D

A
F
T
A
R
I
S
I

alaman HALAMAN JUDUL

. HALAMAN PERSETUJUAN

. HALAMAN TIM PENGUJI.

KATAPENGANTAR.........................................................

............. iv DAFTAR

ISL................................................................................

vi DAFTAR GAMBAR................................................... .. .

. . . . . . .. . . . . . . .... vii BAB I. PENDAHULUAN .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

.. . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . .. . . .. . . . . . .. I BAB 2. AMLODJPINE

BESYLATE

2.1. Deskripsi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
3

2.2 Farmakologi... .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
4

2.2.1. Fannakokinetik............................ .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . ...

5

2.2.2. Farmakodinamik... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
6

2.3. Efek samping di rongga mulut. .. . . . . .. . . . . . . . . . . ..

7

BAB 3. PERANAN XEROSTOMIA SEBAGAI PEMICU TERJADINYA

 PENYAKIT DI RONGGA MULUT. .. . . . . . 10

BAB 4. KESIMPULAN DAN SARAN..................................................... 20

DAFTARRUJUKAN....................................................................... 21
 BABl

PENDAHULUAN

Amlodipine Besy/ate adalah salah · satu obat antihipertensi, yaitu derivat

dari Dihidropiridin golongan antagonis kalsium (Calcium Channel Blockersy'"

Umumnya obat ini dapat ditoleransi dengan baik, namun juga memiliki beberapa

.
efek samping yaitu edema, sak it kepala, nausea, takikardi, palpitasi,
xerostom ia,
.
dispepsia dan konstipasi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh perusahaan

Farmasi Canada (2004), dilaporkan bahwa darl 805 penderita hipertensi yang

2
mengkonsumsi Amlodipine Besylate, 0,7% mengeluh adanya xerostomia.

Xerostomia adalah sindroma mulut kering yang· timbul bila sekresi saliva kurang

dari normal yang berhubungan dengan dehidrasi, radiasi, kecemasan, penggunaan

 6 8 13
obat-obatan dan defisiensi vitamin • Volume saliva normal adalah 0, I
•
13
mL/menit. Jika sekresi saliva dibawah nilai normal maka terjadi xerostomia

yang diikuti oleh penurunan fungsi saliva sebagai pengatur buffer mulut,
'
· pelindung mukosa mulut, bersifat bakteriostatik dan bakterisid, pelindung elemen

gigi dan memiliki aksi self cleansing untuk mempertahankan kesehatan mulut
1 12
serta sebagai faktor retensi dan stabilisasi gigi tiruan. 0 Dengan adanya
-
 penurunan fungsi saliva tersebut maka dapat� memicu terjadinya penyakit di
,· .
rongga mulut. Oleh karena itu, xerostomia memerlukan perhatian khusus dari

paramedis terutarna dokter gigi dan mahasiswa kedokteran gigi.

Dengan adanya efek samping Amlodipine Besylate ·di rongga mulut yaitu

xerostomia dan adanya faktor resiko terjadinya penyakit di rongga mulut akibat

xerostomia maka penting untuk mengetahui bagaimana peranan xerostomia

sebagai pemicu terjadinya penyakit di rongga mulut.

Tujuan dan manfaat . penulisan skripsi ini adalab agar paramedis terutama
'

dokter gigi dan mabasiswa kedokteran gigi mengetabui babwa efek samping obat

Amlodipine Besylate dapat memicu terjadinya penyakit di rongga mulut. Para

dokter, agar mempertimbangkan peranan efek samping obat tersebut sehingga

dapat memberi altematif obat antihipertensi lain kepada pasien.

Dalam skripsi ini akan diuraikan mengenai deskripsi, farmakologi dan

efek samping obat Amlodipine Besylate serta peranan efek samping obat

Amlodipine Besylate sebagai pemicu terjadinya penyakit di rongga mulut.

