Muti Sahida, S.

Kep, Ns
Keperawatan Anak I

ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT ISPA

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK II

Risky Wulandari Rahmola (21806062)

Yori Pabidang (21806065)

Buce Yulianus Dokainubun (21806036)

Hardianti (21806042)

Keperawatan B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIK) MAKASSAR

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
ISPA adalah penyakit infeksi yang sangat umum dijumpai pada anak-anak
dengan gejala batuk, pilek, panas atau ketiga gejala tersebut muncul secara bersamaan
(Meadow, Sir Roy. 2002:153).
ISPA (lnfeksi Saluran Pernafasan Akut) yang diadaptasi dari bahasa Inggris Acute
Respiratory hfection (ARl) mempunyai pengertian sebagai berikut:
1. Infeksi adalah masuknya kuman atau mikoorganisme kedalam tubuh manusia
dan berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit.
2. Saluran  pernafasan adalah organ mulai dari hidung hingga alfeoli beserta
organ secara anatomis mencakup saluran pemafasan bagian atas.
3. Infeksi akut adalah infeksi yang berlansung sampai 14 hari. Batas 14 hari
diambil untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa penyakit
yang digolongkan ISPA. Proses ini dapat berlangsung dari 14 hari (Suryana,
2005:57).
Infeksi saluran nafas adalah penurunan kemampuan pertahanan alami jalan nafas
dalam menghadapi organisme asing (Whaley and Wong; 1991; 1418).

B. ETIOLOGI
Etiologi ISPA lebih dari 300 jenis bakteri, virus, dan jamur. Bakteri
penyebabnya antara lain dari genus streptokokus, stafilokokus, pnemokokus,
hemofilus, bordetella, dan korinebacterium. Virus penyebabnya antara lain
golongan mikovirus, adenovirus, koronavirus, pikornavirus, mikoplasma,
herpesvirus. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA
diantaranya bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di
udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas
yaitu tenggorokan dan hidung.
Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2
tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan musim
kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA. Beberapa faktor
lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah
 rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi
lingkungan.
C. KLASIFIKASI ISPA
Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai berikut:
1) Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada
kedalam (chest indrawing).
2) Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.
3) Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai
demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat. Rinofaringitis,
faringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia
Berdasarkan hasil pemeriksaan dapat dibuat suatu klasifikasi penyakit ISPA.
Klasifikasi ini dibedakan untuk golongan umur dibawah 2 bulan dan untuk golongan
umur 2 bulan sampai 5 tahun.Untuk golongan umur kurang 2 bulan ada 2 klasifikasi
penyakit yaitu :
1) Pneumonia berat : diisolasi dari cacing tanah oleh Ruiz dan kuat dinding pada
bagian bawah atau napas cepat. Batas napas cepat untuk golongan umur
kurang 2 bulan yaitu 60 kali per menit atau lebih.
2) Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tanda tarikan kuat
dinding dada bagian bawah atau napas cepat.
Untuk golongan umur 2 bu~an sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit yaitu :
1) Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada
bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas (pada saat diperiksa
anak harus dalam keadaan tenang tldak menangis atau meronta).
2) Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia 2 -12
bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -4 tahun adalah 40
kali per menit atau lebih.
3) Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan dinding
dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat.

D. PATOFISIOLOGI
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang
terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah
faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut
 gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan
(Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).
Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering
(Jeliffe, 1974). Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan
terjadinya inflamasi/reaksi peradangan. Setelah itu virus akan melepas endotoksin
yang merangsang tubuh untuk melepas zat pirogen oleh leukosit. Hipotalamus akan
merespon ke bagian themoregulator yang menyebabkan suhu tubuh meningkat. Selain
itu kerusakan struktur lapisan dinding menyebakan kenaikan aktifitas kelenjar mukus
yang banyak terdapat pada dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran cairan
mukosa yang melebihi noramal. Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut
menimbulkan gejala batuk (Kending and Chernick, 1983). Sehingga pada tahap awal
gejala ISPA yang paling menonjol adalah batuk.
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder
bakteri dan jamur. Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme
mukosiliaris yang merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernafasan
terhadap infeksi bakteri da jamur sehingga memudahkan bakteri-bakteri patogen yang
terdapat pada saluran pernafasan atas seperti streptococcus pneumonia, haemophylus
influenza dan staphylococcus menyerang mukosa yang rusak tersebut (Kending dan
Chernick, 1983). Infeksi sekunder bakteri dan jamur ini menyebabkan sekresi mukus
bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak nafas
dan juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri dan jamur ini dipermudah
dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan
penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada
saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak (Tyrell,
1980).
Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempat-tempat
yang lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga bisa
menyebar ke saluran nafas bawah.

E. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
1) Batuk
2) Nafas cepat
3) Bersin
 4) Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
5) Demam
6) Hidung tersumbat
7) Nausea
8) Muntah
9) Anoreksia
10) Kadang-kadang sakit saat menelan.

F. KOMPLIKASI
SPA ( saluran pernafasan akut) sebenarnya merupakan self limited disease yang
sembuh sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lain, tetapi penyakit
ISPA yang tidak mendapatkan pengobatan dan perawatan yang baik dapat
menimbulkan penyakit seperti :
1) Semusitis paranosal
2) Penutuban tuba eustachii
3) Lanyingitis
4) Tracheitis,
5) Bronchtis,
6) Brhoncopneumonia
7) kematian karena danya sepsis yang meluas.
( Whaley and Wong, 2000 ).

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah
biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman.
2) Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat
disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya
thrombositopenia.
3) Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Benny, 2010).

H. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama dilakukan terapi adalah menghilangkan adanya obstruksi dan
adanya kongesti hidung pergunakanlah selang dalam melakukan penghisaapan lendir
baik melalui hidung maupun melalui mulut. Terapi pilihan adalah dekongestan
dengan pseudoefedrin hidroklorida tetes pada lobang hidung, serta obat yang lain
seperti analgesik serta antipiretik. Antibiotik tidak dianjurkan kecuali ada komplikasi
purulenta pada sekret.
1. Suportif : meningkatkan daya tahan tubuh berupa Nutrisi yang
adekuat,pemberian multivitamin.
2. Antibiotik :
1) Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab
2) Utama ditujukan pada S.pneumonia,H.Influensa dan S.Aureus
3. Pneumonia rawat jalan yaitu kotrimoksasol, Amoksisillin, Ampisillin,
Penisillin Prokain, Pnemonia berat : Benzil penicillin, klorampenikol,
kloksasilin, gentamisin.
4. Antibiotik baru lain : Sefalosforin,quinolon dll.
Penatalaksanaan pada bayi dengan pilek sebaiknya dirawat pada posisi telungkup,
dengan demikian sekret dapat mengalir dengan lancar sehingga drainase sekret akan
lebih mudah keluar (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 452).
Prinsip perawatan ISPA antara lain :
a) Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
b) Meningkatkan makanan bergizi.
c) Bila demam beri kompres dan banyak minum.
d) Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu
tangan yang bersih.
e) Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu
ketat.
f) Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut
masih menetek
g) Mengatasi panas (demam) dengan memberikan kompres, memberikan
kompres, dengan menggunakan kain bersih, celupkan pada air (tidak perlu air
es).
h) Mengatasi batuk, Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan
tradisional yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu
½ sendok teh , diberikan tiga kali sehari.
I. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
b. Riwayat kesehatan:
a) Keluhan utama (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan)
b) Riwayat penyakit sekarang (kondisi klien saat diperiksa)
c) Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami
penyakit seperti yang dialaminya sekarang).
d) Riwayat penyakit keluarga (adakah anggota keluarga yang
pernah mengalami sakit seperti penyakit klien)
e) Riwayat sosial (lingkungan tempat tinggal klien)
c. Pemeriksaan fisik :
Difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan.
a) Inspeksi
 Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan
 Tonsil tampak kemerahan dan edema
 Tampak batuk tidak produktif
 Tidak ada jaringan parut pada leher
 Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan,
pernafasan cuping hidung.
b) Palpasi
 Adanya demam
 Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah
leher/nyeri
 Nyeri tekan pada nodus limfe servikalis
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
c) Perkusi
Suara paru normal (resonance)
d) Auskultasi
Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.
B2 (Blood)        : kardiovaskuler Hipertermi.
 B3 (Brain)         : penginderaan Pupil isokhor, biasanya keluar cairan
pada telinga, terjadi gangguan penciuman
B4 (Bladder)     : perkemihan Tidak ada kelainan
B5 (Bowel)        : pencernaan Nafsu makan menurun, porsi makan tidak

habis Minum sedikit, nyeri telan pada tenggorokan

B6 (Bone)         : Warna kulit kemerahan. (Benny:2010).

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Produksi
mucus meningkat.
2) Hipertermi berhubungan dengan Proses penyakit.
3) Ketidakseimbangan nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Intake tidak adekuat.
4) Nyeri akut b.d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.
5) Risiko  tinggi  penularan  infeksi  b.d  tidak  kuatnya  pertahanan.
6) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kongesti hidung.

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Produksi
mucus meningkat.
Tujuan :
Respiratory status : Ventilation :Pergerakan udara yang masuk dan
keluar paru.
Respiratory status : Airway patency : Jalur nafas trakebronkial
bersih dan terbuka untuk pertukaran gas.
Kriteria Hasil :
Menunjukan bersihan jalan nafas yang efektif., Menunjukkan jalan
nafas yang paten klien tidak merasa tercekik,irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak adasuara nafas abnormal,
Pergerakan sputum keluar dari jalan nafas, Saturasi O2 dalam batas
normal.
Intervensi :
 Monitor respirasi dan status O2.
  Anjurkan klien untuk istrahat dan nafas dalam.
 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi.
 Auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan.
 Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian terapi
sesuai program.

Rasional :

 Penurunan saturasi Oxigen dapat menunjukan perubahan status

kesehatan klien yang dapat mengakibatkan hipoksia.
 Nafas dalam dapat meningkatkan suplai oksigen yang
membantu pernafasan.
 Posisi semifowler membantu klien memaksimalkan ventilasi
sehingga kebutuhan oxygen terpenuhi.
 Memastikan suara nafas vesikuler.
 Pemberian terapi suction sesuai program dapat membantu
mengeluarkan secret yang menyumbat jalan nafas.
2) Hipertermi berhubungan dengan Proses penyakit.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan suhu tubuh dalam batas normal.
Kriteria Hasil :
Suhu 36-37℃, RR dalam rentang normal , Klien tidak pusing,merasa
nyaman.
Intervensi :
 Monitor TTV
 Monitor Suhu sesering mungkin.
 Kompres hangat pada lipatan paha dan axila.
 Kolaborasi pemberian Antipiretik dan cairan IV.
Rasional :
 Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan
perkembangan perawatan selanjutnya
 Untuk mengetahui keadaan klien
  Dengan memberikan kompres, maka akan terjadi proses
konduksi/perpindahan panas dengan bahan perantara.
 Untuk mengontrol infeksi pernafasan dan menurunkan panas.
3) Ketidakseimbangan nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Intake tidak adekuat.
Tujuan :
Dalam 1x 24 Jam Kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi, peningkatan
nafsu makan, tidak terjadi penurunan BB.
Kriteria Hasil :
Nafsu makan dapat meningkat, dapat menghabiskan diit dari RS.,
danya peningkatan BB.
Intervensi :
 Kaji nutrisi klien.
 Kaji input output & Identifikasi perubahan BB terakhir.
 Atur diit yang diperlukan.
 Jelaskan kepada keluarga klien penyebab hilangnya nafsu
makan.
 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menetapkan kebutuhan
kalori harian dan jenis makanan yang sesuai dengan klien.

Rasional :

 Membantu mengkaji keadaan pasien.

