NO.

RM :

Nama Pasien : Dian Sri Asri S.H

Tgl Lahir : 24 April 1990 = 30 Tahun

FORMULIR SKRINING GIZI LANJUT ( RAWAT INAP )

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe II

BB / BBI : 58 Kg LLA :........

TB : 156 Cm Tinggi Lutut : . . . . . . . .
IMT : 23 Kg/m2 Status Gizi : Normal

1. Skor IMT Skor

- IMT > 20 ( obesitas > 30 ) =0 (0)
- IMT 18,5 – 20 =1
- IMT < 18,5 =2

2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan terakhir

- BB hilang < 5 % =0 (1)
- BB hilang 5 – 10 % =1
- BB hilang > 10 % =2

3. Skor efek penyakit akut

- Ada asupan nutrisi > 5 hari =0 (0)
- Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari =2

Jumlah skor total =1

Hasil :1
0 : Beresiko Rendah, Ulangi skrining setiap 7 hari
1–3 : Resiko menengah, monitoring asupan setiap 3 hari sekali
4–5 : Resiko tinggi, monitoring asupan setiap hari

Tanggal : 21 Oktober 2020

Tanda tangan

Rahmat Muliaidin

Dietisien/Ahli Gizi
 No. RM :

Nama Pasien : Dian Sri Asri S.H

Tgl Lahir : 24 April 1990

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA (RAWAT INAP)

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe II

Pengkajian Gizi Tanggal :

A. Antropometri
BB/BBI : 58 Kg LILA :
TB : 156 Cm Tinggi lutut :
IMT : 23 Kg/m2 Status gizi : Normal
B. Biokimia/Pemeriksaan Penunjang

 GDS : 245 mm/dl

C. Klinik/Fisik
 Klinik : - Tekanan darah : 110/90 mm/hg
- Suhu : 36,8 o C
 Fisik : - berat badan turun, terlihat lemah, muka pucat, ada luka di bagian
betis yang mulai mengering, stress

D. Riwayat Gizi
Sekarang :
Diet RS :
Alergi Makanan : Telur/Susu sapi/Kacang tanah/Gluten/Udang/Ikan/Lainnya sebutkan......

Total Asupan :
Zat gizi Recall asupan Kebutuhan % Keterangan
Energi (Kkal) 1148,5 1724,62 66 defisit
Protein (gr) 47,,4 43,11 109 normal
Lemak (gr) 12,7 57,48 22 defisit
Karbohidrat (gr) 232,1 301,80 76 defisit
Keterangan Lain-lain.
Dahulu :
Sering makan mie instan, gorengan dan kue-kue manis sering di konsumsi, suka
mengkonsumsi teh manis, pola makan tidak teratur
 Pola makan :
Frekuensi makan 3x sehari porsi besar, nasi merah hampur setiap hari dikonsumsi,
lauk hewani ika dana yam 4-6x/minggu, lauk nabati temped an tahu jarang dikonsumsi,
sayuran hijau sering dikonsumsi setiap hari, buah apel, pisang, apel, anggur, semangka,
jeruk, buahh naga hamper setiap hari, sering mengonsumsi gorengan

