Kami atas nama warga : Kampung ……………………… RT./RW. : ……. / …… Desa : ………………………Kecamatan : ………………………………..
Kabupaten : ……………………………………. Propinsi : …………………………………………
Dengan ini kami bermaksud meminta kesediaan Relawan Bedah Rumah GARDA KEMANUSIAAN untuk bersedia Gotong Royong
di Desa kami dalam hal anggaran dan pemikiran nya untuk membedah Rumah tidak layak huni milik warga kami atas nama :
Nama : ……………………………………………………………..
TTL / Usia : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Jumlah Keluarga : ……………………………………………………………..
Sebagai wujud kepedulian, kami selaku warga setempat siap membantu menyediakan material berupa :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adapun Material tersebut didapat dari hasil penggalangan dana warga setempat, dan dalam hal pengerjaan rumah tersebut
akan kami lakukan dengan cara GOTONG ROYONG oleh warga dengan biaya Rp. 0,- (Nol Rupah)
Semoga pengajuan ini dapat ditindaklanjuti, Untuk konsep bangunan kami serahkan kepada Team Bedah Rumah
( GARDA KEMANUSIAAN ). Terlampir foto – foto kondisi rumah saat ini,
Atas kesediaan dan kerjasama nya kami ucapkan terima kasih.
Tangerang, …. / …. / 20….
Yang memberikan Pernyataan,
Ketua Pemuda Ketua RT. Ketua RW.
Diketahui oleh,
Kepala Desa BABINSA BINAMAS
Di Setujui Oleh,
GARDA KEMANUSIAN
( …………………………………. )
Catatan :
➢ BEDAH RUMAH akan dilaksanakan pada tanggal : … / … / 20 …
➢ Di Serah Terima kan pada tanggal : … / … / 20 …