SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan d ibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………………………………………………………………….

Pangkat / Gol : ………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………….

Satuan Pendidikan : ……………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa saya BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk

divaksinasi Covid 19 tahap ke – 2.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………………, Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

………………………………………………..

*) Catatan : Agar melampirkan FC KTP