E. Riwayat personal
Kebiasaan OR : 7 Kali/minggu 22 menit/jam
RPD : Obesitas dan

RPS : diabetes mellitus tipe 2 + Maag

Ket. Lain-lain :
orangtua mempunyai riwayat DM

DIAGNOSA GIZI

Masalah Penyebab Tanda/Gejala

NI-1.4 kekurangan intake
energy
NI-5.6.1 kekurangan intake
lemak
NI-5.8.1 kekurangan intake
karbohidrat
NB-1.1 pengetahuan yang
kurang dikaitkan dengan
makanan dan gizi
Disebabkan karena
kurangnya pengetahuan
yang berhubungan
dengan makanan dan pola
makan yang salah
Disebabkan karena
kurangnya pengetahuan
yang berhubungan
dengan makanan dan pola
makan yang salah
Disebabkan karena
kurangnya pengetahuan
yang berhubungan
dengan makanan dan pola
makan yang salah
Disebabkan karena pola
kebiasaan makan pasien
yang tidak teratur
Dibuktikan dengan adanya
hasil intake energy defisit
berdasarkan hasil recall
yaitu 66 %
Dibuktikan dengan adanya
hasil intake lemak defisit
berdasarkan hasil recall
yaitu 22 %
Dibuktikan dengan adanya
hasil intake karbohidrat
defisit berdasarkan hasil
recall yaitu 76 %
Dibuktikan dengan riwayat
nutrisi yakni ketagihan
terhadap makanan tertentu
 INTERVENSI GIZI
Jenis Diet : Diet Penyakit Diabetes Melitus tipe 2
Bentuk Makanan : Makanan Biasa
Cara Pemberian : Oral
Tujuan Intervensi
1. Untuk mempertahankan status gizi pasien.
2. Untuk menurunkan dan mengendalikan kadar Gula darah pasien.
3. Untuk mengembalikan kondisi fisik pasien.

Prinsip Diet :
1. Prinsip Diet
a) Energi cukup
b) Protein cukup
c) Lemak cukup
d) Karbohidrat cukup
e) Serat cukup
f) Mineral dan vitamin cukup

Intervensi Gizi
2. Tujuan Diet
a) Mempertahankan status gizi pasien dengan memberikan asupan gizi sesuai
kebutuhan.
b) Membantu mengendalikan glukosa darah pasien.
c) Mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut terhadap pasien.
3. Syarat Diet
a) Memberikan asupan energy cukup sesuai dengan kebutuhan pasien yaitu 30
kkal/Kg BBI pasien.
b) Memberikan asupan protein cukup, yaitu 20% dari kebutuhan energi total.
c) Memberikan asupan lemak cukup, yaitu 20% dari kebutuhan energi total,
dengan membatasi sumber lemak jenuh yaitu <10%, diutamakan sumber lemak
tidak jenuh ganda 10%, sisanya sumber lemak tidak jenuh tunggal dan dari
kebutuhan energy total. Kolesterol dibatasi < 300 mg.
d) Memberikan asupan karbohidrat cukup, yaitu 60% dari kebutuhan energi total.
e) Penggunaan gula murni dalam makanan dan minuman tidak diperbolehkan
kecuali jumlahnya sedikit sebagai bumbu.
f) Memberikan asupan serat cukup 25 g/hari.
g) Pasien DM dengan tekanan darah normal diperbolehkan mengkonsumsi
 natrium dalam bentuk garam dapur seperti orang sehat yaitu 3000 mg/hari.
MONITORING DAN EVALUASI
A. MONITORING
- Antropometri:
Mempertahankan status gizi pasien
- Biokimia :
hasil pemeriksaan laboratorium, terutama GDS
- Fisik :
Semua hasil pemeriksaan fisik terutama keadaan pasien yang lemah.
- Klinis :
Semua hasil pemeriksaan klinis terutama tekanan darah pasien.
- Asupan Makan :

Asupan makanan yang sesuai kebutuhan pasien.

B. EVALUASI
a) Antropometri
Pemantauan status gizi pasien, berdasarkan hasil monitoring yang
dilakukan terhadap pasien
b) Biokimia :
Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium, terutama gula darah
sewaktu
c) Fisik :
Pemantauan hasil pemeriksaan fisik. Pemantauan dilakukan setiap hari
untuk melihat keadaan pasien yang lemah apakah kondisi fisik pasien telah
membaik atau belum.
d) Klinis :
Pemantauan hasil pemeriksaan klinis yaitu tekanan darah Kemudian
bandingan pemeriksaan awal dan sesudah dilakukan asuhan gizi.
e) Asupan makan :
Evaluasi hasil recall, untuk melihat apakah pasien menghabiskan makanan
yang diberikan. Pemantauan kebutuhan pasien, apakah ada jenis makanan
yang diberikan keluarga pasien pada pasien yang sedang menjalani diet.
Pemantauan asupan setiap hari dan dibandingkan hasil awal dan sesudah
dilakukan asuhan gizi.
Tanggal : 21 Oktober 2020

