ANAMNESIS, PF DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

BEDAH ONKOLOGI
(dr.M. Yadi Permana,Sp.B(K)Onk)

ANAMNESIS BERDASAR FAKTOR RISIKO

 Lihat identitas dulu – jenis kelamin dan usia, tempat tinggal karena sangat
berhubungan dengan FR nya Ca mammae, pencatatan identitas pasien secara
lengkap :

1. Nama

2. Usia

3. Jenis kelamin

4. Agama

5. Alamat

6. Pekerjaan

7. Status Pernikahan

 Umurnya - kenapa >50th jadi FR? Kenapa menopause >55 jadi FR?
Kalo dari kuliah dr. Enos  semakin lama ada paparan dengan estrogen
maka kemungkinan untuk kena Ca semakin tinggi. Bahkan ada penelitian yg
bilang kalo paparan dengan estrogennya >30tahun maka jadi resiko tinggi.
Misalnya nih menarche umur 12 tahun terus udah umur 52 tahun berarti kan
paparan dengan estrogennya udah 40 tahun, atau misalnya normal nih mens
umurnya 14 tahun tapi menopausenya 60 tahun berarti paparan estrogennya
udah 46 tahun. Gitu deh guys intinya ya
Kalo cari di jurnal gitu intinya kalo tambah tua kan ada yg namanya penuaan
alias aging, ya si siklus sel juga udh gak bener, ditambah lebih mudah buat
mutasi
 Paparan hormonal - kb suntik, implan, oral – karena bisa merangsang proliferasi sel
epitel payudara dan merupakan rangsangan karsinogenik (PERABOI 2015)
 Radiasi dinding dada - pernah ada radioterapi aka terapi u/ kanker lain khususnya di
daerah dada, kalo di PERABOI disebutin kaya limfoma Hodgkin, kalo kuliah dr. enos
bilang kaya Ca Mediastinum, Ca tiroid, or Ca paru gitu guys
 Obesitas — disini lebih ditekankan pada obesitas pascamenopause  karena obes
itukan lemaknya banyak  lemak itu sebagai ‘bahan bakar’ pembuatan estrogen
 Faktor lingkungan – adanya radiasi pengion (kalo di google sih atom atau nuklir
gitu)

o Daerah struma endemis (kekurangan yodium) : cenderung untuk karsinoma

tiroid tipe folikuler dan anaplastik

o Daerah tanpa defisiensi yodium / daerah pantai : cenderung untuk karsinoma

tiroid papiler

 Setelah identitas, berikutnya menanyakan keluhan utama yang mendasari pasien

untuk datang ke dokter. Keluhan ini dapat berupa massa di payudara, benjolan
dapat digerakkan, adanya nyeri, keluar cairan dari puting, adanya retraksi puting
payudara.
 Kecepatan tumbuh kanker gimana? Eksponensialnya gimana?
 Nyeri – jarang jadi keluhan utama, sering pada kelainan jinak, mis: penyakit
fibrokistik dan papiloma intraduktal
 Keluhan yang suka ada
1. Benjolan (sebagian besar padat keras)
2. Perubahan bentuk putting
▫ Retraksi putting,
▫ Nipple discharge
neoplasma  invasi jaringan  bikin pembuluh darah baru tapi rapuh
 mudah berdarah  serohemorragic
Nipple discharge yg curiga cancer serohemorrhagic
Kalau nipple discharge pus  infeksi
Kalau nipple discharge bening  kista
 ▫ Eksem sekitar putting (penyakit paget)
▫ Perubahan kulit
▫ Lesung pada kulit (dimpling)
▫ Peau d’orange
▫ Ulkus
▫ Eritema, edema
▫ Nodul satelit
▫ Krusta areolar – cara nanyanya gimana? “Bu, di payudaranya suka ada
kotoran/koreng gak? (Di bra atau pun di payudaranya)”
3. Benjolan di aksila – adanya pembesaran kgb