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Menurut penelitian yang dilakukan University Hospital of Wales,

Amlodipine
merupakan golongan obat antagonis kalsium yang memilik:i
15
waktu paruh yang panjang. Oleh karena itu Amlodipine
Besylate aman diberikan I kali sehari dimana kadamya pada 24
/
2
jam masih 3 dari kadar puncaknya. Setelah dikonsumsi,
absorpsi

terjadi secara bertahap dengan konsentrasi obat mencapai

puncak antara 6-12 jam. Bioavailahilitas obat (ketersediaan
obat di sirkulasi darah setelah dikonsumsi)
Amlodipine Besylate diperkirakan 64%-90% dan absorpsi
tidak dipengaruhi oleh adanya makanan sehingga dapat
2
dikonsumsi baik sebelum maupun sesudah makan.

Amlodipine Besylate adalah bubuk putih Crystaline yang

dapat larut dalam air dan etanol dengan berat molekul 567,1.
Tablet Amlodipine adalah bahan aktif yang diformulasi dalam
bentuk tablet putih dengan dosis 2,5, 5 dan 10 mg untuk konsumsi
per oral. Bahan tidak aktif yang terkandung dalam tablet
tersebut yaitu selulosa, kalsium fosfat, sodium glikolat dan

3
magnesium stearat.

4-di
.
 Gambar 1. Struktur ldmia Amlodipine Besylate

2,2 Farmakologi Obat

Fannakologi obat adalah cabang ilmu yang mempelajari tentang obat,

mekanisme kerja obat, bagaimana interaksi obat dengan tubuh (Fannakokinetik

obat) dan respon tubuh terhadap obat (Farmakodinamik obat). Obat adalah suatu

substansi yang berinteraksi dengan suatu sistem yang hidup melalui prinsip kimia,

terutaroa terikat pada molekul-molekul pengatur, dan memacu atau menghambat

proses-proses tubuh yang normal. Molekul obat akan berinteraksi dengan molekul

khusus dalam sistem biologik, yang berperan sebagai pengatur, yang disebut

molekul reseptor. Obat berikatan dengan reseptor berdasarkan kekuatan atau

ikatan kimia. Tiga tipe utama dari ikatan ini adalah kovalen, elektrostatik dan

hidrofobik.16

5
2.2.1 Farmakokinetik obat

Obat yang diberikan per oral untuk mendapatkan efek di susunan syaraf

pusat, perlu melewati sawar seperti jaringan dinding usus, dinding kapiler yang

mengaliri U$US dao "sawar otak darah" yaitu dinding kapiler yang mengaliri otak.

Akbirnya setelah memberi efek, obat harus dikeluarkan dengan kecepatan tertentu

14
melalui proses ekskresi tubuh.

Fannakokinetik obat Amlodipine Besylate adalah sebagai berikut:'

I. Absorbsi

Amlodipine Besylate memiliki kecepatan absorbsi yang rendah

sehingga menyebabkan tekanan darah turun secara perlahan, •1 3

2. Distribusi

Amlodipine Besylate adalah jenis obat antagonis kalsiwn yang

menguntungkan karena menghasilkan kadar dalam plasma yang tinggi dan

dapat diperkirakan persentase kadarnya didalam plasma setelah

dikonsumsi, Antagonis kalsium lain menghasilkan kadar dalam plasma

yoog sanget bervariasi kareaa w.udah dipeagaruhi oleh faktor absorbsi

maupun faktor metabolisme di hati.

3. Metabolisme

Amlodipine Besylate dan jenis obat antagonis kalstum lainnya

dimetabolisme yang hampir seluruhnya oleh hati sehingga kerja hati Iebih

berat oleh karena itu penggunaan obat ini pada penderita sirosis hati

dan

penderita lansia harus dengan hati-hati.

8
 2.3 Efek samping Amlodipine Besylate di rongga mulut

Efek samping obat Amlodipine Besylate yang dapat mempengaruhi

kesehatan rongga mulut adalah dispnoe, hiperglikemi dan rasa haus, muntah,

leukopeni, purpura dan trombositopenia. Tetapi efek samping yang menjadi

keluhan di rongga mulut adalah adalah xerostomia, Saliva diproduksi oleh tiga

kelenjar saliva mayor dan sejumlah besar kelenjar saliva minor. Ketiga

kelenjar saliva tersebut adalah kelenjar parotis (terletak didekat telinga)

