LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN DHF

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Penugasan Individu Departemen Medikal

di Unit Teratai Rumah Sakit Tk II dr. Soepraoen Malang

Disusun Oleh:
Denny
NIM. 190070300011052

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

2020
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang-65145, Jawa Timur- Indonesia
Telp. (62) (0341) 551611 Ext. 213, 214; 569117- Fax (62) (0341) 564755

Lembar Pengesahan

1. Rencana Kegiatan Mingguan (RKM)

2. Laporan Pendahuluan DHF

3. Asuhan Keperawatan Tn. S dengan DHF
4. Resume Keperawatan

Yang disusun oleh:

Denny
NIM.190070300011052

Telah diperiksa melalui “Student Oral Case Analysis”

Hari/ Tanggal :
Jam :

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Preseptor Klinik

Ns. Alfrina Hany, S.Kp., M.Ng. (AC) Ns. Yoyok Irawan,S.Kep

NIP. 197804042002122001
JURUAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Denny Tempat Praktik : Teratai
NIM : 190070300011052 Tgl. Praktik : 24/2 – 28/2/ 2020

A. Identitas Klien
Nama : Tn S No. RM :
Usia : 51 tahun Tanggal masuk : 24/02/ 2020
Jenis kelamin : Laki-laki Jam masuk RS : 12.00
Alamat : Kebunsari Malang Jam pengkajian : 25/02/2020, 20.25
Status pernikahan :Menikah Sumber infromasi : Keluarga
Agama :Islam Keluarga dekat : ny r
Suku :Jawa Status hubungan : Istri
Pendidikan :- Alamat : Malang
Pekerjaan : PNS Pendidikan :-
Lama bekerja : Pekerjaan :-
No. Telepon : No. Telepon :0
81335293xxx

B. Status kesehatanSaat Ini

1. Keluhan utama saat : Lemah pada tangan dan kaki kiri lemas
pengkajian
2. Lama keluhan : 2 hari
3. Kualitas keluhan : Menetap sampai pasien tidak mampu melakukakan
aktvitas fisik
4. Faktor pencetus : Saat bangun tidur
5. Faktor pemberat : Tidak ada
6. Upaya yang telah : Dilakukan pengecekan DL , GDS , SGOT/SGPT
dilakukan Infus RL , Omeprazol 1x1 , parasetamol 3x1
7. Diagnosa Medis : DHF

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluarga mengatakan bahwa pada tanggal 22/02/2020 pagi saat subuh, kesehatan klien
menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan,
lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.

D. Riwayat KesehatanTerdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
 a. Kecelakaan : tidak pernah
b. Operasi (jenis&waktu) : hernia 2014
c. Penyakit:
 Kronis : -
 Akut : -
2. Terakhir masuki RS : 6 tahun lalu oprasi hernia
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4. Imunisasi:Tidak terkaji
() BCG () Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT ()

5. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
0Merokok Tidak pernah Tidak pernah Tidak
pernah Kopi 2-3x/ hari 2-3 gelas/hari sejak
muda
Alkohol Tidak pernah Tidak ada Tidak ada
( minum kopi sudah berhenti sejak satu tahun yang lalu)
6. Obat – obatan: -
Tidak pernah Lamanya Dosis

E. Riwayat Keluarga Jantung

Keluarga mengatakan bahwa orang tua dari klien (Ayah) menderita sakit darah tinggi,
sedangkan ibunya pernah menderita sakit stroke (badan lemah dan tidak bisa bicara). Tidak
ada anggota keluarga yang menderita sakit kanker dan infeksi menular.
GENOGRAM

CVA HT
 th 51 th

Keterangan:
: Laki-laki : Pasien/ Klien
: Perempuan : Menikah
: Tinggal satu rumah : Meninggal
: Hubungan anak kandung

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Keluarga/anak mengatakan rumah disapu
2x/hari
 Bahaya Keluarga mengatakan lantai tidak licin,
kecelakaan perabotan ditata rapi, risiko kecelakaan
karena aktifitas klien yang tidak mau
membatasi aktivitas berkebun meskipun
riwayat sakit stroke
 Polusi Keluarga mengatakan tidak ada yang
merokok di dalam rumah, tidak ada bau
menyengat/tidak sedap, atau suara bising
dan gaduh
 Ventilasi Keluarga mengatakan jendela dibuka setiap
hari, kamar yang ditempati klien terdapat
jendela dan ventilasi.
 Pencahayaan Keluarga mengatakan cahaya dapat masuk
ke rumah. Klien bisa membedakan siang
dan malam dari dalam rumah.

