Anda di halaman 1dari 34

MAKALAH

FARMAKOTERAPI II
BREAST CANCER

DISUSUN OLEH :

NAMA : ANISA FITRIA


NO. BP : 1704118
KELAS :B
DOSEN PENGAMPU : apt. SANUBARI RELA TOBAT, M.Farm.

PROGRRAM STUDI S1 FARMASI


FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA
2020
KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat
dan hidayahnya makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya,yang
merupakan salah satu tugas dari mata kuliah FARMAKOTERAPI II maka
penyusun mempersembahkan satu makalah yang berjudul “BREAST CANCER”.
Makalah ini di susun sebagai syarat untuk mendapatkan nilai pada mata kuliah
Farmakoterapi II.
Penyusun mengucapkan terima kasih kepada dosen mata kuliah ini yaitu,
Ibuk apt. Sanubari Rela Tobat, M.Farm, sebagai dosen yang mengajar di bidang
Farmakoterapi II yang telah memberikan petunjuknya dalam penyusunan makalah
ini.
Semoga makalah ini dapat memberikan pengetahuan yang lebih luas
kepada pembaca. Penyusun membutuhkan kritik dan saran dari pembaca yang
membangun untuk menunjang perbaikan dimasa mendatang. Dan semoga
makalah ini bermanfaat bagi penyusun pada khususnya dan bagi pembaca pada
umumnya.

Padang, 5 Desember 2020

Penyusun

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................i
DAFTAR ISI........................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang ................................................................................... 1
B. Rumusan masalah............................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


A. Definisi kanker payudara.................................................................... 2
B. Etiologi kanker payudara.................................................................... 2
C. Clinical presentation kanker payudara...............................................3
D. Diagnosis kanker payudara................................................................4
E. Klasifikasi kanker payudara...............................................................6
F. Patofisiologi kanker payudara............................................................11
G. Penatalaksanaan kanker payudara......................................................12

BAB III PENUTUP


3.1 Kesimpulan.........................................................................................31

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................32

ii
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara


yang dapat berasal dari epitel ductus maupun lobulusnya. Kanker payudara
merupakan salah satu kanker yang banyak terjadi dan sering menyebabkan
kematian akibat kanker pada wanita. Berdasarkan data dari International Agency
for Research on Cancer dalam GLOBOCAN (Global Cancer Statistic) 2018,
jumlah kasus baru kanker payudara yang ditemukan di seluruh dunia berkisar 2,1
juta orang (11,6%) dengan jumlah kematian sebesar 626.679 orang (6.6%). Angka
kejadian sampai saat ini masih terus meningkat pada wanita usia di antara 40-45
tahun, diagnosis dini serta terapi yang dilakukan secara cepat dan tepat merupakan
pendekatan utama penataan pada penderita kanker payudara (Bray et al., 2018).
Penatalaksanaan kanker payudara pada saat ini lebih ditujukan melalui
pendekatan multidisipliner karena membuat penanganan kanker menjadi lebih
sesuai untuk penderita. Setiap pengambilan keputusan yang dimulai sejak
penegakan diagnosis sampai terapi yang akan diberikan kepada penderita,
dibicarakan dan diputuskan bersama-sama antara ahli bedah onkologi, medikal
onkologi, radiologi onkologi, dan diagnostic imaging (Buzdar, 2001).

B. Rumusan Masalah
1. Apa itu Breast cancer/ kanker payudara ?
2. Bagaimana etiologi kanker payudara ?
3. Bagaimana clinical presentation kanker payudara ?
4. Bagaimana diagnosis kanker payudara ?
5. Bagaimana klasifikasi kanker payudara ?
6. Bagaimana patofisiologi kanker payudara ?
7. Bagimana tatalaksana kaker payudara

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Defenisi

Kanker merupakan penyebab kematian paling tinggi di Indonesia maupun


di dunia. Penyakit kanker ditandai dengan pertumbuhan dan perkembangan sel-sel
abnormal yang tidak terkontrol dan dapat mengakibatkan kematian.

Kanker payudara adalah tumor ganas yang berada di sel-sel payudara,


tumor ganas dapat tumbuh dan berkembang disekitar jaringan dan dapat
bermetastasis. Penyakit kanker payudara sering terjadi pada wanita, namun tidak
jarang juga bisa ditemukan pada pria. Payudara wanita terdiri dari lobulus
(kelenjer penghasil susu), ducts (tabung kecil yang membawa susu dari lobulus ke
puting), dan stroma (jaringan lemak dan jaringan ikat yang mengelilingi ducts dan
lobulus, pembuluh darah dan pembuluh limfatik). Kebanyakan kejadian kanker
payudara mulai muncul pada sel-sel yang melapisi ducts (ductal cancers),
beberapa pada sel-sel yang melapisi lobulus (lobular cancers), dan sejumlah kecil
pada jaringan lainnya (Abeloff et al., 2008).

B. Etiologi dan Faktor Resiko


o Umur
Umur merupakan salah satu faktor penting untuk timbulnya kanker
payudara. Secara epidemiologi tercatat wanita usia lebih dari 50 tahun
mempunyai kemungkinan berkembang menderita kanker payudara lebih
besar.
o Hormonal
Faktor hormonal seperti menstrual history (early menarche, late
menopause) mempunyai risiko lebih tinggi. Demikian pula penggunaan
hormon banyak dikaitkan dengan meningkatnya kejadian kanker payudara.
Penggunaan hormon estrogen lebih dari 8-10 tahun, telah terbukti dapat
meningkatkan risiko timbulnya kanker payudara. First pregnancy pada
usia lebih dari 35 tahun mempunyai risiko 1,5-4 kali lebih besar

2
dibandingkan usia 20-34 tahun, sedangkan nulliparity 1,3-4 kali berisiko
terkena kanker payudara.
o Keturunan (family history)
Risiko kejadian kanker payudara meningkat sebesar 3 kali pada
wanita yang mempunyai ibu atau saudarinya (first degree relative)
menderita kanker payudara, terutama bila terjadi pada wanita usia
premenopause. Meningkatnya angka kejadian juga terjadi pada lelaki
dengan fenotipik Klinefilter sindrom. Selain itu, pada beberapa sanak
keluarga yang mempunyai riwayat pernah menderita kankerendometrium,
ovarium, dan kolorektal, maka juga akan berisiko tinggi memiliki kanker
payudara.
o Gaya hidup
Kebiasaan mengonsumsi makanan tertentu masih merupakan faktor
yang kontroversial dalam memengaruhi kejadian kanker payudara. Pada
binatang percobaan, menunjukkan bahwa jumlah dan macam diet lemak
ada hubungannya dengan pertumbuhan kanker payudara. Pada penelitian
lain, terjadi peningkatan risiko timbulnya kanker payudara pada wanita
yang mengonsumsi alkohol daripada wanita nonalkoholik. Hal ini
disebabkan karena alkohol dapat meningkatkan sekresi estrogen dan
menurunkan klerens estrogen pada wanita. Aktivitas fisik yang kurang
serta obesitas saat postmenopause juga dapat meningkatkan kejadian
kanker payudara.
C. Clinical Presentation
Secara umum pasien mungkin tidak memiliki gejala, seperti kanker
payudara dapat dideteksi pada pasien asimtomatik meskipun skrining rutin
mamografi.
1. Tanda dan Gejala