memproduksi saliva serous (encer) sebesar 25% dari volume normal total

saliva, kelenjar sublingualis (terletak di bawah lidah) memproduksi saliva

mukus (kental) sebesar 5% dari volume normal total saliva dan kelenjar

submandibularis (terletak di ramus mandibula) memproduksi saliva

seromukus sebesar 70% dari volume normal total saliva.l ' Kelenjar saliva

dipersyarafi oleh kedua sistem syaraf otonom yaitu syaraf simpatis dan syaraf

parasimpatis. Syaraf simpatis menghasilkan saliva yang mukus (kental) dan

dalam jumlah sedikit sedangkan syaraf parasimpatis menghasilkan saliva yang

 19 20
serous (encer) dan dalam jumlah banyak. • Amlodipine Besylate bekerja
menghambat kerja syaraf parasimpatis dimana jalur kalsium pada presinaps

diblok sehingga ion kalsium tidak dapat masuk ke post sinaps syaraf

parasimpatis. Dengan tidak adanya suplai ion kalsium yang bertanggung

jawab atas pelepasan Asetilkolin, maka pelepasan Asetilkolin menjadi

terhambat. Sementara Asetilkolin tersebut merupakan messenger chemical

syaraf parasimpatis untuk menstimulasi produksi kelenjar saliva. Hal ini

mengakibatkan penurunan produksi kelenjar saliva sehingga menimbulkan

gejala mulut kering (xerostomia).

7
Saliva memiliki peranan penting untuk mempertahankan kesehatan rongga mulut,
clan mempunyai fungsi sebagai bahan pelarut, pembasahan, artikulasi, bahan
pelumas dan peluncur, pengatur buffer, pelindung elemen gigi, self cleansing,
sifat bakteriostatik dan bakterisid, aktivitas anti jamur, retensi clan stabilisasi
gigi tiruan, pengecapan, pelindung mukosa mulut dan membantu
13
pencernaan makanan. ,20,22,24 Fungsi saliva yang berhubungan dengan terjadinya

penyakit di rongga mulut acialah :

I . Sebagai pengatur buffer

Buffer acialah pengatur keseimbangan asam dan basa (pH) saliva pH normal
saliva acialah 6,4-6,9, namun dapat berubah karena pengaruh makanan dan minuman.
Oleh sebab itu diperlukan suatu sistem buffer untuk menjaga keseimbangan pH
22
di rongga mulut. Konsentrasi bikarbonat acialah sistem

buffer yang terpenting di cialam saliva.20

Equilibrium : COi + H20 4 • H2C03 ,4 �• HC03·+tr

Peningkatan konsentrasi asam bikarbonat menyebabkan pH saliva menjadi rendah

(asam) sehingga mudah terjadi demineralisasi yang akan menyebabkan karies gigi.
Sebaliknya penurunan konsentrasi asam bikarbonat menyebabkan peningkatan pH
saliva (alkalis) yang dapat mengakibatkan terjadinya
31
penumpukan plak dan kalkulus pada gigi.
2. Aksi selfcleansing

Saliva memiliki kemampuan untuk membersihkan rongga mulut, karena

mengandung enzim amilase yang dapat membantu mencegah penumpukan

sisa makanan dengan cara menguraikan rantai glukosa panjang menjadi rantai

atau potongan lebih kecil. Bila makanan banyak menumpuk di gigi maka akan

terjadi pembentukan plak pada gigi, ha! ini dapat menyebabkan bau mulut
 2
(halitosis)_13. Selain itu dapat terjadi karies gigi terutama bila banyak
2
mengkonsumsi makanan manis yang mengandung banyak glukosa. Bila sekresi saliva

menurun maka kadar enzim amilase akan berkurang sehingga gigi menjadi rentan

terhadap penumpukan plak yang dapat menyebabkan terjadinya karies gigi akibat aktivitas

bakteri, terjadinya gingivitis yaitu peradangan pada gusi akibat plak di subgingival yang

tidak dibersihkan serta

timbul halitosis (bau mulut) akibat produk bakteri.