 Membantu menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan
BB.
 Untuk memperbaiki status gizi pasien.
 Klien dapat memahami penyebab hilangnya nafsu makan.
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan klien.
4) Nyeri akut b.d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam, nyeri berkurang/terkontrol
Kriteria hasil :
Nyeri berkurang, Klien dapat mengendalikan nyeri.
 Intervensi :
 Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0 – 10 ),
factor yang memperburuk atau meredakan nyeri, lokasi,
lama, dan karakteristiknya.
 Anjurkan klien untuk menghindari alergen/iritan terhadap debu,
bahan kimia, asap rokok.
 Anjurkan untuk melakukan kumur air hangat
 Kolaborasi: berikan obat sesuai indikasi (steroid oral, IV, dan
inhalasi, & analgesik)
Rasional :
 Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan
merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih
intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari
terapi yang diberikan.
 Mengurangi bertambah beratnya penyakit.
 Peningkatan sirkulasi pada daerah tenggorokan serta
mengurangi nyeri tenggorokan.
 Kortikosteroid digunakan untuk mencegah reaksi
alergi/menghambat pengeluaran histamin dalam inflamasi
pernafasan. Analgesik untuk mengurangi nyeri.
5) Risiko  tinggi  penularan  infeksi  b.d  tidak  kuatnya  pertahanan.
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan tidak
terjadi penularan, tidak terjadi komplikasi, Meminimalisir penularan
infeksi lewat udara.
Kriteria hasil :
Anggota keluarga tidak ada yang tertular ISPA
Intervensi :
 Batasi pengunjung sesuai indikasi
 Jaga keseimbangan antara istirahat dan aktivitas
  Tutup mulut dan hidung jika hendak bersin
 Tingkatkan daya tahan tubuh, terutama anak dibawah usia 2
tahun, lansia, dan penderita penyakit kronis. Konsumsi
vitamin C, A dan mineral seng atau anti oksidan jika
kondisi tubuh menurun/asupan makanan berkurang.
 Kolaborasi pemberian obat sesuai hasil kultur
Rasional :
 Menurunkan potensi terpajan pada penyakit infeksius
 Menurunkan konsumsi/kebutuhan keseimbangan O₂ dan
memperbaiki pertahanan klien terhadap infeksi, meningkatkan
penyembuhan.
 Mencegah penyebaran patogen melalui cairan
 Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan
menurunkan tahanan terhadap infeksi.
 Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi
dengan kultur dan sensitifitas atau diberikan secara
profilaktik karena risiko tinggi.
6) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Kongesti hidung.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindak keperawatan diharapkan masalah gangguan
pola nafas teratasi.
Kreteria hasil:
klien tidak sesak lagi, sudah tidak ada sumbatan, inspirasi dan ekspirasi
tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
Intervensi :
 Berikan posisi semi fowler
 Anjurkan klien untuk minum yang hangat
 Ajarkan batuk efektif
 Masase punggung dan dada klien
 Kalaborasi pemberian O2 sesuai indikasi.

Rasional :

 Posisi semifowler meningkatkan ekspansi paru

 Meminimalisir produksi panas.
 Membantu mengeluarkan sputum yang dapat mengganggu
ventilasi dan ketidaknyamanan upaya bernafas.
 Memaksimalkan persediaan oxygen untuk pertukaran gas.
J. PATHWAY

Virus, Bakteri, Jamur

Menempel pada faring

Merusak lapisan epitel dan

lapisan mukosa saluran
pernafasan

Batuk kering Iritasi Saluran Nafas

Hipotalamus
Reaksi peradangan merespon
Nyeri Akut thermogulator

Kenaikan aktivitas kelenjar

mucus pada saluran nafas Suhu Tubuh

Hipertermi
Kongesti Hidung Produksi mucus meningkat

Kesulitan bernafas Ketidakefektifan bersihan

Sistem imun
jalan nafas
menurun

Pola nafas tidak

efektif Pengeluaran cairan melebihi
normal. Risiko Infeksi

Sulit menelan

Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ISPA

I. DATA UMUM
A. Identitas Klien
Nama : An. F
Tanggal lahir : 2 Februari 2019
Umur : 3 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Jl. Hasan Dangkua, Gorontalo
Agama : Islam
Diagnosa Medik : ISPA
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl. Hasan Dangkua
Hubungan Dengan Klien : Ibu Klien

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Batuk pilek dan demam.
2. Riwayat Keluhan Utama : Klien masuk rumah sakit dengan
keluhatn utama demam dan batuk pilek. Ibu klien mengatakan batuk dan
demam sudah 7 hari, sesak sudah 3 hari disertai mual dan muntah, Ibu klien
sudah membawa klien berobat ke puskesmas terdekat, Ibu klien mendapatkan
beberapa obat untuk diminum tetapi batuk serta sesak tidak kunjung sembuh.
Ibu klien mengatakan Klien sulit makan dan Berat badan Klien mengalami
penurunan. Akhirnya pada tanggal 23 Juni 2020 Klien dibawa kerumah sakit
pukul 12.30 WITA untuk mendapatkan perawatan lenih lanjut.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami : Ibu klien mengatakan pada usia 8 bulan klien
pernah masuk rumah sakit dan dirawat inap selama 6 hari.
2. Riwayat Perawatan : Klien pernah dirawat di RS.
3. Riwayat Alergi : Ibu klien mengatakan Klien tidak memilik
riwayat alergi .
4. Riwayat Operasi : Klien tidak pernah menjalani operasi.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
AYAH IBU

x ? x ?

40 24 19
35 30

KETERANGAN

= Laki-laki = Garis Serumah

= Perempuan = Garis Pernikahan

= Klien ? = Tidak Diketahui Umur

= Garis Keturunan X = Meninggal

G1 : Ayah dari orang tua Ayah dan Ibu klien telah meninggal dunia karena faktor usia.
G2 : Ayah berusia 35 tahun dan Ibu klien berusia 30 tahun masih hidup, dalam kondisi
sehat dan masih bisa beraktivitas.
G3 : Klien adalah anak pertama yang menderita penyakit ISPA.

V. RIWAYAT ANTENATAL, NATAL, DAN POST NATAL

a. Riwayat antenatal
Selama hamil, ibu dan anak sehat,periksa ke dokter
b. Riwayat natal
Ibu klien mengatakan bahwa klien lahir spontan di tolong dokter, langsung
menangis, umur kehamilan 9 bulan, BB : 3500 gram, PB : 50 cm .AS : 8-9.
c. Riwayat post natal
 Ibu klien mengatakan tidak terjadi perdarahan berlebih, tidak terdapat tanda-
tanda infeksi, tidak sesak dan tidak biru.

d. Riwayat imunisasi
Ibu klien mengatakan klien mendapatkan imunisasi: BCG 1x, Polio 3x, DPT
3x, Campak 1x, TT 1x.

VI. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola Koping
Ibu klien mengatakan klien terus menangis dan rewel.
2. Harapan Klien tentang penyakitnya
Klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumahnya
3. Faktor Stressor
Ibu klien mengatakan klien terus menangis menahan sakit.
4. Konsep Diri
a. Gambaran Diri :Klien adalah Ciptaan Tuhan Yang Maha esa
b. Ideal Diri :Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya
c. Harga Diri :Klien ingin dihargai dan disayangi.
d. Peran Diri :Klien adalah seorang anak dalam keluarga.
e. Identitas Diri :Klien adalahg seorang laki-laki
5. Pengetahuan Klien tentang penyakitnya
Ibu klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya.
6. Adaptasi
Klien dapat berinteraksi dengan perawat, dokter, dan orang-orang disekitarnya.
7. Hubungan dengan Keluarga
Hubungan Klien dengan kedua orang tua baik.
8. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara
Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara baik
9. Bahasa yang sering digunakan
Bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa Indonesia
10. Keadaan lingkungan
Aman dan terjangkau
11. Keyakinan tentang Kesehatan
Ibu klien yakin bahwa klien akan sembuh.