Dian Sri Asri S.H

PERHITUNGAN KEBUTUHAN

Nama : Ny. D
TB : 156 Cm
BBA : 58 Kg
JK : Perempuan
Umur : 30 Tahun
BBI : TB(m)2 X 21
: 1,562 X 21
: 51,10 Kg
Energi Bassal
: BBI X 25 kal
: 51,10 X 25 kal
: 1,277,5 kal
TEE : energy basal + energy basal ( FA + FS – KU)
: 1,277,5 + 1,277,5 (30% + 10% - 5%)
: 1,277,5 + 1,277,5 X 0,35
: 1,277,5 + 447,125
: 1,724,62 Kkal
Protein : 10% X 1,724,62 : 4 = 43, 11 gram
Lemak : 20% X 1,724,62 : 9 = 57,48 gram
Kh : 70% X 1,724,62 : 4 = 301,80 gram
 RECALL KONSUMSI 24 JAM

Energ
Bahan Protei Lema HA
Waktu Menu Berat i
Makanan n (g) k (g) (g)
(Kcal)
Beras merah
pagi nasi merah tumbuk 100 359,0 7,5 0,9 77,6
  telur rebus Telur ayam 50 81,0 6,4 5,8 0,4
  air putih            
snack
pagi ubi jalar rebus Ubi jalar putih 100 123,0 1,8 0,7 27,9
Beras merah
makan
nasi merah tumbuk 100 359,0 7,5 0,9 77,6
siang
  ikan bakar Bandeng 60 77,4 12,0 2,9 0,0
  sayur bening Bayam merah 50 25,5 2,3 0,3 5,0
air mineral            
snack masonggi Papeda 100 61,0 0,2 0,1 39,8
siang ikan masak Ikan mas 50 43,0 8,0 1,0 0,0
 
Daun Ubi Jalar 50 7,6 1,2 0,1 1,1
  sayur bening
    Terong 50 12,0 0,6 0,1 2,8
makan
malam air putih
232,
Total 1148,5 47,4 12,7
1
 MENU MAKANAN SEHARI

Wakt Energi Protei Lema HA

Menu Bahan Makanan Berat
u (Kcal) n (g) k (g) (g)

nasi merah Beras merah tumbuk 75 269,3 5,6 0,7 58,2

ikan goreng Ikan Bawal 50 42,0 7,4 1,2 0,0
pagi
  Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
 
  tahu goreng Tahu 50 34,0 3,9 2,3 0,8
    Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
  Sawi 25 5,5 0,6 0,1 1,0
  sayur capcai
wortel 25 10,5 0,3 0,1 2,3
   
  buncis 25 8,8 0,6 0,1 1,9
 
    Kol merah/putih 25 6,0 0,4 0,1 1,3
    Minyak kelapa sawit 2,5 22,6 0,0 2,5 0,0
  buah semangka 100 28,0 0,5 0,2 6,9
snack
pagi jus buah Jeruk manis 100 45,0 0,5 0,2 11,2
nasi merah Beras giling 100 360,0 6,8 0,7 78,9
makan telur dadar Telur ayam 50 81,0 6,4 5,8 0,4
siang goreng
    Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
  tahu goreng Tahu 50 34,0 3,9 2,3 0,8
  Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
 
sayur bening Bayam merah 50 25,5 1,3 0,3 5,0
 
    Kelor ( daun ) 25 20,5 0,7 0,4 3,6
    Labu waluh 25 7,3 0,3 0,1 1,7
  buah Apel 100 58,0 0,3 0,4 14,9
snack Alpukat 100 85,0 0,9 6,5 7,7
siang jus buah
    Susu kental manis 10 33,6 0,8 1,0 5,5
nasi merah Beras giling 75 270,0 5,1 0,5 59,2
Makan ikan goreng Kakap 40 36,8 8,0 0,3 0,0
Malam   Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
  pepes tahu tahu 50 34,0 3,9 2,3 0,8
 
  cah Kangkung 50 14,5 0,5 0,2 2,7
  kangkung Jagung muda dengan
    tongkol 50 16,5 1,1 0,1 3,7
    Minyak kelapa sawit 2,5 22,6 0,0 2,5 0,0
  buah Jeruk bali 100 48,0 0,4 0,2 12,4
280,
Total 1844,2 39,55 66,7
8
1724,6 301,
Kebutuhan 43,11 57,48
2 8
%Kebutuhan 106 91 96 93
 CONTOH MENU 3 HARI