3. Sifat bakterisid dan bakxeriostatik

Saliva mengandung laktoferin (memiliki aksi bakt.erisidal terhadap strain

Streptococcus mutans), laktoperoksidase (mencegah metabolisme dan

pertumbuhan bakteri), immunoglobulin (mencegah kolonisasi bakteri), faktor

agregasi (musin bertindak membentuk lapisan lendir yang sukar ditembus dan
22 24
 20
dirusak oleh bakteri). • ' Dengan adanya kandungan protein
 immunoglobulin (IgA) dan nonimmunoglobulin (laktoferin dan

laktoperoksidase) di saliva tersebut, maka saliva memiliki peranan penting

dalam membunuh bakteri (sifat baktertsid) dan menghambat pertumbuhan

bakteri (sifat bakteriostatiki. Bila terjadi penurunan produksi kelenjar saliva

maka kemampuan saliva untuk menghambat pertumbuhan bakteri dan

membunuh bakteri menjadi berkurang, sehingga mudah terjadi karies gigi,

gingivitis yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit pada jaringan

4. Pelindung elemen gigi

Saliva mengandung protein yang melekat ke permukaan gigi untuk pembentukan pelikel

dan melindungi gigi dari asam. Protein tersebut dapat mengurangi kecepatan demineralisasi

gigi dan mengandung ion Ca (Kalsium)

dan F (fosfat) yang berguna untuk proses remineralisasi gigi. Selain itu protein
tersebut juga berfungsi sebagai pelicin untuk mencegah gigi menjadi aus. Dengan

berkurangnya sekresi saliva, protein juga akan berkurang sehingga

22
gigi menjadi mudah aus.

5. Pelindung mukosa mulut

Saliva mengandung musin yang berfungsi untuk membuat Judah menjadi pekat sehingga

tidak mudah mengalir, sehingga dapat membasahi permukaan gigi dan mukosa serta

melindungi mukosa terhadap infeksi bakteri dengan pembentukan lapisan lendir yang sukar

ditembus dan dirusak oleh bakteri. Musin bertanggung jawab terhadap sebagian besar

aktivitas agregasi didalam saliva sehingga dapat membatasi jumlah mikroorganisme di

daiam rongga mulut dan melindungi mukosa terhadap infeksi jamur. Dengan berkurangnya

sekresi saliva, musin juga berkurang sehingga pasien menjadi rentan terhadap
terjadinya ulser, infeksi bakteri seperti gingivitis dan periodontitis, dan infeksi

6. Aktivitas anti jamur

Histatins adalah kelompok Histidine-rich proteins (Histidin kaya protein)

yang merupakan faktor nonimmnunoglobulin saliva yang diproduksi oleh

kelenjar parotis dan submandibularis. Kadar normal Histatins dalam saliva

adalah 14-47 µL/mL. Histatins memiliki aktivitas anti jamur spesifik terhadap
20 4 7
jamur Candida albicans. .2 .2 Pada keadaan xerostomia dimana produksi

kelenjar saliva berkurang menyebabkan kandungan kadar histatins yang

terdapat di saliva juga menurun sehingga pada rongga mulut pasien

xerostomia sering dijumpai infeksi jamur seperti kandidiasis dan angular

cheilitis. 20 •3

7. Retensi dan stabilisasi gigi tiruan

Saliva mempunyai peranan penting untuk melekatkan permukaan gigi

tiruan ke mukosa mulut sehingga gigi tiruan dapat bertahan terhadap daya

pelepasan dari j aringan pendukungnya (fungsi retensi) clan stab ii terhadap

adanya tekanan fungsional seperti pengunyahan di rongga mulut (fungsi

stabilisasi). Perlekatan tersebut diperoleh karena adanya daya lekat antara

glikoprotein yang terdapat pada saliva dengan permukaan gigi tiruan atau
27
resin akrilik yang disebut dengan adhesi. Perlekatan gigi tiruan rahang

bawah (mandibula) tidak memerlukan adhesi seperti halnya pada gigi tiruan

rahang atas (maksila) karena area mukosa rahang bawah yang melekat ke

pennukaan gigi tiruan tidak seluas mukosa pada rahang atas. Pada penderita

xerostomia dimana terjadi penurunan produksi keleniar saliva, akan lebih

sukar untuk memasang gigi tiruan karena sedikit atau tidak adanya saliva yang
melubrikasi mukosa mulut untuk membantu memberikan retensi clan

stabilisasi pada gigi tiruan tersebut sehingga terjadi kontak langsung antara

permukaan gigi tiruan ke mukosa mulut yang dapat menimbulkan iritasi

mukosa, bila keadaan ini berkepanjangan maka dapat memicu terjadinya ulser
26
pada mukosa akibat tekanan dari permukaan gigi tiruan. •
38