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 2 di bantu istri..............................
 Mandi 0.................................................. 2 di bantu istri..............................
  Berpakaian/berdandan 0.................................................. 2 di bantu istri..............................
 Toileting 0.................................................. 2 di bantu istri..............................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 2 di bantu istri..............................
 Berpindah 0.................................................. 2 di bantu istri..............................
 Berjalan 0.................................................. 2 di bantu istri..............................
 Naik tangga 0.................................................. 2 di bantu istri..............................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak teratur Bubur RG, 1700 kkl
 Frekuensi/pola 2-3x/hari 3x/hari
 Porsi yang dihabiskan Tidak habis Tidak habis (1/3 porsi)
 Komposisi menu Nasi,sayur, buah Bubur, Sayur, lauk
 Pantangan Mengurangi manis-manis -
 Nafsu makan baik Habis ½ porsi
 Fluktuasi BB 6bln terakhir -
 Jenis minuman Air putih, kopi, dan teh Air putih
 Frekuensi/pola 3-5 kali/hari 3-4 kali/hari
 Gelas yang dihabiskan 4-5 gelas 4-5 gelas
 Sukar menelan - -
 Pemakaian gigi palsu - -
 Rwt peyembuhan luka lama Ya -

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1-2 kali/hari Terakhir BAB 1hari sebelum
sakit
Belum BAB
 Konsistensi Lembek
 Warna dan bau Coklat
 Kesulitan -
 Upaya mengatasi -
BAK
 Frekuensi/pola >5 kali/hari Mandiri
 Konsistensi Cair jernih -
 Warna dan bau Jernih -
 Kesulitan - -
  Upaya mengatasi - -

J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 6-7 jam Hari 1 perawatan dirs
 Jam .... s/d .... 12.00-14.00 Tidak pasti
 Kenyamanan setelah tidur cukup
Tidur malam
 Lamanya 7-8 jam
 Jam .... s/d .... 21.00 – 05.00 21.00 – 05.00
 Kenyamanan setelah tidur cukup
 Kebiasaan sebelum tidur -
 Kesulitan -
 Upaya mengatasi -

K. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari diseka
 Penggunaan sabun + +
 Keramas/frekuensi 1x/2-3 hari Belum keramas
 Penggunaan shampoo +
 Gosok gigi/frekuensi 2x/hari Mandiri 2x/hari
 Penggunaan odol +
 Ganti baju/frekuensi 2-3x/hari 2 x/ hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu -
 Kesulitan - -
 Upaya yang dilakukan - -
L. Pola Toleransi-KopingStres
1. Pengambilan keputusan:(√)sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan: istri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Bosan / jenuh, beaya ditanggung BPJS Kesehatan
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdo’a dan diskusi dengan istri
4. Harapan setelah menjalani perawatan: segera pulang dan tidak terjadi kekambuhan
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: berubahnya cara melakukan ibadah karena
menggunakan alat medis dan badan yang lemas.

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak terkaji
2. Ideal diri: tidak terkaji
3. Harga diri: tidak terkaji
4. Peran: tidak terkaji
 5. Identitas diri: tidak terkaji

N. Pola Peran&Hubungan
1. Peran dalam keluarga: sebagai kepala keluarga yang mencari nafkah untuk keluarga
2. Sistem pendukung: istri dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga:
( - ) Hub. dengan orang tua ( - ) Hub.dengan pasangan
( - )Hub. dengan sanak saudara ( - ) Hub.dengan anak
( - ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
masalah saat dirumah sakit
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (  ) Normal (  ) Bahasa utama:Jawa
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:Jawa
( ) Bicaraberputar-putar ( ) Rentang perhatian:Adekuat
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:Adekuat
2. Tempat tinggal:
(√) Sendiri
( ) Kos/asrama
() Bersama orang lain
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan& agama yg dianut: Penganut islam taat
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada () tidak terkaji
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian ()sentuhan ( )lain-lain, seperti:

Q. Pola Nilai &Kepercayaan

 1. ApakahTuhan, agama,kepercayaan penting untuk Anda: keluarga mengatakan saat
sebelum sakit klien taat beribadah
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis&frekuensi): tahlil setiap malam
Jumat dan berjamaah di mushola
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: ya
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: belum terkaji
R. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum: lemah
a. Kesadaran: kompos mentis, GCS 456
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 38,5oC
RR : 20 x/menit SPO2: 98%
GDP : 85 mg/dl

c. Antopometri
TB : 165 cm, BB : - kg
2. Kepala&Leher
a. Kepala:
 Inspeksi: tidak terdapat luka, rambut warna putih beruban, masih terlihat bersih,
tidak ada edema, terlihat simetris.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema,
b. Mata:
 Inspeksi:Konjungtiva anemis, tidak ada ikterik, reflek cahaya baik, tidak ada racoon
eyes, tidak ada edema peri orbital.
c. Hidung:
 Inspeksi:tidak ada perdarahan, tidak ada abrasi, simetris,
 Palpasi :tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda fraktur
d. Mulut & tenggorokan:
 Inspeksi:bibir kering, tidak ada sariawan.
e. Telinga:
 Inspeksi: tidak ada luka, daun telinga simetris kanan dan kiri
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan.

f. Leher:
  Inspeksi:tidak ada lesi. Tidak ada memar, posisi trakhea di tengah, tidak tampak
gambaran pelebaran vena jugularis.
 Palpasi: tidak teraba massa, tidak terdapat deviasi trachea, tidak teraba distensi
vena

3. Thorak& Dada:
a. Jantung
 Inspeksi : normal, dada simetris, tidak terlihat memar
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral, palpasi
nadi teraba kuat reguler.
 Perkusi : pekak dari ICS 2 – ICS V kiri
 Auskultasi: S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS 5 dan S2 tunggal
terdengar di ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada gallop dan tidak ada murmur.

b. Paru
 Inspeksi: Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dinding dada simetris,
penggunaan otot bantu napas tidak terlihat terlihat, bentuk dada normal, napas
reguler
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada
 Perkusi: terdengar bunyi sonor
 Auskultasi:
- - - -
Ronkhi Wheezing
- - - -
- - - -

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, dan kondisi
payudara simetris kanan dan kiri.

5. Punggung &Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.

6. Abdomen
 Inspeksi:tidak ada luka, tidak ada ascites.
 Palpasi:tidak ada nyeri tekan pada region abdomen.
 Perkusi: timpani di regio kiri kanan hypochardium, kanan dan kiri lumbal.
  Auskultasi: bising usus (+) 9 x/menit

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: bersih , tidak ada pembengkakan
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan

8. Ekstermitas
 Ekstrimitas Atas: warna kulit sawo matang, Kekuatan otot tangan 4/3.
 Ekatrimitas Bawah: warna sawo matang, simetris. Kekuatan otot kaki
4/3,edema - /- CRT <4

9. Sistem Neorologi
Kesadaran pasien kompos mentis, GCS 456
Reflek fisiologis:refleks patela normal, reflek otot bisep trisep normal
Reflek patologis : -
 Syaraf I: klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan sabun
 Syaraf II: klien mampu melihat obyek dari arah depan , samping kanan dan kiri,
serta mengikuti pergerakan tangan pemeriksa dari atas ke bawah
 Syaraf III, IV, VI: tidak ada edema di palpebra, tidak ada ptosis di kelopak mata
 Syaraf V: sensor nyeri normal, klien mampu mengunyah makanan lunak, minum
dengan sedotan dari botol
 Syaraf VII: mampu merasakan rasa manis, pada saat tersenyum bibir tidak
simetris
 Syaraf VIII: tidak ditemukan tuli, klien mampu mempersepsikan yang disampaikan
pemeriksa dengan benar
 Syaraf IX, X Klien mampu menelan makanan lunak dan minum dalam posisi tidur
tanpa tersedak
 Syaraf XI: Gerakan bahu pada posisi tidur normal, tidak ada atrofi otot
sternokleidomastoid dan trapezius, mampu menoleh kanan dan kiri.
 Syaraf XII: Lidah simetris, tidak terdapat defiasi pada satu sisi, indra pengecapan
normal

10. Kulit& Kuku

a. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit <4 detik, tidak pucat,
b. Kuku : Kuku klien bersih, tidak pucat, CRT < 3 detik
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Tanggal 24/02/ 2020
Hematologi
Hemoglobin 12,4 g/dL 14,4-17,5 normal
Leukosit 4.300 103/ µL 4000-10000 normal
Trombosit 90.000 103/ µL 150- 450 normal
Hematokrit 38,4 % 40 - 50 normal
GDA 151 mg/dl < 125 normal