VII. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi
1) Makan
Sebelum MRS
 Frekuensi : tiga (3) kali sehari
 Pola makan/ komposisi : nasi, sayuran, lauk-pauk, dan buah
 Makanan yang disukai : gorengan
  Makanan pantangan : tidak ada makanan pantangan
 Nafsu makan : baik

Selama MRS

 Frekuensi : 1 kali sehari, Kadang tidak makan

 Pola makan/ komposisi : bubur, lauk-pauk yang mudah dikunyah
 Nafsu makan : kurang, ½ porsi makan dihabiskan
2) Minum
Sebelum MRS
 Frekuensi : ±8 gelas / hari
 Volume : 1800-2000 cc / hari
 Minuman yang disukai : munuman manis
 Minuman pantangan : tidak ada minuman pantangan.
Selama MRS
 Frekuensi : 3-4 gelas / hari,
minum susu 3x 200 cc /hr.
 Volume : 750-1000 cc / hari
 Diet RS : tidak ada
2. Pola Eliminasi
1) Urine/BAK
Sebelum MRS
 Frekuensi : ±6 kali sehari
 Warna : kuning jernih
 Bau : amoniak

Selama MRS

 Frekuensi : 2x/ kali sehari (pempers)

 Warna : kuning agak pekat
 Bau : amoniak
2) Fekal/BAB
Sebelum MRS
 Frekuensi : 1-2 kali sehari
 Konsistensi : padat
 Warna : kuning
 Bau : khas
Selama MRS
 Frekuensi : satu kali selama dirawat
 Konsisensi : lembek
 Warna : Khas
3. Pola Istrahat/Tidur
Sebelum MRS
  Kebiasaan tidur malam : 21.00-06:00 WITA
 Kebiasaan tidur siang : jarang tidur siang (tidak menentu)
 Kesulitan tidur :-
 Lama tidur : 8-9 jam / hari

Selama MRS

 Kebiasaan tidur malam : Tidak menentu.

 Kebiasaan tidur siang : tidak menentu, kadang baring saja
 Kesulitan tidur : bila rasa sakit muncul
 Lama tidur : 3-4 jam/hari
4. Pola Aktivitas
Sebelum MRS
 klien dirumah tinggal bersama ibunya kadang-kadang bermain
disekitar rumah dengan pengawasan. Ibunya takut klien terluka waktu
bermain.
Selama MRS  
 klien istirahat di tempat tidur, kadang-kadang duduk, turun dari tempat
tidur hanya saat BAB/ BAK. jalan pincang. ADL dibantu sepenuhnya
oleh ibunya.
5. Pola Personal Hygiene
Sebelum MRS 
 Klien dimandikan 3x sehari menggunakan sabun mandi dan sikat gigi,
memekai shampoo 3 hari sekali, ganti baju 1x sehari sore hari setelah
mandi.
Selama MRS
 Klien mandi 2x sehari pagi dan sore, menggunakan sabun mandi dan
sikat gigi, ganti baju sore hari.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Kelemahan : klien tampak lemah
Tingkat kesadaran : composmentis, GCS 15 (E4V5H6)
Tanda-tanda vital
 TD : 100/70 mmHg
 N : 100x/menit
 S : 38,5°C
 P : 50 x/menit
2. Pengkajian Head to Toe
1) Kulit
Inspeksi : Tidak ada lesi,tidak ada hiperpigmentasi
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema/benjolan,
turgor kulit baik, kulit halus, akral panas.
2) Rambut
Inspeksi : Disterbusi rambut merata, bersih dan tidak bercabang.
Palpasi : Tidak mudah rontok dan halus.
3) Kuku
Inspeksi : Tidak pucat, tidak ada sianosis
Palpasi : CRT < 2 detik
4) Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris,tidak ada lesi dan tidak ada edema.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa.
5) Mata/penglihatan
Inspeksi :Konjungtiva pusat dan sclera merah, reflex kedip
baik,tidak terdapat radang, pupil isokor.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa.
6) Hidung/penciuman
Inspeksi :Tidak ada inflamasi, bentuk simetris, terdapat secret
berlebih, terpasang O2 nasal 3lpm dan tidak ada
pernafasan cuping hidup.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa.
7) Telinga/ pendengaran
Inspeksi :Bentuk simetris, bersih tidak terdapat lesi dan
peradangan.
Palpasi :Tidak ada respon nyeri didaerah daun telinga, tidak
teraba adanya massa.
8) Mulut dan Faring
Inspeksi :Bentuk bibir simetris,mukosa bibir lembab,mual
muntah bentuk cairan 2x/hari, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat peradangan.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan.
9) Leher
Inspeksi :Bentuk simetris, bersih, tidak tampak adanya lesi dan
peradangan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa.
10) Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris, terdapat tarikan dinding dada.
Palpasi : Dinding dada simetris, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Sonor memendek.
Auskultasi : Vesikuler basah disertai ronki.
11) Abdomen
Inspeksi :Bentuk simetris, tidak ada asites,tidak terlihat benjolan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa.
12) Genetalia
Inspeksi :Jenis kelamin laki-laki dan lengkap, tidak ada
pembesaran kandung kemih, tidak ada lesi,tidak
terpasang catheter.
 Palpasi :-
13) Ekstremitas dan fungsi motorik
Massa otot : Kenyal
Tonus otot : lemah

Kekuatan otot : 3 3

4 4

IX. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah lengkap
Leukosit (WBC) 20,6 3.70-10,3
Neutrofi% 66,0% 39,3-73,7%
Basofil% 26,7% 18,0-48,3%
Monosit% 7,2% 4,40-12,7%
Eosinofil% 0,0% 0,600-7,30%
Basofil% 1,0% 0,00-1,70%
Eritrosit (RBC) 4.230 103/ul 4,2-11,0 103/ul
Hemoglobin (HGB) 7,80g/dl 12,0-16,0 g/dl
Hematokrit (HCT) 25,80% 38-47%
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) 141.00 mmol/L 135-147 mmol/L
Kalium (K) 3.04 mmol/L 3,5-5 mmol/L
Klorida (Cl) 103.80 mmol/L 95-105 mmol/L
Kalsium ion 1.200 mmol/L 1,16-1,32 mmol/L
Gula darah
Gula darah Sewaktu 75mg/dl <200mg/dl