8. Pengecapan

Berkurangnya saliva dapat mengakibatkan berkurangnya sensasi dalam

pengecapan. H!!l ini dihubup_gk!ID dimgan berkurangnya k;;mdungan kadar Zn

(seng) di dalam saliva dimana Zn tersebut terlibat dalam fungsi indra pengecapan

24 30
yaitu sebagai penghantar rangsang ke syaraf yang berhubungan dengan pengecapan. Zn
'
merupak:!!n mineral penting yang dapat diperoleh

dari makanan yaitu tiram, kacang-kacangan, gandum, biji labu dan biji bunga

matahari. Menurut penelitian Henkin dkk (1999), penurunan kadar Zn berh\lhungan

erat dengan googgmui pengeeapan, K!!dar nqrmal Zn YMS diperlukan untuk penghantar
rangsang ke syaraf pengecapan adalah 10,7

µmol/L. Selain Zn, Fe (zar besi) juga merupakan mineral yang dapat mempengaruhi

pengecapan, Sumber Fe dapat diperoleh dari daging ayam,

2 9
daging ikan, sayur-sayuran, kacang-kacangan, tahu dan buah strawberry 1.2
 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

Saleh satu efek samping penggunaan obat antihipertensi Amlodipine Besylate adalah

xerostomia, Berkurangnya produksi kelenjar saliva menyebabkan penurunan fungsi saliva sebagai

pertahanan kesehatan rongga mulut sehingga dapat memicu terjadinya penyakit di rongga mulut.

Oleh sebab itu disarankan agar para dokter mempertimbangkan efek samping yang ditimbulkan oleh

obat tersebut sehingga lebih memperhatikan keadaan rongga mulut pasien sebelum meresepkan

obat tersebut untuk menghindari terjadinya komplikasi yang lebih parab di rongga mulut dan dapat

memberi altematif obat antihipertensi lain kepada pasien.

 DAFTAR RUJUKAN

I. Ganiswarna SG, Setiabudy R, Suyatna FD, et.al. Farmakologi don terapi. Jakarta:

Indonesia University Press, 1995 : 320-341.

2. Anonymous. Norvasc Amlodipine Besylate..

http://www.rxcarecanada.com!Norvasc.asp ( 8 Sept. 2006)

3. Anonymous. Norvasc. http://www.rxlist.com/cgi/generic/amlod2.htm (8 Sept, 2006)

4. Leonetti G. Effects ofNilvadipine and Amlodipine in patients with mild to

moderate essential hypertension: a double blind, prospective, randomized

clinical trial. Current Medical Research and Opinion 2005 ; Vol 21 : 951-958.

5. Anonymous. Calcium Channel Blocking Agents (Systemic).

http://www.medline.calciumchannelblockingagents.htm (8 Sept. 2006).

6. Soames JV, Southam JC. Oral Pathology. United States of America : Oxford

University Press, 1985 : 194-195.

7. Burket, William L. Oral Medicine. United States of America: The Murray Printing

Company, 1984 8"' ed.: 494-495.

8. Gayford JJ, Haskell R. Penyakit mulut, Alih bahasa. Yuwono Lilian. Jakarta: EGC,

1990: 157-175.

9. Tannidi M, Pradono S. Xerostomia akibat terapi radiasi leher dan kepa/a pada

penderita kanker tiroid. Kedokteran Gigi Universitas Indonesia 2002 ; 9(1) : 24-20.
 22

10. National Institute of Dental and Craniofacial Research. Dry

mouth.

http://www.nidcr.nih.gov.healthinformation/OiseaseAndConditions/Drym

outhxerostmia/drymouth.htm (25 Agust. 2006).

11. Koop. Health encyclopedia-diseases and

conditions.

http://www.drkoop.com (24 Des. 2006).

12. Hasibuan S. Keadaan-keadaan di rongga mulut yang perlu diketahui

pada usia lanjut. Majalah kedokteran gigi USU: 1998 Ed. Ke-2; No.4:

40-45.

