Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR BANTU PELAPORAN OBSERVASI

Hari/Tanggal :
No Nama Lengkap Waktu Waktu KIPI Tindakan
Mulai Selesai
Vaksinasi vaksinasi
(30 menit)

Petugas Observasi :

1. ..........
2. ..........