a. Sebuah benjolan, nyeri teraba

b. sakit, nipple discharge, retraksi atau penonjolan edema kulit,


kemerahan

c. teraba pada daerah lokal-daerah kelenjar getah bening

3
2. Tanda dan Gejala Sistemik Metastasis

Tergantung di situs metastasis, tetapi dapat mencakup nyeri tulang,


kesulitan bernapas, sakit perut atau pembesaran, penyakit kuning,
perubahan status mental yang.
D. Diagnosa
I. Anamnesis
o Apakah ada keluhan pada payudara berupa adanya benjolan?
Umumnya benjolan ini tidak disertai rasa nyeri.
o Atau apakah ada luka, nipple discharge, kulit jeruk, atau puting
yang tertarik, atau keluhan-keluhan organ target metastasis seperti
nyeri tulang, keluhan paru, atau liver, ataupun otak;
o Kapan mulai terjadinya keluhan;
o Bagaimana menstruasinya (premenopause atau sudah
postmenopause);
o Riwayat keluarga yang menderita kanker.
II. Pemeriksaan Fisik
o Status lokalis pada payudara kanan dan kiri
 Perubahan kulit (“skin dimpling, peau d’orange” atau
ulkus)
 Ada benjolan? (ukuran, tunggal-multiple, tidak bisa
digerakkan,nyeri tekan)
 Discharge puting (apakah berupa darah?)
 Puting tertarik masuk kedalam
o Status node limfe aksila, supraklavikula, leher sisi kanan – kiri.
 Organ target metastasis: liver, paru, tulang, otak,dan organ
lain untuk menentukan adanya metastasis.
 Penyakit penyerta (ko-morbid) seperti tanda klinis penyakit
ginjal, liver, jantung, paru, serta riwayat alergi (penting
untuk pemberian kemoterapi).
III. Pemeriksaan Radiologi (imaging) (Gnant et al., 2017)

4
o Utama: USG payudara/ kelenjar aksila, mamografi, Foto toraks,
USG liver, Bone Scan
 MRI payudara (khusus untuk kemoterapi neoajuvan)
 MRI otak untuk kasus secara klinis ada dugaan metastasis
 CT Scan, PET Scan (kondisi tertentu)
IV. Pemeriksaan Laboratorium
o Laboratorium darah: DL, SGOT/PT/Bilirubin, Alkali fosfatase,
serum kalsium, gula darah, BUN/Scr
o Status histopatologi:
 Ukuran tumor (pT), derajat diferensiasi (grade),
 Status kelenjar aksila yang terinvasi (pN)
 Invasi pembuluh darah, saraf
o Imunohistokimia : (biomarker)
 Reseptor estrogen/progesteron (rutin)
 HER2/Neu receptor (rutin)
 Proliferation markers (Ki-67, PCNA=Proliferating Cell
Nuclear Antigen), rutin
 Cathepsin D, p53
o Pada kasus massa payudara yang teraba, setelah pemeriksaan
fisik dan pencitraan (USG payudara dan mammografi)
dilanjutkan FNAB untuk mendapatkan spesimen sitologi;
sedangkan core biopsy digunakan untuk mendapatkan material
histologi yang lebih banyak sehingga dapat dilakukan
pemeriksaan imunohistokimia (triple diagnosis).
Kasus dugaan kanker payudara dengan massa yang tidak
teraba, dilakukan “Needle localization procedure” dengan
tuntunan USG payudara atau mammografi.
o Jika direncanakan terapi sistemik pra-operasi (kemoterapi
neoajuvan), biopsi jarum inti (core biopsy) adalah wajib untuk
memastikan diagnosis penyakit invasif dan menilai biomarker
(genotyping-kalau tersedia).

5
o Pemeriksaan FNAB terbatas pada sitopatologi dan ER/PR,
sedangkan pemeriksaan dengan core biopsy dapat diperoleh
gambaran histopatologi dan ER/PR/HER2/Ki67.
o Pada pasien dengan kelenjar getah bening aksila negatif secara
klinis dan FNAB, sebaiknya dilakukan biopsi kelenjar getah
bening sentinel (SLNB), misalnya saat sebelum operasi atau
setelah terapi sistemik neoajuvan , tetapi hal ini masih
kontroversial.
V. Alur Pendekatan Diagnosis
Pada kasus benjolan payudara yang teraba, setelah pemeriksaan fisik
dan pencitraan (usg payudara dan mammografi) dilanjutkan FNAB untuk
mendapatkan specimen sitologi; sedangkan core biopsy digunakan untuk
mendapatkan material histologi yang lebih banyak sehingga dapat
dilakukan pemeriksaan imunohistokimia (triple diagnosis).
Kasus dugaan kanker payudara dengan massa yang tidak teraba,
dilakukan “Needle localization procedure” dengan tuntunan USG
payudara atau mammografi.

Berikut alur pendekatan diagnosis kanker payudara (Gambar 1.1)

E. Stadium Kanker Payudara (TNM)

6
Stadium kanker payudara perlu ditentukan sebelum memulai
pengobatan.
I. Klasifikasi TNM dari The American Joint Comittee on Cancer (AJCC).
Tabel 1.1 Stadium kanker payudara (TNM) menurut AJCC

1) Tumor Primer (T)


 TX : Tidak dapat ditemukan adanya tumor primer.
 T0 : Tidak dapat dibuktikan adanya tumor primer.
 T is : Karsinoma in situ, intraductal karsinoma, lobular
karsinoma in situ, atau penyakit Paget pada nipple dengan tidak
ada yang berhubungan dengan tumor. Penyakit Paget’s yang
berhubungan dengan tumor diklasifikasikan berdasarkan
ukuran tumor.
 T1 : Tumor 2,0 cm atau kurang pada dimensi yang terbesar.
T1mic : Microinvasion 0,1 cm atau kurang pada dimensi yang
terbesar.
T1a : Tumor lebih besar dari 0,1cm tetapi tidak lebih dari
0,5 cm pada dimensi yang terbesar.
T1b : Tumor lebih besar dari 0,5 cm tetapi tidak lebih dari
1,0 cm pada dimensi yang terbesar.

7
T1c : Tumor lebih besar dari 1,0 cm tetapi tidak lebih dari
2,0 cm pada dimensi yang terbesar.
 T2 : Tumor lebih besar dari 2,0 cm tetapi tidak lebih dari 5,0
cm pada dimensi yang terbesar.
 T3 : Tumor lebih besar dari 5,0 cm pada dimensi yang
terbesar.
 T4 : Tumor dengan segala ukuran dengan perluasan langsung
ke (a) dinding dada (b) kulit, seperti yang dideskripsikan
berikut; Dinding dada meliputi tulang iga, m. interkostal, dan
m. seratus anterior tetapi bukan m. pectoralis.
T4a : Perluasan pada dinding dada.
T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi pada kulit
payudara nodus satelit kulit terbatas pada payudara yang
sama.
T4c : Kedua kriteria diatas (4a dan 4b).
T4d :Karsinoma inflammatory. Secara klinik-patologi
dikarakteristikkan sebagai diffuse browny induration
pada kulit payudara, biasanya tanpa underlying palpable
mass. Secara Radiologi mungkin ada massa yang dapat
dideteksidan karakteristik penebalan kulit payudara.
Presentasi klinik ini didasarkan pada adanya embolisasi
pada “dermal lymphatics” disertai penebalan dari kapiler
superfisial
2) Node Lymph Regional clinical( N )
 NX : Node limfe regional tidak dapat ditemukan (misalnya,
telah dipindahkan).
 N0 : Tidak ada metastasis node limfe regional.
 N1 : Metastasis pada node-node limfe aksila level I, II
ipsilateral yang “mobile”
 N2 : Metastasis pada node-node limfe aksila level I,II
ipsilateral yang ”fixed” satu sama lain atau pada struktur yang
lain; ipsilateral internal mammary lymph node(s)

