SURAT PERMOHONAN

(Calon Siswa/i)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :____________________________________________________________

Bin : ____________________________________________________________

Tempat, tgl. Lahir :___________________,________________________________________

Umur : ____ (_________________________) Tahun

NISN : ____________________________________

Memohon dengan hormat agar diterima menjadi murid MTs Tarbiyatul Aulaad, dengan
kesanggupan :

1. Percaya dan ta’at kepada Pengasuh Pondok Pesantren Tarbiyatul Aulaad dan Kepala MTs
Tarbiyatul Aulaad, serta melaksanakan segala bimbingannya dengan sungguh – sungguh
dalam segala bidang tanpa membantah;
2. Menta’ati segala disiplin dan sunnah Pondok Pesantren, serta segala kebijaksanaan
Pengasuh Pondok Pesantren Tarbiyatul dan atau Kepala MTs Tarbiyatul Aulaad dan tidak
akan melakukan perbuatan yang tidak dibenaran oleh Pengasuh Pondok Pesantren
Tarbiyatul Aulaad dan Kepala MTs Tarbiyatul Aulaad;
3. Menta’ati segala disiplin pendidikan dan pengajaran Pondok Pesantren dan Madrasah
dengan penuh kesungguhan, kekuatan dan keikhlasan;
4. Berpegtang teguh kepada prinsip Pondok Pesantren sebagaimana yang telah berlaku;
5. Memenuhi dengan sebaik-baiknya segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh Pengasuh
Pondok Pesantren Tarbiyatul dan atau Kepala MTs Tarbiyatul Aulaad.

Yang menanggung saya adalah orang tua/wali saya :

Nama Orang Tua/Wali : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
Alamat lengkap : ______________________________________________
____________________________________________

Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh kesadaran serta tanggung jawab. Atas
terkabulnya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Cilacap, _________________________

Pemohon

(____________________)