KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

UKM GERAKAN MAHASISWA PEDULI INKLUSI DAN DISABILITAS
Jalan Semarang 5, Malang 65145, Telepon: 0341-551312, Laman: www.um.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
Fakultas :

Bersedia untuk menjadi Volunteer UKM GEMPITA UM Periode 2021 dan melaksanakan
tugas dengan amanah, bertanggung jawab, dan profesional serta mampu bekerja sama dengan
baik. Apabila sewaktu-waktu ditemukan melanggar, maka saya bersedia untuk menerima
konsekuensi sesuai kesepekatan yang berlaku di UKM GEMPITA UM.

Demikian surat pernyataan ini saya nyatakan sah adanya.

Malang, ... Februari 2021

( Nama )
( NIM )

Noted:.
1. Sunting redaksi sesuai dengan keadaan Anda saat menuliskan
2. Lembar pernyataan harap di-scan untuk keperluan pengupload-an dokumen di google
form: http://bit.ly/Form-Oprec-Volunteer-UKM-Gempita-UM-2021