8
N2a : Metastasis pada node-node limfe aksila level I,II
ipsilateral yang ”fixed” satu sama lain atau pada struktur
yang lain
N2b : Metastasis ipsilateral internal mammary lymph node(s),
tanpa metastasis pada node-node limfe aksila level I,II
ipsilateral
 N3 : Metastasis pada node-node limfe ipsilateral infraklavikula
(level III aksila node), dengan atau tanpa metastasis pada node-
node limfe aksila level I,II ipsilateral atau metastasis ipsilateral
supraclavikula node, dengan atau tanpa metastasis ipsilateral
internal mammary lymph node(s), danmetastasis pada node-
node limfe aksila level I,II ipsilateral
N3a : Metastasis pada node-node limfe ipsilateral
infraklavikula
N3b : Metastasis ipsilateral internal mammary lymph node(s),
danmetastasis pada node-node limfe aksila level I, II
ipsilateral
N3c : Metastasis ipsilateral supraclavikula node
3) Klasifikasi Patologik (pN)
 pNX : Node-node limfe regional tidak dapat ditemukan (tidak
dipindahkan untuk studi patologik atau telah terlebih dahulu
dipindahkan).
 pN0 : Tidak ada metastasis node limfe regional secara
histologi.
pN0(i-) : Tidak ada metastasis node limfe regional secara
histologi, IHC negatif pN0(i+) : Sel ganas positif
tidak > 0.2 mm secara pengecatan H & E dan IHC
pN0 (mol-) : Tidak ada metastasis node limfe regional secara
histologi dan RT-PCR pN0 (mol+) : Terdeteksi secara
molekuler dg RT-PCR tapi tidak terdeteksi node limfe
regional secara histologi, IHC negative

9
 pN1 : Micrometastasis; atau metastasis pada satu sampai tiga
kelenjar getah bening aksila; dan/atau pada kelenjar
mamariainternal dengan cara SLNB (sentinel node biopsy)
tetapi tidak terdeteksi secara klinis
pN1 mi : metastasis mikro (>0,2 mm dan/atau>200 sel, tetapi
tidak ada >2,0 mm)
pN1a : Metastasis pada satu sampai tiga kelenjar aksila,
setidaknya satu >0,2 mm
pN1b : Metastasis kelenjar mamaria internal dengan cara
SLNB (sentinel node biopsy) tetapi tidak terdeteksi
secara klinis
pN1c : Metastasis pada satu sampai tiga kelenjar aksila, dan
metastasis kelenjar mamaria internal dengan cara
SLNB (sentinel node biopsy) tetapi tidak terdeteksi
secara klinis
 pN2 : Metastasis pada node-node limfe aksila ipsilateral 4
sampai 9 node atau secara klinis terdeteksi metastasis node
mamaria interna tanpa deteksi aksila node
pN2a : Metastasis pada node-node limfe aksila ipsilateral 4
sampai 9 node, setidaknya satu >0,2 mm
pN2b : Secara klinis terdeteksi metastasis node mamaria
interna tanpa deteksi aksila node
 pN3 : Metastasis pada node-node limfe aksila ipsilateral lebih
atau sama dg 10 node, setidaknya satu >0,2 mm; atau secara
klinis terdeteksi metastasis node mamaria interna dan deteksi
aksila node satu atau lebih; atau metastasis node supraklavikula
ipsilateral
pN3a : Metastasis pada node-node limfe aksila ipsilateral
lebih atau sama dg 10 node, setidaknya satu >0,2 mm
pN3b : Secara klinis terdeteksi metastasis node mamaria
interna dan deteksi aksila node satu atau lebih; atau
pN3c : Metastasis node supraklavikula ipsilateral

10
4) Klasifikasi Metastasis Luas (M)
 MX : Metastasis luas tidak dapat ditemukan.
 M0 : Tidak ada metastasis luas.
cM0 (i+) : Klinis dan radiologi tidak terdeteksi, tapi molekular
atau mikroskopis terdeteksi pada peredaran darah atau bone
marrow tanpa tanda klinis.
 M1 : Ada metastasis jauh terdeteksi secara klinis dan radiologi
dan/atau histologi terbukti >0.2 mm.

II. Berdasarkan STAGE

Tahap didiefinisikan pada tingkat dan ukuran tumor primer (T),


keberadaan dan tingkat keterlibatan kelenjar getah bening (N), dan
keberadaan atau tidak adanya metastasis yang lama (M 0-1 1-3 ).
Meskipun bayak kemungkinan kombinasi dari T dan N adalah mungkin
dalam suatu tahap, sederhannya sebuah penyakit yang tidak menyerang
jaringan membran bas, stadium 0 mewakili karsinomain situ (Tis) atau
penyakit yang tidak menyerang membran basal jaringan payudara.
1) Tahap I merupakan tumor invasif primer kecil tanpa keterlibatan
kelenjar getah bening
2) Tahap II biasanya melibatkan daerah kelenjar getah bening. Tahap
I dan II sering disebut sebagai awal kanker payudara. Hal ini dalam
tahap awal bahwa penyakit ini dapat disembuhkan.
3) Tahap III, juga disebut sebagai penyakit stadium lanjut secara
lokal, biasanya merupakan tumor besar dengan keterlibatan nodal
yang luas dimana baik bengkak atau tumor adalah tetap pada
dinding dada.
4) Tahap IV ditandai oleh adanya metastasis ke organ jauh dari
tumor primer dan sering disebut sebagai metastatis atau penyakit
stadium lanjut seperti yang dijelaskan sebelumnya. Kebanyakan
kanker payudara saat ini dalam tahap awal dimana prognosis
menguntungkan.
F. Histopatologi Kanker Payudara
1) Kanker payudara noninvasif

11
Karsinoma ini didiagnosis ketika transformasi maligna sel telah terjadi,
namun membran basal utuh. Terdiri atas Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)
dan Lobular Carcinoma In Situ (LCIS).
2) Kanker payudara invasif
Karsinoma invasif adalah sekelompok kerusakan jaringan yang heterogen.
Terdiri atas Ductal Ca (78%); Lobular Ca (9%); tipe khusus dengan
prognosis baik (10%) yaitu papiler, tubuler, mucinous, dan medular Ca;
Comedo Ca (5%); Medullary Ca (4%); Colloid Ca (3%); Inflammatory Ca
(1%); Paget’s diseaseof the breast, unilateral eczema dari puting, biasanya
dikaitkan dengan Ductal Ca, prognosis baik bila dapat dideteksi sebelum
benjolan timbul.
Histopatologi mungkin memengaruhi keputusan terapi, tetapi
stadium biasanya juga lebih penting. Tumor dengan diferensiasi jelek
(high grade), mempunyai prognosis lebih jelek daripada diferensiasi baik
(low grade). Inflammatory Cancer mempunyai prognosis jelek. Penderita
dengan node limfe negatif dan tipe meduler, mucinous, papiller, serta
tubuler mempunyai prognosis lebih baik. Untuk stadium I tanpa invasi
node limfe mempunyai 5 years survival rate sekitar 80-90% untuk invasif
duktal karsinoma dan 90-95% untuk invasif lobuler, Comedo atau koloid
(Haskell and Casciato, 2000).
Laporan patologis harus mencakup jenis histologis, derajat
diferensiasi (grade), evaluasi imunohistokimia (IHC) dari reseptor
estrogen (ER) status (menggunakan metodologi penilaian standar, misal
Allred atau H-score) dan untuk kanker invasif, evaluasi IHC progesteron
receptor (PgR) dan pertumbuhan epidermis manusia ekspresi gen faktor 2
reseptor (HER2). Amplifikasi gen HER2 status dapat ditentukan langsung
dari semua tumor invasif yang menggunakan hibridisasi in situ
(FISH/CISH), menggantikan IHC khusus hanya untuk tumor ekspresi
HER2 (2+) dengan pemeriksaan IHC (Senkus et al., 2015).

