Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2016 Jam : 11.30 WIB


Tanggal MRS : 15 Juni 2016 No. RM : 12.51.XX.XX
Ruang/Kelas : Poli Anak Dx Medis : Sindrom Down

Identitas Anak Identitas Orang Tua


Nama Anak : An. D Nama Ayah : Tn. A
Tanggal Lahir : 10-9-2010 Nama Ibu : Ny. S
Identitas

Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta


Usia : 6 Tahun Pendidikan Ayah/Ibu : Tamat SMA
Diagnosa Medis : Sindrom Dowm Agama : Islam
Alamat : Surabaya Suku /Bangsa : Jawa
Sumber Informasi : Ibu klien Alamat : Surabaya
Sakit dan

Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan klien masih belum bisa konsentrasi
Riwayat

Riwayat Penyakit Sekarang : Klien merupakan pasien poli tumbuh kembang


yang dijadwalkan untuk pemeriksaan MRI
Kesehatan

Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS : Review of System):


Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
ROS

Kesadaran : Komposmentis (E: 4; V: 5; M: 6)


Tanda vital : Nadi : 114x/mt Suhu : 36,80C RR : 20x/mnt TD : - mmHg
Bentuk Dada : Normal Tidak, Jenis...............
Pola Napas :
Pernafasan B1 (Braeth)

Irama : Teratur Tidak Teratur


Jenis : Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-Lain: -
Suara Napas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-Lain
Sesak Napas : Ya Tidak Batuk : Ya Tidak
Retraksi Otot Bantu Napas : Ada ICS Supraklavikular Suprasternal
Tidak Ada
Alat Bantu Pernapasan : Ya Nasal Masker Respirator ( - lpm)
Tidak
Lain-Lain : Tidak ditemukan kelainan pada pernapasan
Masalah : Tidak ditemukan.
Irama Jantung: Reguler Ireguler S1/S2 Tunggal Ya Tidak
Kardiovaskuler B2

Nyeri Dada : Ya Tidak


Bunyi Jantung: Normal Murmur Gallop Lain-Lain
(Blood)

CRT : <3 dt >3 dt


Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin Basah
Lain-lain : Tidak ditemukan kelainan pada pernapasan
Masalah : Tidak ditemukan
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15
Persyarafan & Penglihatan B3 (Brain)
Reflek Fisiologis : Menghisap Menoleh Mengenggam Moro
Patella Triceps Biceps Lain-Lain
Refleks Patologis : Babinsky Budzinsky Kernig Lain-Lain
Lain-Lain : tidak ditemukan kelainan pada refleks patologis
Istirahat / Tidur : 10-12 Jam/Hari Gangguan Tidur: tidak ditemukan
Kebiasaan Sebelum Tidur : Minum Susu Mainan Cerita/Dongeng
Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-Lain :terdapat nistagmus
Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-Lain :tidak ditemukan
Pendengaran/Telinga
Gangguan Pandangan: Ya Tidak Jelaskan: tidak ditemukan
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan: tidak ditemukan
Gangguan Penciuman: Ya Tidak Jelaskan: tidak ditemukan
Masalah :
Perkemihan B4 (Bladder)

Kebersihan : Bersih Kotor


Urin : Jumlah : 1500 cc/hr Warna: kuning jernih Bau: khas urine
Alat bantu (kateter dan lain-lain): tidak ada
Kandung Kencing : Membesar Ya Tidak
Nyeri Tekan Ya Tidak
Alat Kelamin : Normal Tidak, Sebutkan tdk ditemukan kelainan
Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Gangguan : Anuria Oliguri Retensi Inkontinensia
Nokturia Lain-lain
Masalah : Tidak ditemukan
Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi 3x/hari
Porsi makan : Habis Tidak Ket: -
Pencernaan B5

Minum : 2000 cc/hari Jenis : susu dan air mineral


(Bowel)

Mulut dan tenggorokan


Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan : Sakit /nyeri telan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Lain-lain: tdk ditemukan kelainan
Abdomen
Kemampuan pergerakan
Masalah sendi
: tidak: ditemukan Bebas Terbatas
(Bone & Integumen)
Muskuloskeletal B6

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit
Warna kulit : Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi
Turgor : Baik Sedang Jelek
Odema : Ada Tidak ada Lokasi :
Lain-lain : tidak ditemukan kelainan
Tyroid :Masalah : tidak ditemukan
Membesar Ya Tidak
Hiperglikemia : Ya Tidak
Endokrin

Hipoglikemia : Ya Tidak
Luka gangren : Ya Tidak
Lain-lain : tidak ditemukan kelainan

Masalah : tidak ditemukan


HygienePersonal
Mandi : 2 x/hari Sikat gigi : 2 x/hari
Keramas : 3 hari sekali Memotong kuku : 1 minggu sekali, dibantu
Ganti pakaian : 1 x/hari
Masalah : tidak ditemukan
a. Ekspresi afek dan emosi : Senang Sedih Menangis
Cemas Marah Diam
Psiko – Sosio-

Takut Lain
Spiritual

b. Hubungan dengan keluarga : Akrab Kurang akrab


c. Dampak hospitalisasi bagi anak : tidak ditemukan masalah
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : tidak ditemukan masalah
Masalah : tidak ditemukan

Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) :


Laboratorium 17/06/2016:
TSH : 2,14 (0,7-5,7)
FT4 :1,68 (1,0-2,1)
IgG toxo : - 2,4
IgM toxo : - 0,31

Hasil test psikologi :


IQ : belum dapat dievaluasi
SQ : 55 (taraf RM ringan)

Terapi/Tindakan lain :

Fisiotherapy dan rehabilitasi medik dilanjutkan


Kontrol kembali poliklinik tumbuh kembang tanggal 15/10/2016

Surabaya, 15/ 07/ 2016


Ners,

( )
Ringkasan Kasus :
1. Identitas Anak :

2. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :


3. Pemeriksaan Penunjang :

4. Terapi :