 Keluhan lain yang berhubungan dengan metastasisnya

 Lengan bengkak
 Nyeri pinggang/punggung atau tulang belakang, lemah atau kelumpuhan
tungkai atau patah tulang
 Batuk kering yang tidak kunjung sembuh
 Sesak napas jika sudah terdapat pleural efusi atau metastasis di parenkim paru
yang luas
 Rasa penuh, mual, mata kuning
 Nyeri kepala hebat, kejang, kesadaran menurun
 Penurunan berat badan tanpa sebab yg jelas
 GIMANA CARA TAU DIA EMANG METASTASIS ATAU YA SAKIT
AJA GITU DI SITU NYA?????
CARANYA YAITU……
 Kalau ada sakit punggung, gimana taunya kalau itu metastasis cancer
1. Nyerinya terus menerus
2. Nyeri tidak menghilang dengan pengobatan biasa – misalnya minum
parasetamol atau NSAID atau Steroid lain
 Pada breast cancer : batuk kering
 Kalau ada rasa penuh, mual, mata kuning -> tanda metastasis ke hepar (?) Gimana
meyakinkannya? Tanya kan munculnya kapan? Kalau itu akibat metastasis ada
periode waktu antara benjolan di payudara dan keluhan heparnya tadi
 Kalau ada nyeri kepala hebat, kejang, penurunan kesadaran? Bedanya sama yg
lainnya gimana?
1. tidak hilang dengan pengobatan biasa (dd : cephalgia)
2. tidak berpengaruh pada perubahan posisi (Dd : vertigo)
PEMERIKSAAN FISIK

• Status generalis – TTV dan PF menyeluruh (melihat kemungkinan adanya

metastasis)

• Status lokalis dan regionalis (inspeksi dan palpasi)

▫ Inspeksi payudara dilakukan saat pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas
dan posisi lengan di samping, di atas kepala, dan bertolak di pinggang

▫ Palpasi payudara dilakukan saat pasien posisi terlentang, lengan ipsilateral di

atas kepala dan punggung diganjal bantal.

▫ Palpasi aksila dilakukan saat pasien posisi duduk dengan lengan pemeriksa
menopang lengan pasien

• Status lokalis dan regionalis (inspeksi dan palpasi)

1. Payudara kanan dan kiri harus diperiksa (berdasarkan 5 kuadran)

 2. Masa tumor: lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas
tumor, jumlah tumor, terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit,
m. Pektoralis, dan dinding dada

3. Perubahan kulit: kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau

d’orange, ulserasi

4. Nipple: tertarik, erosi, krusta, discharge

5. Status KGB aksila, infraklavikula, supraklavikula: jumlah, ukuran,

konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar – menilai adanya
metastasis ke KGB

• Auskultasi – untuk menilai adanya bruit atau tidak

• Karena adanya pengaruh hormonal, pemeriksaan sebaiknya dilakukan pada

hari ke- 7-10 dihitung dari hari pertama masa menstruasi.

 Konsistensi yg seperti apa disebut kanker? – Kanker biasanya keras dan padat serta
tidak sakit
 Bedain padat, keras, kistik!
 Anatomi payudara sampai dinding dada seperti apa

 Bedain kanker hanya sebatas parenkim payudara, kena fascia m. pektoralis, atau kena
dinding dada?
 Bisa dibedakan saat pf inspeksi dan palpasi. Itulah kenapa ada beberapa posisi
kan periksanya.
 Tidak melekat ke m. pektoralis mayor  saat m. pektoralis mayor relaksasi
atau kontraksi  tumor mobile saat digerakan
 Jadi mau dia angkat tangan atau ga angkat tangan ya si tumor alias benjolnya
tetap mobile
 Melekat ke m. pektoralis mayor
 Saat m. pektoralis mayor dan minor relaksasi  tumor mobile
 Saat m. pektoralis mayor dan minor kontraksi  terfiksir

Jadi kalo misalnya tangan lagi turun tumornya mobile, tapi kalo angkat tangan
si tumornya tu keliatan terfiksir alias tidak ikut naik gitu

 Melekat ke tulang iga  saat m. pektoralis mayor dan minor relaksasi atau
kontraksi  tumor terfiksir
Kalo ini mau dia naik atau turun ya si tumor tetap terfiksir gitu.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiodiagnostik/imaging

1. Diharuskan (recommended)

 USG payudara dan mamografi untuk tumor <3cm

 Foto toraks

 USG abdomen (hepar)

2. Optional (atas indikasi)

 Bone scanning atau bone survey (bilamana sitologi atau klinis

sangat mencurigai pada lesi >5cm)

 CT scan atau MRI

1. Mamografi =pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan payudara yang

dikompresi

 Di Indonesia mamografi sebaiknya dikerjakan pada usia >40 tahun

 Sebaiknya dikerjakan pada hari ke 7-10 dihitung dari hari pertama

masa menstruasi

 Penilaian dan pelaporan hasil mamografi digunakan BIRADS yang

dikembangkan oleh American College of Radiology
  Gambaran kalsifikasi yang diduga ganas menurut kriteria Egan adalah
kalsifikasi dengan lokasi di parenkim payudara, ukuran <0,5 mm,
jumlah >5 dan bentuk stelata