G. Penatalaksanaan

 Penatalaksanaan karsinoma payudara berdasarkan stage

12
klasifikasinya, yaitu :

1. Kanker payudara stadium 0

a. Dilakukan : BCS

b. Mastektomi simple

c. Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok paraffin,


lokasi didasarkanpada hasil pemeriksaan imaging.
d. Indikasi BCS: T : 3 cm, pasien menginginkan mempertahankan
payudaranya. Syarat BCS (Breast Conserving Surgery):
1) Keinginan penderita setelah dilakukan inform consent.

2) Penderita dapat melakukan control rutin setelah pengobatan.

3) Tumor tidak terletak sentral.

4) Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik


untuk kosmetik pasca BCS.
5) Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda
keganasan lain yang difus (luas).
6) Tumor tidak multiple.

7) Belum pernah terapi radiasi di dada.

8) Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.

9) Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

2. Stage 1-2 (Kanker payudara stadium dini/operable)

e. Dilakukan : BCS (harus memenuhi syarat di atas)

f. Mastektomi radikal

g. Mastektomi radikal modifikasi

h. Terapi adjuvant : Dibedakan pada keadaan : Node(-), node(+)

Pemberian tergantung dari : Node(+)/(-), ER/PR, usia


pemenopause atau post menopause. Terapi adjuvant dapat berupa :
radiasi, kemoterapi, dan hormonal terapi.

13
Kemoterapi Hormonal terapi
Kemoterapi: kombinasi CAF Macam terapi hormonal
(CEF), CMF,AC. 1. Additive : pemberian tamoxifen
Kemoterapi adjuvant: 6 siklus 2. Ablative : bilateral oophorectomi
Kemoterapi paliatif : 12 siklus (ovarektomi bilateral)
Kemoterapi neoadjuvant : - 3 3. Dasar pemberian :
siklus praterapi primer ditambah a. Pemberian reseptor ER + PR + ;
Kombinasi CAF
ER + PR – ;
Dosis
ER - PR +
C : Cyclophosfamide 500 mg/m2
b. Status hormonal
hari
Additive : Apabila ER - PR +
1 A : Adriamycin = Doxorubin 50
ER + PR – (menopause tanpa
2
mg/m hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500
pemeriksaan ER & PR)
2
mg/m hari
ER - PR +
1
Interval : 3 minggu
Kombinasi CEF Ablasi : apabila, tanpa pemeriksaan
Dosis reseptor, premenopause, menopause 1-
C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 5
tahun dengan efek estrogen (+),
perjalanan penyakit slow growing &
2
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m intermediated growing.
1 Interval : 3 minggu
Kombinasi CMF
Dosis
C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari
1 s/d 14 M : Metotrexate 40 mg/ m2
IV hari 1
&8
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari
1 & 8 Interval : 4 minggu
Kombinasi AC
Dosis
A : Adriamycin

14
C : Cyclophosfamide
Optional : Kombinasi Taxan +
Doxorubycin
Capecitabine
Gemcitabine
3. Stage III (Kanker payudara stadium lanjut)

Neo adjuvant atau kemoterapi primer adalah pengobatan awal


pilihan. Manfaat meliputi direseksinya tumor yang tidak dioperasi dan
meningkatkan angka BCT. Kemoterapi primer baik dengan rejimen
yang mengandung anthracycline atau yang mengandung taxane lebih
dianjurkan. Penggunaan dari trastuzumab dengan kemoterapi cocok
untuk pasien dengan HER2-positif tumor.

Operasi diikuti dengan kemoterapi dan adjuvan RT (radiation


therapy) harus diberikan untuk meminimalkan kekambuhan lokal.
a. Operable Locally advanced

Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant


+ hormonal terapi
b. Inoperable Locally advanced

1) Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

2) Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi

3) Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi +


hormonal terapi.

2. Stage IV (Metastatic Breast Cancer)

Tujuan dari terapi dengan kanker payudara dini dan stadium lanjut
adalah untuk menyembuhkan penyakit. Setelah itu telah berkembang
melampaui penyakit lokal maupun penyakit regional, kanker payudara
saat ini tidak dapat disembuhkan. Tujuan pengobatan kanker payudara
metastatik adalah untuk memperbaiki gejala dan kualitas hidup dan
memperpanjang kelangsungan hidup. Prinsip :
a. Sifat terapi paliatif

15
b. Terapi sistemik merupakan terapi primer ( kemoterapi dan
hormonal) terapi)

c. Terapi lokoregional ( radiasi &bedah)

Setelah operasi, penanganan selanjutnya disebut adjuvant therapy


yang terdiri dari terapi radiasi, chemotherapy dan hormone terapi.
Yang tujuannya adalah untuk membunuh sel kanker yang mungkin
masih tertinggal pada saat operasi.
 Berdasarkan patofisiologi
Tata Laksana Kanker Payudara Noninvasif (Stadium Dini)
Adanya perkembangan yang cukup besar terjadi dalam perawatan
pasien kanker payudara stadium dini. Pendekatan operasi BCT telah
berkembang cukup pesat terutama di Negara Eropa. Berikut alur
tatalaksana kanker payudara stadium dini

16
a. Modalitas Tata Laksana Kanker Payudara Noninvasif
OPERASI
Perkembangan yang cukup besar terjadi dalam perawatan
pembedahan pasien kanker payudara stadium dini. “Breast
Converting Treatment (BCT)” telah direkomendasikan sejak lebih
dari 30 tahun yang lalu. Saat ini, di Eropa Barat, 60-80% dari
kanker yang baru didiagnosis setuju dengan BCT (eksisi lokal luas)
dan disertai terapi radiasi (RT). Mastektomi, direkomendasikan
pada pasien kanker payudara multisentrik, atau ukuran tumor relatif
besar pada pasien dengan ukuran payudara yang kecil, atau margin
operasi tidak terpenuhi, atau ada kontra-indikasi radiasi, atau
pilihan pasien (Senkus et al., 2015).
1. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) stadium 0 (Tis, N0, M0):
o Dilakukan observasi
o Untuk mengurangi risiko terjadinya karsinoma invasif, dapat
disarankan menggunakan hormonal terapi (tamoxifen) bagi
penderita yang mempunyai ekspresi ER positif atau pada
keadaan khusus dapat dilakukan pilihan mastektomi bilateral
± rekonstruksi.
o Untuk follow up: pemeriksaan fisik setiap 6-12 bulan,
mamografi dilakukan setiap 12 bulan kecuali telah dilakukan
bilateral mastektomi.
2. Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) stadium 0 (Tis, N0, Mo):
o Lumpectomy (BCT) tanpa ”lymph node dissection” + RT
(radioterapi) atau mastektomi tanpa lymph node dissection ±
rekonstruksi tanpa radioterapi.
o Syarat BCT: Radiologi tersedia dengan persyaratan yang
baik, dilakukan mastektomi, bila multisentrik, atau ukuran
tumor relatif besar pada pasien dengan ukuran payudara yang
kecil, atau margin operasi tidak terpenuhi serta jarak fokal
penyakit meluas 2 kuadran atau lebih.