Hari : Pertama

Wakt Energi Protein Lemak HA

Menu Bahan Makanan Berat
u (Kcal) (g) (g) (g)
nasi merah Beras merah tumbuk 75 269,3 5,6 0,7 58,2
ikan goreng ikan lele 50 33,6 2,9 0,9 0,0
pagi
  Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
 
  tahu goreng Tahu 50 27,2 3,1 1,8 0,6
    Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
  Kangkung 25 7,3 0,8 0,1 1,4
  tumis kangkung
wortel 30 12,6 0,4 0,1 2,8
   
  Jagung segar kuning 15 21,0 0,7 0,2 5,0
 
    Kol merah/putih 30 7,2 0,4 0,1 1,6
    Minyak kelapa sawit 2,5 22,6 0,0 2,5 0,0
  buah Pisang Susu 100 92,0 1,0 0,5 23,4
snack
pagi jus buah Apel 100 58,0 0,3 0,4 14,9
nasi merah Beras merah tumbuk 75 270,0 5,1 0,5 59,2
makan Bawal 50 38,4 2,6 0,7 0,0
siang ikan goreng
    Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
  tempe goreng Tempe kedele murni 50 59,6 7,3 1,6 5,1
  Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
  Jagung segar kuning 10 14,0 0,5 0,1 3,3
  sayur asem
Kacang panjang 30 13,2 0,8 0,1 2,3
   
  Labu siam 25 6,5 0,2 0,0 1,7
 
    Daun melinjo 25 24,8 0,3 0,3 5,3
    kacang tanah 10 56,7 0,6 9,4 1,6
  buah Mangga golek 100 63,0 0,5 0,2 16,7
snack Alpukat 100 85,0 0,3 6,5 7,7
siang jus buah Susu kental manis 10 33,6 0,3 1,0 5,5
   
Makan nasi merah Beras merah tumbuk 75 270,0 5,1 0,5 59,2
Malam ikan rica rica cakalang 50 42,0 2,7 1,2 0,0
    Minyak kelapa sawit 2,5 22,6 0,0 2,5 0,0
  pepes tahu tahu 50 34,0 3,9 2,3 0,8
 
sayur sup Wortel 50 21,0 0,6 0,2 4,7
 
    Sawi 25 5,5 0,3 0,1 1,0
    Kentang 25 20,8 0,2 0,0 4,8
  buah Semangka 100 28,0 0,5 0,2 6,9
Total 1839,5 46,9 54,7 293,6
Kebutuhan 1724,0 43,11 57,48 301,8
%Kebutuhan 106 108 95 97
Hari : Kedua

Wakt Energi Protei Lema HA

Menu Bahan Makanan Berat
u (Kcal) n (g) k (g) (g)

nasi merah Beras merah tumbuk 75 269,3 5,6 0,7 58,2

ikan goreng Ikan Bawal 50 42,0 7,4 1,2 0,0
pagi
  Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
 
  tahu goreng Tahu 50 34,0 3,9 2,3 0,8
    Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
  Sawi 25 5,5 0,6 0,1 1,0
  sayur capcai
wortel 25 10,5 0,3 0,1 2,3
   
  buncis 25 8,8 0,6 0,1 1,9
 
    Kol merah/putih 25 6,0 0,4 0,1 1,3
    Minyak kelapa sawit 2,5 22,6 0,0 2,5 0,0
  buah semangka 100 28,0 0,5 0,2 6,9
snack
pagi jus buah Jeruk manis 100 45,0 0,5 0,2 11,2
nasi merah Beras giling 100 360,0 6,8 0,7 78,9
makan telur dadar Telur ayam 50 81,0 6,4 5,8 0,4
siang goreng
    Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
  tahu goreng Tahu 50 34,0 3,9 2,3 0,8
  Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
 