Tanggal 24/02/ 2020

Faal Ginjal
Uric acid 5,8 mg/dl 3,5-7,2 normal

Faal Hati
SGOT 18 u/l < 33 normal
SGPT 14 u/l <42 normal
Albumin 2,35 g/dl 3,6-5,5 normal

Elektrolit

Na 139 mmol/l 135-155 normal

K 3,76 mmol/l 3,6 – 5,5 normal
Cl 106,9 mmol/l 98 - 107 normal
MORSE FALL SCALE
No Skala
Pengkajian Nilai Keterangan
. Tidak Ya
1. Riwayat jatuh: Satu tahun
0 25 25
Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir yang lalu
2. Diagnosa sekunder:
Apakah memiliki lebih dari satu diagnose 0 15 15 DHF
penyakit?
3. Alat bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15 0
- Berpegangan pada benda-benda 30
sekitar
4. Terapi intravena: Terpasang
0 20 20
Apakah saat ini terpasang infus? IV line
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal / bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/diseret)
6. Status mental:
- Menyadari kondisi dirinya 0 0
- Mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 60
RisikoRendah 0 - 24 RisikoSedang 25 - 45 Risiko Tinggi >45

T. Terapi
♦ Infus ringer laktat 20 tpm
♦ Cefixim 2x1 100mg
♦ Paracetamol
♦ Injeksi Omeprazol
♦ CPG distop
♦ Simvastatin distop

U. Persepsi KlienTerhadap Penyakitnya

V. Kesimpulan
 Klien mengalami penurunan trombosit sehingga hipetermia , klien mengalami
kelemahan pada ektremitas sebelah kiri, dan juga. Saat ini klien merasa lemas
ketergantungan kepada orang lain dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari (ADL)

W.Perencanaan Pulang.
 Tujuan pulang: ke rumah klien
 Transportasi pulang: mobil pribadi
 Dukungan keluarga: dukungan istri
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: biaya ditanggung BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang:perawatan diri dapat dilaksanakan klien
dibantu keluarga
 Pengobatan:Mendapat terapi dari dokter budi
 Rawat jalanke: poli umum
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: pemenuhan kebutuhan nutrisi , pengurangan
aktifitas fisik sesuai keadaan.

Mahasiswa,

DENNY
NIM. 190070300011052

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 51 Tahun
N Data Etiologi Masalah
o
1. Ds: Klien mengatakan Nyamuk aedes aegyti yang Hipertermi
Panas sejak 2 memiliki virus dengue
hari lalu
Do: Badan klien Mengigit manusia
teraba panas
TTV. Awal Virus dengue masuk dalam
TD: 120/80 mmhg aliran darah
R : 24x/menit
N : 88x/menit Terjadi veremia
S : 38.50C
TTV setelah di lakukan Suhu meningkat
intervensi
TD : 110/90 Hipertermi
RR : 20X/menit
N : 72x/menit
S : 36,80C

2. Ds: -klien mengatakan Nyamuk aedes aegypti yang Mual dan muntah
merasa mual, memiliki virus dengue
-klien
mengatakan Menimbulkan respon
kurang nafsu peradangan
makan
Do: - Klien terlihat Menstimulasi medulla
lemah vomiting
- Porsi makan
yang di Factor psikologis
habiskan 1/3 (Gelisah)
piring
-
 Mual dan muntah

3. Ds: klien mengatakan Virus dengeu Resiko Defisit Volume

merasa Lemas Cairan
Do: - Turgor kulit jelek Reaksi antigen-antibody
CRT <4 detik
TD: 100/60mmHg Merangsang aktivitas
komplemen dari jaringan
N: 78x/menit
tubuh
R: 20x/menit
S: 38˚C
Peningkatan permeabilitas
pembuluh darah

Perpindahan cairan dari

dalam pembuluh darah ke
intertitas jaringan

Volume pembuluh darah

menurun

Syok hifovolemik

Resiko defisit volume cairan

tubuh

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

(Berdasarkan Prioritas)
Ruang : Teratai
Nama Pasien : TN Sukono
Diagnose : DHF (Dengeu Hemoragic Fever)
No.Dx TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL TERATASI TANGAN
1 27/02/202 Hipertermi dibuktikan dengan kondisi
0 dimana suhu tubuh meningkat drastis
dari suhu normal