Tanda Primer Tanda Sekunder

 Densitas yang meninggi pada tumor  Retraksi kulit atau penebalan kulit

 Batas tumor yang tidak teratur oleh  Bertambahnya vaskularisasi

karena adanya proses infiltrasi ke
 Perubahan posisi putting
jaringan sekitarnya atau batas yang
tidak jelas (komet sign).  Kelenjar getah bening aksila (+)

 Gambaran translusen disekitar  Keadaan daerah tumor dan jaringan

tumor fibroglandular tidak teratur

 Gambaran stelata.  Kepadatan jaringan sub areolar

yang berbentuk utas.
 Adanya mikrokalsifikasi sesuai
kriteria Egan

 Ukuran klinis tumor lebih besar dari

radiologis

2. USG Payudara

▫ Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa kistik (ada cairan)

▫ Gambaran USG pada benjolan harus dicurigai ganas di antaranya:

 Permukaan tidak rata

 Taller than wider

 Tepi hiperkoik (gambaran lebih putih)

 Echo interna heterogen

Vasularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam tumor membentuk sudut 90
derajat

3. MRI

• Pada MRI akan terlihat kontras antara jaringan payudara dan lemak
karena perbedaan mobilitas dan lingkungan magnet dari atom hidrogen
di air dan lemak.

• Lebih unggul dari mammografi dan USG payudara dalam hal

penentuan ukuran dan ekstensi tumor, penemuan lesi multifokal dan
multisentrik, penemuan lesi kontralateral.

• Dipertimbangkan pada wanita muda dengan payudara yang padat atau

pada payudara dengan implant, dipertimbangkan pasien dengan risiko
tinggi untuk menderita kanker payudara

Pemeriksaan Patologi

 Teknik pengambilan sampel tertutup dengan fine needle aspiration biopsy

(FNAB) dan core biopsy. Teknik pengambilan sampel terbuka dengan biopsi
insisi dan biopsi eksisi

 Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan dengan FNAB, imprint, dan analisa cairan (nipple discharge dan
kista).

Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Blopsy - sitologi

• Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas
 • Catatan: belum merupakan Gold Standard, Bila mampu, dianjurkan
untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC -- pemeriksaan klinis yang
teliti ; pemeriksaan mamografi dan FNAB (cytology).

Pemeriksaan Histopatologi – Gold standard diagnostic

• Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melaui:

▫ Core biopsy, potong beku, atau parafin

▫ Biopsi eksisional untuk tumor ukuran >3cm

▫ Biopsi insisional untuk tumor:

operabel ukuran > 3 cm operasi definitif

inoperabel

▫ Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kgb

Pemeriksaan Imunohistokimia

 metode pemeriksaan menggunakan antibodi sebagai probe untuk mendeteksi

antigen dalam potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel
lainnya.

 imunohistokimia yang standar dikerjakan:

 Reseptor hormon yaitu reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron

(PR)

 HER-2

 Ki-67

Penanganan Jaringan (tissue handling)

• Tahap preanalitik – sejak jaringan lepas dari tubuh pasien hingga mencapai lab
patologi

• Tahap analitik – permrosesan dan pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik di

lab patologi
 • Tahap pasca analitik – tahap penulisan laporan ahli patologi sampai diterimaoleh
pasien atau dokter yang mengirim

• Laboratorium -- dianjurkan

• Pemeriksaan lab rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan

perkiraan metastasis

• Tumor marker: apabila hasil tinggi perlu diulang untuk follow up

• Triple diagnostic – usaha untuk membantu menentukan keganasan pada kanker

payudara, dilakukan pada keadaan yang meragukan

• Yang dikerjakan – pemeriksaan fisik, pemeriksaan pencitraan, dan sitologi

• Indikasi – semua tumor pada usia >35tahun, semua tumor yang diragukan sbg
tumor jinak pada semua usia, nipple discharge berupa darah disertai atau tanpa
disertai tumor

* Alasan mamografi hanya untuk org diatas 40 tahun?

 jadi kalo di Indonesia, konsistensi atau densitas payudaranya itu padat kalo
misalnya <40 tahun. Jadinya tuh kalo diperiksa pake mammografi hasilnya bisa
positif palsu. Sedangkan kalo >40 tahun diharapkan si soft tissue parenkim
payudaranya sudah agak longgar jadi lebih akurat hasilnya.