17
o Post operasi : dipertimbangkan diberikan ajuvan tamoxifen
selama 5-10 tahun untuk pasien dengan BCT (“breast-
conserving-therapy” atau lumpectomy) dan RT khususnya
ER-positif
o Follow up: pemeriksaan fisik setiap 6 bulan selama 5 tahun,
kemudian setiap tahun
- mamografi setiap 12 bulan tidak tergantung umur
- BCT: Excision margin lebih dari 1 cm, bila RT tidak ada,
tidak jadi masalah asal dilakukan ”monitor/follow up”
sama seperti mastektomi
b. Modalitas Pengelolaan Kanker Payudara Invasif
1) Stadium IA, IB, IIA, atau IIB :
o Operasi BCT atau beberapa cara pembedahan lain seperti
MRM (Modified Radical Mastectomy) sebagai terapi
utama.
o Terapi tambahan atau ajuvan kemoterapi atau terapi
hormonal akan diberikan sesuai dengan hasil histopatologi
dan imunohistokimia (ER/PR/HER2) dari pasien (lihat bab
terapi sistemik).
o Kemoterapi ajuvan seharusnya diberikan berdasarkan
prediksi sensitivitas tipe terapi, keuntungan, dan
faktorrisiko relaps (usia biologi, status umum, komorbid,
indikasi/pilihan pasien). Kemoterapi sebaiknya diberikan
dalam waktu 2-6 minggu post operasi, dan bila lebih dari
12 minggu, tidak akan memberikan efikasi.
o Bila didapatkan infiltrasi kelenjar aksila ≥ 4, perlu
ditambahkan radiasi.
o Semua pasien kanker payudara subtipe luminal A hanya
memerlukan hormonalterapi/endokrin terapi (ET), kecuali
yang memiliki risiko relaps yang tinggi sepertiketerlibatan
nodal aksila atau derajat keganasan tinggi (“grade III”),
akan memerlukan kemoterapi ajuvant (LoE:IA).

18
o Sedangkan pasien kanker payudara luminal B tetapi tidak
mengekspresikan HER2, pemberian ET pada sebagian
kasus merupakan suatu populasi yang perlu pertimbangan
mengenai indikasi pemberian kemoterapi (LoE:IC).
Indikasi untuk kemoterapi dalam subtipe ini juga
tergantung pada risiko individu relaps dengan
mempertimbangkan faktor-faktor agresifitas seperti derajat
keganasan (grade), infiltrasi kelenjar aksila, ekspresi Ki67,
besar tumor, dan invasi vaskuler.
o Pasien luminal B disertai ekspresi HER2 positif, diberikan
ET + kemoterapi + anti HER2 (Trastuzumab)
o Pasien HER2 positif (nonluminal), diberikan kemoterapi
dan anti HER2 (Trastuzumab).
o Pasien triple negative (ER/PR/HER2 negatif), diberikan
kemoterapi.
Untuk radiasi ajuvan direkomendasi untuk kasus pasien BCT
(indikasi harus), pasien invasif dengan infiltrasi kelenjar aksila
(kelenjar aksila ≥ 4) atau pada kasus yang sebelumnya diberikan
kemoterapi neoajuvan untuk “down staging” radiasi juga
direkomendasikan bila ada infiltrasi kelenjar aksila berapapun
jumlahnya. Jika kelenjar aksila sudah dilakukan reseksi, sebaiknya
radiasi tidak ditujukan pada daerah aksila kecuali ada residu (Gnant
et al., 2017; Balic et al., 2019).

H. Macam Pengobatan

1. Terapi Lokal Regional

Breast-conserving therapy (BCT) meliputi penghilangan bagian


payudara, evaluasi bedah dari cekungan kelenjar getah bening aksilia,
dan terapi radiasi untuk payudara. Jumlah jaringan payudara yang
diangkat bervariasi dari hanya menghilangkan “benjolan” kanker
(lumpectomy) dengan margin kecil jaringan normal yang berdekatan;

19
menghilangkan “benjolan” dengan eksisi yang lebih luas dari jaringan
kelihatan-normal (eksisi lokal yang luas); menghapus seluruh kuadran
payudara yang mencakup “benjolan” kanker (quadrantectomy). Semua
teknik ini disebut dengan mastektomi segmental atau parsial.
Berdasarkan penelitian National Institutes of Health Consensus
Development Conference menyatakan bahwa BCT adalah terapi primer
yang tepat bagi mayoritas wanita dengan kanker tahap I dan II karena
memberikan mastektomi total ekuivalen dan diseksi aksilia sambil
menjaga payudara.

Beberapa faktor harus dipertimbangkan dalam memilih pasien untuk


pengobatan BCT. Peningkatan risiko kekambuhan oleh pengobatan
dengan BCT terjadi jika tempat terjadinya kanker multipel dan
ketidakmampuan dalam mencapai margin patologis negatif pada
spesimen payudara yang dipotong. Beberapa penyakit kolagen vaskular
yang sudah ada sebelumnya (misalnya, lupus eritematosus sistemik dan
skleroderma) merupakan kontraindikasi relatif untuk penggunaan BCT
karena peningkatan risiko radiasi yang berhubungan dengan efek
samping.

Tujuan yang mendasari terapi lokal adalah untuk meminimalkan


komplikasi sementara memaksimalkan hasil yang relevan kepada pasien
(misalnya, hasil kosmetik, tingkat kekambuhan lokal dan jauh,
mortalitas). Terapi rediasi Postmastectomy pada dinding dada juga
mungkin diperlukan dalam situasi tertentu di mana tumor yang besar
atau jumlah kelenjar getah bening aksila positif yang tinggi. Meskipun
kontroversi, jelas bahwa beberapa wanita mungkin manfaat dari terapi
radiasi lokal bahkan setelah pengangkatan seluruh payudara (yaitu,
mastektomi total). Pedoman NCCN menyatakan bahwa wanita dengan
kriteria berikut harus menjalani terapi radiasi postmastectomy: (a)
margin bedah positif, (b) tumor lebih besar dari 5 cm dalam dimensi
terbesar, atau (c) empat atau lebih kelenjar getah bening aksila positif
nodes.