X. TERAPI SAAT INI

 Infuse D5 ¼ 850cc/hari
 Terpasang O2 nasal 3lpm
 Suction 85mmHg
 Nebulizer : 1cc + 2cc Nacl
 Flumucil 3x ¼ tablet/oral
 Injeksi vicilin 4x250mg
 PCT 120mg/hari

XI. PEMERIKSAAN 12 PASANG NERVUS CRANIAL

1. NERVUS I (olfaktori)
Biasanya pada Klien ISPA terdapat kelainan pada fungsi penciuman, hidung
yang berfungsi sebagai indra penciuman mengalami sumbatan karena adanya
secret yang menghalangi masuknya udara.
2. NERVUS II ( Optik)
Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal
3. NERVUS III (Okulomotorik)
Pada Klien ISPA biasanya tidak ada kelainan pada saraf Okulomotorik.
4. NERVUS IV (Toklearis)
Pada Klien ISPA tidak ada kelainan pada saraf Toklearis
5. NERVUS V ( Trigeminus)
Klien tidak mengalami kelainan pada saraf Trigeminus.
6. NERVUS VI (Abdusen)
Klien tidak mengalami kelainan pada saraf Abdusen
7. NERVUS VII (Fasialis)
Penyakit ISPA menyebabkan kelainan pada Saraf fasialis melalui persarafan
parasimatis kelenjar saliva,lakrimal,hidung,dan kelenjar palatina yang bisa
menghasilkan secret.
8. NERVUS VIII (Vestibulokoklearis)
Klien tidak mengalami kelainan pada saraf Vestibulokoklearis.
9. NERVUS IX (Glosofaringeal)
Kemampuan menelan kurang baik sehingga mengganggu pemenuhan nutrisi
via oral.
10. NERVUS X (Vagus)
Klien ISPA mengalami kelainan pada saraf vagus yang mempersarafi otot
halus disaluran pernafasan, dan Kemampuan menelan kurang baik sehingga
mengganggu pemenuhan nutrisi via oral.
11. NERVUS XI (Aksesorius)
Klien tidak mengalami kelainan pada saraf Aksesorius.
12. NERVUS XII (Hipoglosus)
Klien tidak mengalami kelainan pada saraf Hipogloglosus. Pergerakan otot
lidah normal.
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Ibu Klien mengatakan sudah 3 hari  Klien tampak pucat

klien batuk dan susah bernafas.  Klien tampak lemah,rewel,akral
 Ibu klien mengatakan klien demam panas.
sudah 7 hari .  Tampak batuk berdahak
 Ibu klien mengatakan BB klien  Napas Nampak cepat.
mengalami penurunan.  TTV : TD: 100/70 mmHg
 Ibu klien mengatakan klien sudah 3 N: 100x/menit
hari mual, muntah. S: 38,5°C
 Ibu Klien mengatakan klien sulit P: 50 x/menit.
makan.  Terdapat secret dihidung An. F
 Saat di Auskultasi Terdengar bunyi
ronchi.
 BB : 12 kg
TB : 105 cm
IMT : 10,8 Kg.
HB : 7,80g/dl
 Intake:
Frekuensi makan 1x sehari, Kadang
tidak makan
Nafsu makan kurang, ½ porsi
makan dihabiskan.
 Output :
Frekuensi BAK 2x/ kali sehari
Frekuensi BAB 1x selama dirawat.
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

.
1. DS : Virus,bak teri,jamur Ketidakefektifan
 Ibu Klien mengatakan bersihan jalan
sudah 3 hari klien Invasi saluran Nafas nafas
batuk dan susah
bernafas. Kuman berlebih di bronkus

DO : Reaksi Peradangan
 Klien batuk berdahak
 Napas Nampak cepat. Akumulasi secret di
 Terdapat secret bronkus
dihidung An. F
Produksi Mucus meningkat
 TTV :
TD: 100/70 mmHg
Bersihan jalan nafas tidak
N: 100x/menit
efektif
S: 38,5°C
P: 50 x/menit.
 Saat di Auskultasi
Terdengar bunyi
ronchi.

2. DS : Virus,bakteri,jamur Hipertermi
 Ibu klien mengatakan
klien demam sudah 7 Invasi saluran Nafas
hari .
DO : Kuman berlebih di bronkus
 Klien tampak
lemah,rewel,akral Reaksi Peradangan
panas. v
 Klien tampak pucat Hipotalamus berespon
 TTV : dengan menaikkan set point
TD: 100/70 mmHg
N: 100x/menit Tubuh demam
S: 38,5°C
P: 50 x/menit. Hipertemi

3 DS : Virus,bakteri,jamur Ketidakseimbangan
 Ibu klien mengatakan nutrisi kurang dari
klien sudah 3 hari Invasi saluran Nafas kebutuhan tubuh
mual, muntah.
  Ibu klien mengatakan Kuman berlebih di bronkus
BB klien mengalami
penurunan. Reaksi Peradangan
 Ibu Klien mengatakan
klien sulit makan. Akumulasi secret di
DO : bronkus
 BB : 12 kg
TB : 105 cm Produksi Mucus meningkat
IMT : 10,8 Kg.
HB : 7,80g/dl Pengeluaran Cairan mukosa
 Intake: berlebih
Frekuensi makan 1x
sehari, Kadang tidak Nyeri Telan
makan
Nafsu makan kurang, Anoreksia
½ porsi makan
dihabiskan. Nutrisi Kurang dari
 Output : kebutuhan
Frekuensi BAK 2x/
kali sehari (pempers)
Frekuensi BAB 1x
selama dirawat.
 Klien tampak lemah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
.
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Produksi mucus
meningkat. Ditandai dengan:
DS :
 Ibu Klien mengatakan sudah 3 hari klien batuk dan susah bernafas.

DO :
 Klien batuk berdahak
 Napas Nampak cepat.
 Terdapat secret dihidung An. F
 TTV :
TD: 100/70 mmHg
N: 100x/menit
S: 38,5°C
P: 50 x/menit.
 Saat di Auskultasi Terdengar bunyi ronchi.