* Gimana bedanya usg dan mamografi normal, tumor jinak, atau kanker

Mammogram  https://www.youtube.com/watch?v=dEdR4iOdLh0 (SUMPAH LIAT INI

MAYAN LAH NGERTI GITU)

Jadikan payudara itu ada fatty tissue dan gland tissue ya, nah di mammogram kalo
fatty itu warna ABU kalo gland itu warn PUTIH. Dan cancer pun warna PUTIH
LOH NYARU DONG ANTARA GLAND DAN CANCER? IYA MAKANYA KAN
DIBILANG KALO MAMOGRAFI ITU LEBI BAIK UNTUK >40 TAHUN
JADI BEDAIINYA GIMANA? Kita liat dulu si massa nya. Biasanya kalo cancer ituu
bentuknya kaya matahari, ada lidah apinya gitulohhh itutuh karna adanya pembuluh
darah di sekitarnya.(KALO DI BAWAH NAMANYA SPICULATED)

Mammogram payudara normal, tapi si densitas

nya tinggi (gland tissue banyak). (mungkin dia
pada org <40 tahun)

Benign mikrokalsifikasi – pada gland nya jadi

agak lebih putih bgt

Fibroadenoma
Malignan – kaya matahari kan? Ada lidah
apinya
USG -- https://www.youtube.com/watch?v=6L8Z6RGv5No&has_verified=1 (ini bisa tapi
harus verifikasi kalo kita udh cukup umur untuk nonton)
▫ Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa kistik.

▫ Gambaran USG pada benjolan harus dicurigai ganas di antaranya:

 Permukaan tidak rata

 Taller than
wider
 Tepi hiperkoik
 Echo interna
heterogen
 Vasularisasi
meningkat, tidak beraturan
dan masuk ke dalam tumor
membentuk sudut 90 derajat
 ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
PAYUDARA, KEPALA DAN LEHER
(dr.Enos Hagogoan Siburian,Sp.B(K)Onk)

ANAMNESIS
 Pastikan identitas pasien – terutama umurnya (karena semakin tua maka kemungkinan
kanker semakin tinggi)
 Keluhan utama
 Perempuan 25thn, ada benjolan di payudara sejak 6bulan yll, tumbuh lambat
 maka kemungkinan ini tumor jinak
 Perempuan 53 tahun, payudara nyeri dan ada benjol besar  kemungkinan ca
mammae
 Keluhan tambahan – harus berhubungan dengan keluhan utamanya
- Kalo misalnya dia ada benjolan, terus ngeluh juga suka sesak kalo dingin  ya itu
kan asma, tidak berhubungan dengan KU nya dong. Berarti nanti diagnosisnya
ada dua, yaitu: Ca Mammae dan Asma
- Kalo misalnya ada benjolan, pusing kepala, nyeri tulang belakang, batuk. Udah
minum obat tp ga sembuh  kemungkinan udh metastasis
 Faktor risiko – memungkinkan orang terkena risiko penyakit (GAK SAMA
DENGAN ETIOLOGI YA)
- Jenis kelamin perempuan
- Umur >35 tahun
- Hormonal – menarche <12 tahun, menopause >55 tahun. Why?? Karena…
semakin lama ada paparan dengan estrogen maka kemungkinan untuk kena Ca
semakin tinggi. Bahkan ada penelitian yg bilang kalo paparan dengan estrogennya
>30tahun maka jadi resiko tinggi. Misalnya menarche umur 12 tahun terus udah
umur 52 tahun berarti kan paparan dengan estrogennya udah 40 tahun, atau
misalnya normal nih mens umurnya 14 tahun tapi menopausenya 60 tahun berarti
paparan estrogennya udah 46 tahun. Gitu deh guys intinya ya
- Melahirkan anak pertama >30 tahun
- Penggunaan KB hormonal, baik suntik, oral, atau implant
- Keturunan atau close fam
- Makanan tinggi kolesterol
- Tidak melahirkan, tidak menyusui
- Obesitas pascamenopause
 SELALU INGAT PRINSIP BAHWA BENJOLAN DI PAYUDARA + FAKTOR
RISIKO MAKA HASILNYA ADALAH SUSPEK CA SAMPAI TERBUKTI
TIDAK OLEH HISTOPATOLOGI!!!!!!!!!!!!!!! (REMEMBER)
 Riwayat pengobatan – sama ini juga harus berhubungan dengan KU nya
 Riwayat penyakit lain