20
2. Systemic Adjuvant Therapy

Terapi ajuvan didefinisikan sebagai terapi sistemik lokal dengan


melakukan pembedahan, radiasi atau kombinasi keduanya, dilakukan
ketika tidak ada bukti metastatic dan memiliki kekambuhan yang tinggi.
Beberapa kelompok peneliti telah melakukan serangkaiaan penelitian
bertahap untuk merancang identifikasi yang tepat untuk terapi adjuvant
sitemik. Berbagai uji klinik terapi adjuvant sistemik dilakukan dan
menghasilkan bahwa kemoterapi, terapi hormonal, atau keduanya
mengakibatkan peningkatan kualitas hidup yang bebas penyakit dan atau
mempertahankan kehidupan pasien yang dirawat atau lebih umum untuk
pasien prosnotik yang spesifik. Sebelum tumor menjadi kanker,
kemoterapi merupakan terapi yang optimal untuk penyakit
mikrometastatik. Keberhasilan kemoterapi tergantung pada optimalnya
kombinasi antara kemoterapi dan adjuvan untuk menghidari keparahan
penyakit.
3. Adjuvant Chemotherapy

Prinsip dasar terapi ajuvan untuk semua jenis kanker adalah


regimen dengan tingkat respons tertinggi pada penyakit lanjut, rejimen
yang optimal untuk digunakan dalam setting ajuvan. Secara historis,
rejimen kemoterapi kombinasi (polychemotherapy) lebih efektif daripada
kemoterapi tunggal. Anthracyclines (doxorubicin dan epirubicin) telah
dianggap agen kemoterapi paling aktif dalam pengobatan kanker
payudara metastatik, banyak ahli berasumsi bahwa rejimen yang
mengandung anthracycline meningkatkan kesembuhan dibandingkan
yang tidak mengandung anthracycline bila digunakan dalam pengaturan
ajuvan. Taxanes (paclitaxel dan docetaxel) adalah agen kelas baru dan
paling efektif untuk kemoterapi.
Tabel 2. Rejimen Kemoterapi Umum untuk Kanker Payudara
Regimen Kemoterapi Adjuvan
AC AC-Paclitaxel
Doxorubicin 60 mg/m 2 IV, hari 1 Doxorubicin 60 mg/m2 IV, hari 1

21
Cyclophosphamide 600 mg/m2 Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV,
IV, hari 1 Ulangi siklus setiap 21 hari 1 Ulangi siklus setiap 21 hari
hari selama 4 siklus selama 4 siklus Diikuti oleh:
Paclitaxel 175 mg/m2 IV lebih dari 3
jam Ulangi siklus setiap 21 hari
selama 4 siklus
FAC TAC
Fluorouracil 500 mg/m2 IV, pada Docetaxel 75 mg/m2 IV, sehari1
hari 1 and 4 Doxorubicin 50 Doxorubicin 50 mg/m2 IV bolus,
mg/m2 IV infus berulang lebih hari 1 Cyclophosphamide 500
dari 72 jam mg/m2 IV, hari 1 (Doxorubicin harus
Cyclophosphamide 500 mg/m2 diberikan pertama)
IV, hari 1 Ulangi siklus setiap 21- Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6
28 hari selama 6 siklus siklus (harus diberikan dengan
growth factor support)
CAF Diikuti oleh:
Cyclophosphamide 600 mg/m2 Fluorouracil 500 mg/m2 IV, pada
IV, hari 1 Doxorubicin 60 mg/m2 hari 1 dan 4 Doxorubicin 50 mg/m2
IV bolus, hari 1 Fluorouracil 600 IV infus berulang lebih dari 72 jam
mg/m2 IV, hari1 Cyclophosphamide 500 mg/m2 IV,
Ulangi siklus setiap 21-28 hari sehari 1
selama 6 siklus Ulangi siklus setiap 21-28 hari
Paclitaxel - FAC selama 4 siklus
Paclitaxel 80 mg/m2 per minggu
IV lebih dari 1 jam setiap minggu
selama 12 minggu
FEC CMF
Fluorouracil 500 mg/m2 IV, hari 1 Cyclophosphamide 100 mg/m2 per
Epirubicin 100 mg/m2 IV bolus, hari oral, selama 1–14 hari
hari 1 Cyclophosphamide 500 Methotrexate 40 mg/m2 IV, pada
mg/m2 IV, hari1 Ulangi siklus hari 1 dan 8
setiap 21 hari selama 6 siklus Fluorouracil 600 mg/m2 IV, pada
hari 1 dan 8 Ulangi siklus setiap 21

22
hari selama 6 siklus Atau
Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV,
hari 1 Methotrexate 40 mg/ m2 IV,
hari 1 Fluorouracil 600 mg/ m2 IV,
pada hari 1 dan 8 Ulangi siklus
setiap 21 hari selama 6 siklus
CEF Dose-Dense AC - Paclitaxel
Cyclophosphamide 75 mg/m2 per Doxorubicin 60 mg/m2 IV bolus,
hari oral pada hari 1–14 hari 1 Cyclophosphamide 600
Epirubicin 60 mg/m2 IV, pada mg/m2 IV, hari 1
hari 1 dan 8 Ulangi siklus setiap 14 hari selama 6
Fluorouracil 600 mg/m2 IV, pada siklus (harus diberikan dengan
hari 1 dan 8 Ulangi siklus setiap growth factor support) Diikuti oleh:
21 hari selama 6 siklus Paclitaxel 175 mg/m2 IV lebih dari 3
(memerlukan antibiotik jam Ulangi siklus setiap 14 hari
profilaksis atau growth factor selama 4 siklus (harus diberikan
support) dengan growth factor support)
Metastatic Single-Agent Chemotherapy
Paclitaxel Vinorelbine
Paclitaxel 175 mg/m2 IV lebih Vinorelbine 30 mg/m2 IV, pada hari
dari3 jam Ulangi siklus selama 21 1 dan 8 Ulangi siklus selama 21 hari
hari Atau
Atau Vinorelbine 25–30 mg/m2 per
Paclitaxel 80 mg/m2 per minggu minggu IV Ulangi dosis selama 7
IV lebih dari 1 jam hari
Ulangi dosis selama 7 hari (sesuaikan dosis

berdasarkan jumlah neutrofil; lihat


informasi produk)
Docetaxel Gemcitabine
Docetaxel 60–100 mg/m2 IV Gemcitabine 600–1,000 mg/m2 per
lebih dari 1 jam Ulangi siklus minggu IV, pada hari 1, 8, dan 15
selama 21 hari Ulangi dosis selama 28 hari
Atau (mungkin membutuhkan untuk 15

23
Docetaxel 30–35 mg/m2 per hari dosis berdasarkan jumlah darah)
minggu IV lebih dari 30 menit
Ulangi dosis selama 7 hari
Capecitabine Liposomal doxorubicin
Capecitabine 2,000–2,500 mg/m2 Liposomal doxorubicin 30–50
per hari oral, dibagi 2 kali sehari mg/m2 IV lebih dari 90 menit Ulangi
selama 14 hari dosis selama 28 hari
Ulangi dosis selama 21 hari
Docetaxel + capecitabin Paclitaxel + Gemcitabine
Docetaxel 75 mg/m2 IV lebih dari Paclitaxel 175 mg/m2 IV lebih dari 3
1 jam, hari 1 jam, hari 1
Capecitabine 2,000–2,500 Gemcitabine 1250 mg/m2 IV pada
mg/m2 per hari oral dibagi 2 hari1 dan 8 Ulangi dosis selama 21
kali sehari selama 14 hari hari
Ulangi dosis selama 21 hari