sayur bening Bayam merah 50 25,5 1,3 0,3 5,0
 
    Kelor ( daun ) 25 20,5 0,7 0,4 3,6
    Labu waluh 25 7,3 0,3 0,1 1,7
  buah Apel 100 58,0 0,3 0,4 14,9
snack Alpukat 100 85,0 0,9 6,5 7,7
siang jus buah
    Susu kental manis 10 33,6 0,8 1,0 5,5
nasi merah Beras giling 75 270,0 5,1 0,5 59,2
Makan ikan goreng Kakap 40 36,8 8,0 0,3 0,0
Malam   Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
  pepes tahu tahu 50 34,0 3,9 2,3 0,8
 
  cah Kangkung 50 14,5 0,5 0,2 2,7
  kangkung Jagung muda dengan
    tongkol 50 16,5 1,1 0,1 3,7
    Minyak kelapa sawit 2,5 22,6 0,0 2,5 0,0
  buah Jeruk bali 100 48,0 0,4 0,2 12,4
280,
Total 1844,2 39,55 66,7
8
1724,6 301,
Kebutuhan 43,11 57,48
2 8
%Kebutuhan 106 91 96 93
Hari : Ketiga

Wakt Energi Protein Lemak HA

Menu Bahan Makanan Berat
u (Kcal) (g) (g) (g)
nasi merah Beras merah tumbuk 75 269,3 5,6 0,7 58,2
ikan goreng Layang 50 43,6 3,8 0,7 0,0
pagi
  Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
 
  tempe goreng Tempe kedele murni 50 59,6 7,3 1,6 5,1
    Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
  Kacang panjang 30 13,2 0,0 0,1 2,3
  sayur urap
Kangkung 30 8,7 0,0 0,1 1,6
   
  Tauge kacang ijo 20 4,6 0,1 0,0 0,8
 
    Bayam 20 7,2 0,1 0,1 1,3
    Minyak kelapa sawit 2,5 22,6 0,0 2,5 0,0
  buah Pepaya 100 46,0 0,1 0,0 12,2
snack
pagi jus buah Melon 100 8,6 0,0 0,4 7,2
nasi merah Beras merah tumbuk 100 359,0 7,5 0,9 77,6
makan udang goreng Udang segar 50 36,4 2,3 0,1 0,0
siang   Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
  tahu goreng Tahu 50 27,2 3,1 1,8 0,6
    Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
Labu siam 30 7,8 0,2 0,0 2,0
 
  sayur lodeh Nangka muda 30 15,3 0,2 0,1 3,4
    Kacang panjang 40 17,6 0,1 0,1 3,1
    Santan, peras tanpa
    air 10 32,4 0,4 3,4 0,6
  buah Semangka 100 28,0 0,2 0,2 6,9
snack
siang jus buah Sirsak 100 65,0 0,2 0,3 16,3
nasi merah Beras merah tumbuk 75 270,0 5,1 0,5 59,2
Makan telur goreng Telur ayam 50 81,0 6,4 5,8 0,4
Malam   Minyak kelapa sawit 2,5 22,6 0,0 2,5 0,0
  tahu goreng tahu 50 34,0 3,9 2,3 0,8
  kecap
  Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 5,0 0,0
 
    Kecap 2 0,9 0,0 0,0 0,2
 
tumis pepaya Pepaya muda 50 13,0 1,1 0,1 2,5
 
    Gambas/oyong 50 9,0 0,0 0,1 2,1
    Minyak kelapa sawit 2,5 22,6 0,0 2,5 0,0
  buah Jeruk bali 100 48,0 0,1 0,2 12,4
Total 1798,5 47,8 52,1 276,7
Kebutuhan 1724,0 43,11 57,48 301,8
%Kebutuhan 104 110 90 91