2. Hipertermi berhubungan dengan Proses penyakit. Ditandai dengan :

DS :
 Ibu klien mengatakan klien demam sudah 7 hari .
DO :
 Klien tampak lemah,rewel,akral panas.
 Klien tampak pucat
 TTV :
TD: 100/70 mmHg
N: 100x/menit
S: 38,5°C
P: 50 x/menit.

3. Ketidakseimbangan nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Intake tidak adekuat. Ditandai dengan :
DS :
 Ibu klien mengatakan klien sudah 3 hari mual, muntah.
 Ibu klien mengatakan BB klien mengalami penurunan.
 Ibu Klien mengatakan klien sulit makan.
DO :
 BB : 12 kg
TB : 105 cm
IMT : 10,8 Kg.
HB : 7,80g/dl
 Intake:
 Frekuensi makan 1x sehari, Kadang tidak makan
Nafsu makan kurang, ½ porsi makan dihabiskan.
 Output :
Frekuensi BAK 2x/ kali sehari (pempers)
Frekuensi BAB 1x selama dirawat.
 Klien tampak lemah.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana tindakan keperawatan

N Diagnosa
O keperawatan NOC NIC Rasional
1 Ketidakefektifan NOC : 1. Monitor 1. Penurunan
bersihan jalan nafas Respiratory respirasi dan saturasi
berhubungan dengan status : status O2. Oxigen dapat
Produksi mucus Ventilation. 2. Anjurkan klien menunjukan
meningkat. Ditandai 1. Pergerakan untuk istrahat perubahan
dengan: udara yang dan nafas status
DS : masuk dan dalam. kesehatan
 Ibu Klien keluar paru. 3. Posisikan klien klien yang
mengatakan Respiratory untuk dapat
sudah 3 hari status : Airway memaksimalkan mengakibatka
klien batuk dan patency ventilasi. n hipoksia.
susah bernafas. 1. Jalur nafas 4. Auskultasi suara 2. Nafas dalam
trakebronkial nafas , catat dapat
DO : bersih dan adanya suara meningkatkan
 Klien batuk terbuka untuk tambahan. suplai oksigen
berdahak pertukaran 5. Kolaborasi yang
gas. dengan tim membantu
 Napas Nampak
medis lain pernafasan.
cepat.
KH : dalam 3. Posisi
 Terdapat secret
1. Menunjukan pemberian semifowler
dihidung An. F
bersihan terapi sesuai membantu
 TTV : jalan nafas program. klien
TD:100/70 yang efektif. memaksimalka
mmHg 2. Menunjukka n ventilasi
N: 100x/menit n jalan nafas sehingga
S: 38,5°C yang paten kebutuhan
P: 50 x/menit. klien tidak oxygen
 Saat di merasa terpenuhi.
Auskultasi tercekik,iram 4. Memastikan
Terdengar bunyi a nafas, suara nafas
ronchi. frekuensi vesikuler.
pernafasan 5. Pemberian
dalam terapi suction
rentang sesuai
normal, tidak program dapat
adasuara membantu
nafas mengeluarkan
abnormal secret yang
3. Pergerakan menyumbat
sputum jalan nafas.
keluar dari
 jalan nafas.
4. Saturasi O2
dalam batas
normal.

2 Hipertermi Tujuan : 1. Monitor TTV 1. Pemantauan 

berhubungan dengan Setelah dilakukan 2. Monitor Suhu tanda  vital 
proses penyakit. tindakan asuhan sesering yang  teratur 
Ditandai dengan : keperawatan mungkin. dapat 
DS : selama 1x24 jam 3. Kompres hangat menentukan
 Ibu klien diharapkan suhu pada lipatan perkembangan
mengatakan tubuh dalam batas paha dan axila perawatan
klien demam normal. 4. Kolaborasi selanjutnya
sudah 7 hari . pemberian 2. Untuk
DO : KH : Antipiretik dan mengetahui
 Klien tampak Thermoregulasi cairan IV keadaan klien
lemah,rewel,a 1. Suhu 36-37℃ 3. Dengan 
kral panas. 2. RR dalam memberikan
 Klien tampak rentang kompres, 
pucat normal maka  akan 
 TTV : 3. Klien tidak terjadi  proses
TD:100/70 pusing,merasa konduksi/perpi
mmHg nyaman. ndahan panas
N:100x/menit dengan bahan
S: 38,5°C perantara.
P: 50 x/i 4. Untuk
mengontrol
infeksi
pernafasan dan
menurunkan
panas

3 Ketidakseimbangan Tujuan : 1. Kaji nutrisi 1. Membantu

nutrisi Kurang dari Dalam 1x 24 Jam klien. mengkaji
kebutuhan tubuh Kebutuhan nutrisi 2. Kaji input keadaan
berhubungan dengan klien dapat output & pasien.
Intake tidak adekuat. terpenuhi, Identifikasi 2. Membantu
Ditandai dengan: peningkatan nafsu perubahan BB menentukan 
DS : makan, tidak terakhir. kebutuhan 
 Ibu klien terjadi penurunan 3. Atur diit yang kalori,
mengatakan BB. diperlukan. menyusun 
klien sudah 3 4. Jelaskan kepada tujuan  BB.
KH : keluarga klien 3. Untuk
hari mual,
Nutrition penyebab memperbaiki
muntah. Management hilangnya nafsu status gizi
 Ibu klien 1. Nafsu makan makan. pasien.
mengatakan dapat 5. Kolaborasi 4. Klien dapat
BB klien meningkat dengan ahli gizi memahami
mengalami 2. dapat dalam penyebab
penurunan. menghabiskan menetapkan hilangnya
  Ibu Klien diit dari RS. kebutuhan nafsu makan.
mengatakan Nutrition kalori harian 5. Kolaborasi
klien sulit Monitoring dan jenis dengan ahli
makan. Adanya makanan yang gizi untuk
DO : peningkatan BB. sesuai dengan menentukan
 BB : 12 kg klien. jumlah kalori
TB : 105 cm dan nutrisi
IMT:10,8 Kg. yang
HB : 7,80g/dl dibutuhkan
 Intake: klien.
Frekuensi
makan 1x
sehari,
Kadang tidak
makan
Nafsu makan
kurang, ½
porsi makan
dihabiskan.
 Output :
Frekuensi
BAK 2x/ kali
sehari
(pempers)
Frekuensi
BAB 1x
selama
dirawat.
 Klien tampak
lemah.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tang Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi (SOAP)

