KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN POLA MAKAN DAN STATUS GIZI REMAJA

DI SMA KARTIKA KOTA KENDARI

A. Identitas Sampel

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

4. Agama :

5. Alamat :

B. Status gizi

BB TB IMT Kriteria

(Kg) (Cm)

Keterangan :

K = kurus

N = Normal

L = Lebih

O = obesitas

Food Frequency Quesioner (FFQ)

Nama sampel :

Keterangan : Beri tanda (√)

Nama Bahan Frekuensi Makan Skor

Makanan 2-3x/ 1x/ 4-6x / 1-3x / 1-3x/ Tidak

Hari Hari Minggu Minggu Bulan pernah

Makan pokok
Nasi
Sagu
Roti
Singkong
Mie
Kentang
Lainnya.....

Lauk hewani
Telur
Daging ayam
Daging sapi
Ikan segar
Ikan kering
Udang

Kepiting
Bakso
Lainnya....

Lauh nabatin
Tahu
Tempe
Kacang hijau
Kacang tanah
Lainnya....

Sayuran
Kangkung
Bayam
sawi
Kacang

panjang
 Daun

singkong
Kol
Wortel
buncis
Terong
Lainnya....

Buah-buahan
Pisang
Pepaya
Apel
Alpukat
Pir
Jambu biji
Mangga
Melon
Nanas
Semangka
Salak
Jambu air
Lainnya.....
Skor Pola Makan :

a. Tidak pernah = 0

b. 1-3x/ bulan =5

c. 1-3x/ minggu = 10

d. 4-6x/ minggu = 15

e. 1x/hari = 25

f. 2-3x/hari = 50