Regimen kemoterapi untuk kanker payudara yang dijadikan first choice


yakni AC- Paclitaxel, TAC, dan Paclitaxel-FAC. Ketiga regimen ini
termasuk golongan Taxanes yang merupakan agen kelas baru yang paling
efektif mengandung paclitaxel dan docetaxel.
Untuk regimen AC-Paclitaxel mengandung Doxorubicin 60 mg/m2,
diberikan secara intravena pada hari pertama. Cyclophosphamid 600 mg/m 2,
diberikan secara intravena pada hari pertama. AC-Paclitaxel ini diulangi
siklus setiap 21 hari selama 4 siklus, kemudian diikuti oleh Pactitaxel 175
mg/m2 diberikan secara intravena lebih dari 3 jam. Kemudian, diulangi
siklus setiap 21 hari selama 4 siklus.
TAC mengandung Docetaxel 75 mg/m2 diberikan secara intravena pada
hari pertama, Doxorubicin 50 mg/m2 diberikan secara bolus pada hari
pertama, Cyclophosphamid 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari
pertama. Kemudiaan diulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus,
pemberian regimen TAC harus diberikan dengan support factor
pertumbuhan.
Regimen Pactitaxel-FAC mengandung Pactitaxel 80 mg/m2 diberikan

24
secara intrvena dari 1 jam setiap minggu selama 12 minggu. Kemudian
diikuti oleh Fluorouracil 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari
pertama dan keempat. Doxorubicin 50 mg/m2 diberikan secara infus
intravena berulang lebih dari 72 jam. Kemudiaan Cyclophosphamid 500
mg/m2 diberikan secara intravena pada pertama, Hal ini, diulang siklus
setiap 21-28 hari selama 4 siklus.
4. Terapi Adjuvan Biologic

Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang target aksinya pada HER2


reseptor protein. Trastuzumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi
ajuvan diindikasikan pada pasien dengan stadium awal, HER2-positif kanker
payudara. Salah satu uji klinis melaporkan risiko kekambuhan berkurang
hingga 50%. Namun, rejimen yang mengandung trastuzumab yang optimal
masih belum diketahui. Pertanyaan masih terkait kemoterapi secara
bersamaan yang optimal, dosis optimal, jadwal, dan durasi terapi
trastuzumab, dan penggunaan modalitas terapi lainnya secara bersamaan.
Banyak uji klinis berlangsung untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan
tersebut. Sebagian besar rejimen diteliti termasuk anthracycline dan taxane
diberikan bersamaan dengan trastuzumab atau berurutan sebelum
trastuzumab. Dari bukti yang ada, tampak bahwa pemberian taxane dengan
trastuzumab akan lebih efektif dari pada trastuzumab diberikan setelah
kemoterapi. Namun, pemberian berurutan dari trastuzumab masih
menawarkan manfaat yang signifikan lebih dari rejimen tanpa trastuzumab.
Meskipun demikian, trastuzumab merupakan tambahan yang sangat efektif
tetapi mahal untuk adjuvant terapi, dan sebaiknya sebelum pasien dengan
HER2positif kanker payudara menjalani terapi haruslah didiskusikan secara
rinci terlebih dahulu terkait resiko yang ada.
5. Terapi Adjuvan Endocrine

Tamoxifen telah menjadi standar terbaik untuk terapi adjuvan endokrin.


Obat ini memiliki kedua sifat estrogenik dan antiestrogenik, tergantung pada
jaringan dan gen yang bersangkutan. Pemberian Tamoxifen 20 mg sehari,
dimulai segera setelah menyelesaikan kemoterapi dan berlanjut selama 5
tahun dapat mengurangi risiko kekambuhan dan kematian. Tamoxifen

25
biasanya ditoleransi dengan baik. Gejala putus obat dari estrogen (hot
flashes dan perdarahan vagina) mungkin terjadi namun frekuensi dan
intensitas berkurang dari waktu ke waktu. Tamoxifen juga meningkatkan
risiko stroke, emboli paru, trombosis vena, dan kanker endometrium,
terutama pada wanita usia 50 tahun atau lebih. Wanita premenopause
mendapatkan keuntungan dari ablasi ovarium dengan agonis luteinizing
hormon-releasing hormone (LHRH) (misalnya, goserelin) dalam pengaturan
ajuvan, baik dengan atau tanpa tamoxifen secara bersamaan. Serangkaian uji
sedang berlangsung untuk lebih mendefinisikan peran agonis LHRH. Pada
wanita pascamenopause, obat pilihan untuk terapi hormonal adjuvant
meliputi inhibitor aromatase (misalnya anastrozol, letrozole, atau
exemestane) baik sebagai pengganti atau setelah tamoxifen. Namun, obat
yang optimal, dosis, urutan, dan lama pemberian inhibitor aromatase dalam
pengaturan ajuvan tidak diketahui. Efek samping dengan inhibitor
aromatase meliputi hot flashes, mialgia / artralgia, kekeringan vagina / atrofi,
sakit kepala ringan, dan diare.
6. Terapi Endokrin

Tujuan terapi farmakologis endokrin untuk kanker payudara adalah


untuk mengurangi tingkat sirkulasi estrogen atau mencegah efek dari
estrogen pada sel kanker payudara (terapi target) dengan memblokir reseptor
hormon. Terapi endokrin kombinasi belum menunjukkan manfaat khasiat
apapun, tetapi meningkatkan toksisitas. Oleh karena itu kombinasi dari agen
endokrin untuk kanker payudara yang tidak direkomendasikan di luar
konteks dari percobaan klinis. Sampai saat ini, masih sedikit bukti manfaat
peningkatan kelangsungan hidup dari satu terapi endokrin. hypophysectomy
yang setara pada pasien dengan kanker payudara metastatik.

Tabel. terapi endokrin untuk kanker payudara metastatik


Golongan Obat Dosis Efek Samping
Obat
Aromatase inhibitors
Nonsteroida Anastrozole 1 mg/hari
l
Hot flashes, artralgia,
Letrozole 2.5 mg/hari

26
Steroidal Exemestane 25 mg/hari mialgia, sakit kepala,
diare, mual ringan
Antiestrogens
SERMs Tamoxifen 20 mg/hari Hot flashes, keputihan,
Toremifene 60 mg/hari
mual ringan,
tromboemboli, kanker
endometrium.
SERDs Fulvestrant 250 mg i.m tiap Hot flashes, reaksi di
28 hari tempat suntikan,
mungkin tromboemboli.
LHRH Goserelin 3.6 mg s.c tiap Hot flashes, amenore,
Analogs 28 hari gejala menopause, reaksi
Leuprolide 3.75 mg i.m tiap
di tempat suntikan
28 hari
(extended formulations
Triptorelin 3.75 mg i.m tiap
tidak dianjurkan untuk
28 hari
pengobatan kanker
payudara).
Progestins Megestrol acetate 40 mg 4 Kenaikan berat badan,
kali/hari hot flashes, perdarahan
Medroxyprogestero 400–1000 mg
vagina, edema,
ne i.m tiap
tromboemboli
minggu
Androgens Fluoxymesterone 10 mg 2 Memperdalam suara,
kali/hari alopesia, hirsutisme,
wajah / truncal acne,
retensi cairan,
ketidakteraturan
menstruasi, cholestatic
jaundice
Estrogens Diethylstilbestrol 5 mg 3 kali/hari Mual / muntah, retensi
Ethinyl estradiol 1 mg 3 kali/hari
cairan, anoreksia,
Conjugated 2.5 mg 3
tromboemboli, disfungsi
Estrogens kali/hari
hepatik.