Udahsih intinya sama aja kaya dr. yadi

 Etiologi :

a) Kongenital : Biasanya pada anak, kongenital masih mungkin mendasari kelainan yang

dirasakan pada pasien.
b) Infeksi : Pada wanita yang menyusui sering terjadi infeksi
Cth : Mastitis, Abses payudara : benjolan kenyal dengan nyeri tekan dan
disertai demam dan tanda infeksi sistemik.
c) Neoplasma: Neoplasma adalah tumor, tumor payudara dapat dibagi menjadi dua jenis
yaitu tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak yang paling sering dijumpai adalah
fibroadenoma mammae (FAM). FAM paling sering dijumpai pada usia muda.
Pada wanita berusia tua sekitar >50 tahun, jika terdapat benjolan perlu
dicurigai berupa tumor ganas. Cth : Ca Mammae.

d) Trauma : Nekrosis lemak, merupakan kerusakan kelenjar lemak di payudara, umum nya
terjadi akibat cedera. Kondisi ini juga bisa terjadi setelah menjalani operasi atau terapi
radiasi pada payudara.

“ Apapun Penyakitnya pada anamnesis selalu pikirkan C,I,N,T,A ( Congenital,

Infeksi , Neoplasma, Trauma , dan Autoimun) untuk mengarahkan diagnosis
pada penyakit yang tepat karena Anamnesis memegang peranan sangat penting
dalam penentuan diagnosis klinis suatu pasien sekitar kurang lebih 80% dan
sisanya pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang “

 DIAGNOSIS: ANAMNESIS:
a. Keluhan di payudara dan ketiak:
 Benjolan di payudara (Progesivitas)
 Rasa sakit yang berhubungan dengan menstruasi.
 Cairan keluar dari putting, (warna dari nipple dischargenya
ditanyakan).
 Retraksi puting
 Perubahan di kulit payudara, borok atau ulserasi.
 Benjolan dan rasa sakit di ketiak atau di tempat lain.
 b. Riwayat sebelumnya :
 Operasi payudara
 Pemakaian obat-obatan, hormon, termasuk jenis KB dan lama
pemakaiannya.

c. Riwayat reproduksi:

 Usia menarche
 Frekuensi menstruasi, lama menstruasi , teratur atau tidak
 Riwayat kehamilan dan menyusui
 Usia Menopause, sudah berapa lama menopause.

 Progesivitas : dalam jangka waktu berapa lama , mulai dari awal

munculnya sebesar apa dan akhirnya sebesar apa .
 Benjolan di ketiak dan payudara yang duluan muncul yang mana ( ini
ditanyakan ke pasien )

 Sangat penting saat hendak melakukan pemeriksaan payudara, sebelumnya

menjelaskan kepada pasien tujuan dari pemeriksaan, selain itu tangan pemeriksa dan
suhu ruangan periksa dalam keadaan hangat dan kamar periksa mempunyai
penerangan yang cukup.
 Cairan dari putting ( nipple discharge ) : tanyakan warna apakah merah seperti
darah, putih seperti susu? , kekentalan , bau dan banyaknya cairan yg keluar ).

 Perlu diingat palpasi dari payudara normal sangat bervariasi, Kelenjar susu yang
berlobulasi dapat disalah persepsikan sebagai massa. Lemak subkutan juga
menyebabkan perbedaan hasil dari palpasi payudara.
 Juga perlu diingat : menjelang menstruasi dan saat hamil payudara menjadi
membengkak, berlobus dan lebih sensitif. Pada saat kehamilan payudara menjadi
membesar dan keras dengan lobulasi yang jelas sehingga menyulitkan palpasi tumor.

 Jenis Konsistensi Tumor: Padat , Keras , Kistik , ke 3 konsistensi ini ada terutama
pada jenis tumor filloides.

 Tumor Filloides : ada yang benign dan malignant , untuk ukuran tumor yang cukup
besar atau sangat besar jangan sekali2 di lakukan pemeriksaan mammografi , apalagi
pada tumor dengan ulserasi merupakan kontraindikasi pemeriksaan mammografi
karena membuat pasien tidak nyaman akibat nyeri . Sebaiknya di lakukan
pemeriksaan USG saja sudah cukup .
 Peran Edukasi ke Pasien: Edukasi pasien untuk melakukan “Sadari” ( Periksa
payudara sendiri , menjaga kesehatan dari segi pola makannya , serta jika merasa ada
benjolan di ketiak tetapi tidak ada di payudara , pd kasus tertentu terdapat seperti ini ,
maka bilang ke pasien skrining dini untuk mengetahui benjolan tersebut jinak atau
ganas.

 Diagnosis yan tepat serta pemeriksaan tepat harus dilakukan dan segera merujuk agar
pasien cepat teratasi penyakitnya .

 Stage dari Breast Cancer :

PR nya adalah bedakan antara tumor jinak dan ganas
(dr.M. Yadi Permana,Sp.B(K)Onk)