gal tindakan
keperawatan
23 Juni 1 14.00 1. Monitor 23 Juni 2020
2020 respirasi dan S:
status O2.  Ibu Klien mengatakan
H/ klien tidak bisa tidur
Terpasang O2 dan batuk belum
3lpm berkurang.
14.15 2. Anjurkan klien  Ibu mengatakan klien
untuk istrahat masih sesak/ sulit
dan nafas bernafas
dalam. O:
H/ Ibu Klien  Terpasang O2 3lpm
mengatakan  Auskultasi: ronchi,
klien tidak bisa  terdapat tarikan
tidur dan batuk dinding dada.
belum  Infuse D5 850cc/hari
berkurang. O2 nasal 3lpm
14.30 3. Posisikan klien Nebulizer : 1cc + 2cc
untuk Nacl
memaksimalkan Suction 85mmHg
ventilasi. Flumucil 3x ¼
H/ tablet/oral
Ibu mengatakan Injeksi vicilin
klien masih 4x250mg
sesak/ sulit A:
bernafas Masalah Belum Teratasi
14.35 4. Auskultasi suara P:
nafas , catat Lanjutkan
adanya suara Intervensi
tambahan. 1,2,3,4,5
H/ 1. Monitor respirasi dan
Auskultasi: status O2.
ronchi, terdapat 2. Anjurkan klien untuk
tarikan dinding istrahat dan nafas dalam.
dada. 3. Posisikan klien untuk
14.50 5. Kolaborasi memaksimalkan ventilasi.
dengan tim 4. Auskultasi suara nafas ,
medis lain catat adanya suara
dalam tambahan.
pemberian 5. Kolaborasi dengan tim
terapi sesuai medis lain dalam
program. pemberian terapi sesuai
 H/ program.
Infuse D5
850cc/hari
O2 nasal 3lpm
Nebulizer : 1cc
+ 2cc Nacl
Flumucil 3x ¼
tablet/oral
Injeksi vicilin
4x250mg

2 15.00 1. Monitor TTV S:

H/  Ibu klien mengatakan
TTV : Suhu tubuh klien tidak
TD:100/70 menurun.
mmHg O:
N: 100x/menit  TTV :
S: 38,5°C TD:100/70 mmHg
P: 50 x/menit. N: 100x/menit
15.10 2. Monitor Suhu S: 38,5°C
sesering P: 50 x/menit.
mungkin.  Akral hangat
H/  Terpasang IV
Ibu klien ditangan kanan klien,
mengatakan PCT 120mg/hari
Suhu tubuh A:
klien tidak Masalah belum teratasi.
menurun. P:
15.20 3. Kompres hangat Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
pada lipatan 1. Monitor TTV
paha dan axila 2. Monitor Suhu sesering
H/ mungkin.
Respon suhu : 3. Kompres hangat pada
38,2℃ lipatan paha dan axila
15.30 4. Kolaborasi 4. Kolaborasi pemberian
pemberian Antipiretik dan cairan IV.
Antipiretik dan
cairan IV
H/
Terpasang IV
ditangan kanan
klien, PCT
120mg/hari

3 16.00 1. Kaji nutrisi S:

klien.  Ibu klien mengatakan
H/Ibu klien Klien sulit untuk
mengatakan makan
Klien sulit  Keluarga klien tidak
 untuk makan mengetahui penyebab
16.10 2. Identifikasi hilangnya nafsu
perubahan BB makan Klien.
terakhir.
H/ O:
BB : 12 kg  BB : 12 kg
TB : 105 cm TB : 105 cm
IMT:10,8 Kg. IMT:10,8 Kg.
16.25 3. Atur diit yang  Pemasukan diit klien
diperlukan. tidak teratur.
H/ Pemasukan  Dilakukan kolaborasi
diit klien tidak dalam pemenuhan
teratur. nutrisi.
16.30 4. Jelaskan kepada A:
keluarga klien Masalah Belum
penyebab Teratasi
hilangnya nafsu P:
makan. Lanjutkan
H/ Keluarga Intervensi
klien tidak 1,2,3,4,5.
mengetahui 1. Kaji nutrisi klien.
penyebab 2. Identifikasi perubahan BB
hilangnya nafsu terakhir.
makan Klien. 3. Atur diit yang diperlukan.
19.00 5. Kolaborasi 4. Jelaskan kepada keluarga
dengan ahli gizi klien penyebab hilangnya
dalam nafsu makan.
menetapkan 5. Kolaborasi dengan ahli
kebutuhan gizi dalam menetapkan
kalori harian kebutuhan
dan jenis
makanan yang
sesuai dengan
klien.
H/ Dilakukan
kolaborasi
dalam
pemenuhan
nutrisi.

24 Juni 1 08.00 1. Monitor S:

2020 respirasi dan  Ibu Klien mengatakan
status O2. batuk klien berkurang.
H/  Ibu Klien mengatakan
Terpasang O2 Sesak yang dirasakan
3lpm klien mulai berkurang.
2. Anjurkan klien O:
08.15 untuk istrahat  Terpasang O2 3lpm
 dan nafas  Klien Nampak tenang
dalam. dan bisa tidur.
H/ Ibu Klien  Auskultasi: ronchi,
mengatakan terdapat tarikan
batuk klien dinding dada.
berkurang,  Infuse D5 850cc/hari
Klien Nampak O2 nasal 3lpm
tenang dan bisa Nebulizer : 1cc + 2cc
08.40 tidur. Nacl
3. Posisikan klien Flumucil 3x ¼
untuk tablet/oral
memaksimalkan Injeksi vicilin
ventilasi. 4x250mg.
H/ A:
Ibu mengatakan Masalah teratasi sebagian.
Sesak yang P:
dirasakan mulai Lanjutkan Intervensi 1,4,5
09.00 berkurang. 1. Monitor respirasi dan
4. Auskultasi suara status O2.
nafas , catat 4. Auskultasi suara nafas ,
adanya suara catat adanya suara
tambahan. tambahan.
H/ 5. Kolaborasi dengan tim
Auskultasi: medis lain dalam
ronchi, terdapat pemberian terapi sesuai
tarikan dinding program.
09.10 dada.
5. Kolaborasi
dengan tim
medis lain
dalam
pemberian
terapi sesuai
program.
H/
Infuse D5
850cc/hari
O2 nasal 3lpm
Nebulizer : 1cc
+ 2cc Nacl
Flumucil 3x ¼
tablet/oral
Injeksi vicilin
4x250mg

2 10.00 1. Monitor TTV S:

H/ Ibu klien mengatakan
TTV : Suhu tubuh klien
TD:100/70 berkurang.
mmHg O:
 N: 100x/menit  TTV :
S: 37,9°C TD:100/70 mmHg
P: 40x/menit. N: 100x/menit
12.00 2. Monitor Suhu S: 37,9°C
sesering P: 40x/menit.
mungkin.  Akral hangat
H/  Terpasang IV
Ibu klien ditangan kanan klien,
mengatakan PCT 120mg/hari
Suhu tubuh A:
klien berkurag. Masalah teratasi sebagian
12.30 3. Kompres hangat P:
pada lipatan Lanjutkan intervensi 1,3,4
paha dan axila 1. Monitor TTV
H/ 3. Kompres hangat pada
Respon suhu : lipatan paha dan axila
37,9℃ 4. Kolaborasi pemberian
12.40 4. Kolaborasi Antipiretik dan cairan
pemberian IV.
Antipiretik dan
cairan IV
H/
Terpasang IV
ditangan kanan
klien, PCT
120mg/hari

3 13.00 1. Kaji nutrisi S:

klien.  Klien mengatakan
H/ Ibu klien nafsu makan
mengatakan meningkat.
nafsu makan  Keluarga klien
klien mengatakan
meningkat. memahami penyebab
13.10 2. Identifikasi hilangnya nafsu
perubahan BB makan klien.
terakhir. O:
H/  BB : 12 kg
BB : 12 kg TB : 105 cm
TB : 105 cm IMT:10,8 Kg.
IMT:10,8 Kg.  Pemasukan diit klien
13.25 3. Atur diit yang teratur.
diperlukan.  Dilakukan kolaborasi
H/ Pemasukan dalam pemenuhan
diit klien nutrisi.
teratur. A:
13.40 4. Jelaskan kepada Masalah teratasi sebagian
keluarga klien P:
kemungkinan Lanjutkan intervensi 2,5
penyebab 2. Identifikasi perubahan
 hilangnya nafsu BB terakhir.
makan. 5. Kolaborasi dengan ahli
H/ Keluarga gizi dalam menetapkan
klien kebutuhan kalori harian
mengatakan dan jenis makanan yang
memahami sesuai dengan klien.
penyebab
hilangnya nafsu
makan klien.
14.00 5. Kolaborasi
dengan ahli gizi
dalam
menetapkan
kebutuhan
kalori harian
dan jenis
makanan yang
sesuai dengan
klien.
H/ Dilakukan
kolaborasi
dalam
pemenuhan
nutrisi.

25 Juni 1 14.00 1. Monitor S:

2020 respirasi dan  Ibu Klien mengatakan
status O2. klien sudah bisa
H/ istrahat dan tidak
Oksigen Stop rewel, Batuk klien
14.10 2. Anjurkan klien sudah reda dari
untuk istrahat sebelumnya.
dan nafas O:
dalam.  Oksigen Stop
H/ Ibu Klien  Klien tidak tampak
mengatakan sesak.
klien sudah bisa  Auskultasi: vesicular,
istrahat dan tidak terdapat tarikan
tidak rewel, dinding dada
Batuk klien  Jalan nafas bersih,
sudah reda dari tidak ada secret
sebelumnya. A:
14.15 3. Posisikan klien Masalah telah teratasi
untuk P:
memaksimalkan Pertahankan Intervensi.
ventilasi.
H/
Klien tidak
tampak sesak.
14.25 4. Auskultasi suara
 nafas , catat
adanya suara
tambahan.
H/
Auskultasi:
vesicular, tidak
terdapat tarikan
dinding dada
14.30 5. Kolaborasi
dengan tim
medis lain
dalam
pemberian
terapi sesuai
program.
H/
Jalan nafas
bersih, tidak ada
secret

2 14.50 1. Monitor TTV S:

H/  Ibu klien mengatakan
TTV : Suhu tubuh klien
TD:90/70 sudah normal.
mmHg O:
N: 90x/menit  TTV :
S: 37°C TD:90/70 mmHg
P: 30x/menit. N: 90x/menit
14.55 2. Monitor Suhu S: 37°C
sesering P: 30x/menit.
mungkin.  Akral hangat
H/  Stop cairan IV.
Ibu klien A:
mengatakan Masalah telah teratasi
Suhu tubuh P:
klien sudah Pertahankan Intervensi
normal. 1,2,3,4
15.00 3. Kompres hangat
pada lipatan
paha dan axila
H/
Respon suhu :
37℃,Akral
15.05 hangat.
4. Kolaborasi
pemberian
Antipiretik dan
cairan IV
H/
Stop cairan IV.
3 15.10 1. Kaji nutrisi S:
klien.  Ibu klien mengatakan
H/ Ibu klien nafsu makan klien
mengatakan meningkat.
nafsu makan  Keluarga klien
klien mengatakan
meningkat. memahami penyebab
2. Identifikasi
perubahan BB hilangnya nafsu
terakhir. makan klien.
H/
BB : 14 kg O:
TB : 105 cm  BB : 14 kg
IMT:12,6 Kg. TB : 105 cm
3. Atur diit yang IMT:12,6 Kg
diperlukan.  Pemasukan diit klien
H/ Pemasukan teratur.
diit klien  Nutrisi klien
teratur. terpenuhi.
4. Jelaskan kepada A:
keluarga klien Masalah telah teratasi
kemungkinan P:
penyebab Pertahankan Intervensi
hilangnya nafsu 1,2,3,4,5
makan. Klien rencana KRS
H/ Keluarga
klien
mengatakan
memahami
penyebab
hilangnya nafsu
makan klien.
5. Kolaborasi
dengan ahli gizi
dalam
menetapkan
kebutuhan
kalori harian
dan jenis
makanan yang
sesuai dengan
klien.
H/ Nutrisi klien
terpenuhi
 DAFTAR PUSTAKA

Amusay, Amu. 2017. LAPORAN PENDAHULUAN ISPA. Academia.edu.

https://www.academia.edu/29136270/LAPORAN_PENDAHULUAN_ISPA. Diakses 25 Juni
2020.

Bulechek, Gloria M. dkk. (Ed.). 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6.
Indonesia : Elsevier

Moorhead, Sue., Johnson, Marion, Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth. 2016. edisi lima
Nursing Outcomes Classification (NOC) Indonesian Edition. Jakarta: EGC

Muttaqin, Arif. 2012. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika

Nanda International. 2018. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Edisi
11 editor T.Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC

Sri, Sriwendari. 2012. ASKEP ISPA. Academia.edu.

https://www.academia.edu/14432438/ASKEP_ISPA. Diakses 25 Juni 2020.