13. Scully C. Oral and maxillofacial Medicine. United States of America

: Elsevier Science Limited, 2004 : l 07-96.

14. Katzung B. Farmakologi dasar dan klinik: Alih bahasa. Staf dosen

farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Jakarta : EGC,

1995 Ed. ke-6: 1-8, 163,192-196.

15. Sheps SG. Mayo Clinic Hipertensi. Mengatasi Tekanan Darah Tinggi.

Alih bahasa. Tjandrasa Meita Jakarta: PT. Duta Prima, 2005: 196-198.

16. Ganong WF. Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC, 2001 Ed. ke-20:
553-

570.

17. Wikipedia. Salivary glands. http://en.wikipedia.org/wiki/salivary glands

(20 Sept. 2006).

18. Anonymous. Mechanism and control of saliva secretion.

http://www.lib.mcg.edu/edu/eshuphysio/program/section6/6ch4.htm (20

Sept. 2006).
19. Anonymous. Responses of major organs to autonomic nerve impulses.

http://www.nda.cox.ac.uk/wfsa/htrnl/uo5/uo5 010.htm ( 9 Agust. 2006).

23

20. Rantonen P. Salivary flow and composition in healthy and diseased

adults. Finland: University of Helsinki, 2003: 1-28.

21. Wikipedia. Zn. http://en.wikipediaorg/wiki/Zincum (01 Jan 2007).

22. Amerogen AVN. Ludah dan kelenjar ludah. A1ih bahasa, Abyono Rafiah,

Yogyakarta: Gajah Mada University Press, 1991 : 194-211.

23. Wikipedia. Dental plaque. http://en.wikipedia.org/wiki/dental plague (01

Jan. 2007).

24. Rensburg BGJ. Oral Biology. Germany: Quintessance Publishing, 1995 :

469-479.

25. Anonymous. Factors Involved in the Retention of Dentures.

http://www.dentalcare.com/soap/ce20ej/20 04j.htm (01 Jan. 2007).

26. Anonymous. Why Have Regular Comprehensive Denture Check-ups.

http://www.denturehelp.com/pages/3.html (01 Jan. 2007).

27. Watanabe M, Asatsuma M , Ikui A, et al. Calcium Blocks

Fungicidal Activity ofHuman Salivary Histatin 5 through Disruption

ofBinding with Candida albicans. J Dent Res 2003 : 748- 752.

28. Dong J, Vylkova S, Li XS, et.al. Measurements of Several Metallic

Elements and Matrix Metal/oproteinases (MMPs) in Saliva from

Patients with Taste Disorder. Chemical Senses 2005; Vol 3; 121-125.

29. Yokoi K, Egger NG, Ramanujam VMS, et.al. Association between

plasma zinc concentration and zinc kinetic parameters in premenopausal

woman.

Am J Physiol Endocrinol Metab 2003 : 1-19.

24

30. Decker RT. Oral Manifestation of Nutrient deficiencies. University of

Medical and Dentistry of New Jersey 1998; Vol 65: 355-361.

31. Kanz! LB, Sabaruddin AS. Hubungan kalkulus dengan pH saliva dan

karies gigi. Majalah Kedolcteran Gigi Universitas Trisak:ti : 1993 Ed.

Khusus Foril JV ;Vol 2: 400-405.

32. Cox's Dental Health. Clinical and Cosmetic Excellence.

http://www.coxsdental.eo.uk/pages/oral health/tooth decay.htm (03 Jan.

2007).

33. Available athttp://www.searchtoona.net/ftlive/2757.html (03 Jan. 2007).

34. Byrne E, Dental Decay. http://www.edwardbyme.com/decay.htm (03 Jan.

2007).

35. Wikipedia. Mouth_ulcer. http://www.wikipedia.org/wiki/mouth ulcer

(03 Jan. 2007).

36. Peterson D. Mouth sores.

http://www.dentalgentlecare.com/mouth sores.htm

(03 Jan. �007).

37. Available at http://www.doctorspiller.com/sores lumps bumps.htm

(03 Jan. 2007)

38. Chalmers J. Palliative Oral Care,

http://www.swedishmedical.org/PERT/tips/tip jul 05.htm (03 Jan. 2007).