Terapi endokrin khusus menjadi pilihan, terutama didasarkan pada

27
preferensi toksisitas dan pasien. Berdasarkan kriteria ini, tamoxifen adalah
agen awal yang lebih dipilih ketika terdapat metastasis, kecuali bila pasien
yang menerima tamoxifen ajuvan pada saat yang sama atau dalam waktu 1
tahun terjadi penyakit metastasis.
7. Terapi Sitotoksik

Kemoterapi sitotoksik pada akhirnya diperlukan pada kebanyakan pasien


dengan kanker payudara metastatik. Pasien dengan HR-negatif tumor
memerlukan kemoterapi sebagai terapi awal metastasis. Sejumlah agen
kemoterapi telah menunjukkan aktivitas dalam pengobatan kanker payudara,
termasuk doxorubicin, epirubicin, paclitaxel (konvensional dan protein-
terikat), docetaxel, capecitabine, fluorourasil, siklofosfamid, metotreksat,
vinblastin, vinorelbine, gemcitabine, mitoxantrone, mitomisin-C , thiotepa,
dan melphalan. Kelas-kelas yang paling aktif dari kemoterapi pada kanker
payudara metastatic adalah anthracyclines dan taxanes, menghasilkan tingkat
respons setinggi 50% sampai 60% pada pasien yang belum menerima
kemoterapi sebelumnya untuk penyakit metastasis. Paclitaxel telah disetujui
FDA pada tahun 1994 untuk single-agent pengobatan kanker payudara
metastatik untuk pasien yang kambuh setelah terapi dengan rejimen yang
mengandung doxorubicin.
8. Biologic or Targeted Therapy

Trastuzumab adalah antibody monoclonal yang berikatan dengan epitope


dari protein HER2 tertentu. Mekanisme aksi dari gangguan dimerisasi
reseptor HER, gangguan jalur, sinyal (misalnya, P13K/Akt), penangkapan
G1 dan menurunkan proliferasi, induksi apoptosis, menekan angiogenesis,
induksi respon imun (misalnya, antibodi tergantung sitotoksisitas selular),
penghambatan daerah HER2 ekstraseluler proteolisis dan penghambatan
perbaikan DNA. Efek biologis ini menyebabkan penghambatan
pertumbuhan sel, penurunan potensial kankermalignant, dan memungkinkan
terjadinya resistensi terhadap kemoterapi tertentu dan terapi endokrin. Agen
kemoterapi lain yang telah dievaluasi dalam percobaan fase II dengan
beberapa kombinasi dengan vinorelbine termasuk trastuzumab, gemcitabine,
capecitabine, dan agen platinum (cisplatin dan carboplatin).

28
Trastuzumab umumnya ditoleransi dengan baik. Efek samping yang
paling umum terutama demam dan menggigil, dan terjadi pada sekitar 40%
dari pasien selama infuse awal. Reaksi lain terkait infus termasuk mual,
muntah, nyeri pada lokasi tumor, kekakuan, sakit kepala, pusing, dispnea,
hipotensi, ruam, dan asthenia, yang jauh lebih sedikit. Reaksi-reaksi ini
umumnya ringan-sampai sedang dan pada bagian akhir sekitar
1 sampai 2 jam setelah infus dimulai dan biasanya tidak terulang dengan
infus berikutnya.
Acetaminophen dan difenhidramin dapat memberikan dan atau laju infus
dikurangi untuk membantu mengurangi gejala yang berhubungan dengan
reaksi ini. Reaksi yang jarang terjadi, namun lebih berat yang terdiri dari
hipersensitivitas berat dan / atau reaksi paru telah dilaporkan. Hal ini penting
untuk mendidik pasien tentang reaksi paru, karena ini dapat terjadi sampai
24 jam setelah infus dan dapat menjadi fatal jika tidak segera diobati.
Trastuzumab dapat meningkatkan kejadian infeksi, diare, dan / atau efek
samping lain ketika diberikan dengan kemoterapi, tetapi sebagian besar
peningkatan tersebut tidak signifikan secara klinis untuk pasien secara
individu.
Trastuzumab diberikan dengan dosis awal 4 mg / kg, diikuti dengan
dosis 2 mg/kg diberikan tiap minggu. Sebuah studi fase II telah
menunjukkan keberhasilan dari pemberian trastuzumab pada jadwal 3
minggu dengan dosis muatan 8 mg/kg diikuti 3 minggu kemudian dengan
dosis pemeliharaan 6 mg/kg diberikan setiap 3 minggu. Setiap
3 minggu administrasi lebih mudah daripada administrasi mingguan, namun
perbandingan data dosis dengan jadwal versus dosis standar dan jadwal tidak
tersedia saat ini.
9. Terapi Radiasi
Radiasi merupakan modal penting dalam pengobatan gejala penyakit
metastatik. Indikasi paling umum untuk pengobatan dengan terapi radiasi
metastase adalah rasa sakit pada tulang atau situs lokal lainnya dari penyakit
refrakter terhadap terapi sistemik. Terapi radiasi memberikan nyeri yang
signifikan sekitar 90% dari pasien yang dirawat untuk metastasis tulang

29
yang menyakitkan. Radiasi juga merupakan modal penting dalam
pengobatan paliatif lesi otak metastasis dan lesi tulang belakang, yang
memiliki respon yang buruk terhadap terapi sistemik, serta lesi mata atau
orbit dan bagian lain di mana yang signifikan dari sel tumor terjadi. Kulit
dan / atau metastasis kelenjar getah bening terbatas pada daerah dinding
dada juga akumulasi dapat diobati dengan terapi radiasi untuk paliasi
(misalnya, luka terbuka atau luka yang menyakitkan).

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berada di sel-sel payudara,
tumor ganas dapat tumbuh dan berkembang disekitar jaringan dan dapat
bermetastasis. Faktor risiko kanker payudara menunjukkan interaksi yang
kompleks antara hormon, faktor genetik, lingkungan dan gaya hidup.
Identifikasi gen BRCA1 dan BRCA2, gen tumor supresor penting dalam
perkembangan payudara yang diwariskan dan mungkin berperan dalam
mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi. Pengobatan tahap awal kanker
payudara terdiri dari managemen local, terapi adjuvant dengan kemoterapi
sistemik, biologis dan terapi hormonal atau kombinasi.
Kanker payudara lanjut meliputi kanker payudara stadium lanjut (stadium
III) dan kanker payudara metastatic (stadium IV). Pengobatan kanker
payudara stadium III umumnya terdiri kombinasi dari pembedahan, radiasi
kemoterapi dan diberikan dalam pendekatan yang agresif. Kanker payudara
metastatik diobati dengan terapi endokrin, kemoterapi atau terapi biologis.

30
Pasien yang HR-positif akan menerima terapi awal endokrin diikuti dengan
kemoterapi ketika terapi endokrin gagal. Pasien yang HR- negatif atau yang
mempunyai penyakit simptomatik yang melibatkan hati, paru-paru atau sistem
saraf pusat umumnya akan menerima kemoterapi sebagai lini pertama dari
penyakit metastatik.

DAFTAR PUSTAKA

Ashariati, ami., Dkk. 2019. Manajemen Kanker Paudara Komprehensif.


Surabaya : UNAIR
DiPiro JT, et al, 2008, Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach, 7
edition, The McGraw Hill Companies, New York.
Ramli, Muchlis, dr., SpB., dkk., 2003, Protokol Penatalaksanaan Kanker
Payudara, Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia, Jakarta.

31