2 Mual dan muntah

27/02/202
0

3 Resiko defisit Volume Cairan

27/02/202
0

Intervensi Keperawatan :
Ruang : Teratai
Nama Pasien : TN Sukono
Diagnose : DHF (Dengeu Hemoragic Fever)
No Diagnose Tujian dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil
1 Hipertermi NOC : NIC : Fever treatment
Thermoregulation  Monitor suhu sesering
Definisi : suhu tubuh Kriteria Hasil : mungkin
naik diatas rentang  Suhu tubuh dalam  Monitor IWL
normal rentang normal  Monitor warna dan suhu
 Nadi dan RR dalam kulit
Batasan Karakteristik: rentang normal  Monitor tekanan darah,
 kenaikan suhu  Tidak ada nadi dan RR
tubuh diatas perubahan warna  Monitor penurunan tingkat
rentang normal kulit dan tidak ada kesadaran
 serangan atau pusing  Monitor WBC, Hb, dan Hct
konvulsi (kejang)  Monitor intake dan output
 kulit kemerahan  Berikan anti piretik
 pertambahan RR  Berikan pengobatan untuk
 takikardi mengatasi penyebab
 saat disentuh demam
tangan terasa  Selimuti pasien
hangat  Lakukan tapid sponge
 Kolaborasipemberian
Faktor faktor yang cairan intravena
berhubungan :  Kompres pasien pada lipat
- penyakit/ trauma paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
- peningkatan
  Berikan pengobatan untuk
metabolisme
mencegah terjadinya
- aktivitas yang
menggigil
berlebih
- pengaruh Temperature regulation
medikasi/anastesi  Monitor suhu minimal tiap 2
- ketidakmampuan/ jam
penurunan  Rencanakan monitoring
kemampuan untuk suhu secara kontinyu
berkeringat  Monitor TD, nadi, dan RR
- terpapar  Monitor warna dan suhu
dilingkungan kulit
panas  Monitor tanda-tanda
- dehidrasi hipertermi dan hipotermi
- pakaian yang tidak  Tingkatkan intake cairan
tepat dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
 dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
0peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2 Mual berhubungan NOC: NIC :

dengan:  Comfort level Fluid Management
- Pengobatan: iritasi  Hidrasil - Pencatatan intake output
gaster, distensi
 Nutritional Status secara akurat
gaster, obat
Setelah dilakukan - Monitor status nutrisi
kemoterapi, toksin
tindakan keperawatan - Monitor status hidrasi
- Biofisika: gangguan
(Kelembaban membran
biokimia (KAD, selama …. mual
mukosa, vital sign
Uremia), nyeri pasien teratasi dengan adekuat)
jantung, tumor intra kriteria hasil: - Anjurkan untuk makan
 abdominal,  Melaporkan bebas pelan-pelan
penyakit oesofagus dari mual - Jelaskan untuk
/ pankreas.  Mengidentifikasi menggunakan napas
- Situasional: faktor dalam untuk menekan
hal-hal yang
psikologis seperti reflek mual
nyeri, takut, cemas. mengurangi mual - Batasi minum 1 jam
 Nutrisi adekuat sebelum, 1 jam sesudah
DS:  Status hidrasi: dan selama makan
- Hipersalivasi hidrasi kulit - Instruksikan untuk
- Penigkatan reflek membran mukosa menghindari bau
menelan baik, tidak ada rasa makanan yang menyengat
- Menyatakan mual - Berikan terapi IV kalau
haus yang
/ tidak nafsu perlu
makan dan susah abnormal, panas, - Kelola pemberian anti
menelan urin output normal, emetik........
TD, HCT normal

3 Defisit Volume NOC: NIC : Fluid management

Cairan  Fluid balance  Timbang popok/pembalut
 Hydration jika diperlukan
Definisi : Penurunan  Nutritional Status :  Pertahankan catatan intake
cairan intravaskuler, Food and Fluid dan output yang akurat
interstisial, dan/atau Intake  Monitor status hidrasi
intrasellular. Ini ( kelembaban membran
mengarah ke Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat,
dehidrasi, kehilangan Mempertahankan tekanan darah ortostatik ),
cairan dengan urine output sesuai jika diperlukan
pengeluaran sodium dengan usia dan BB,  Monitor hasil lAb yang
BJ urine normal, HT sesuai dengan retensi cairan
Batasan normal (BUN , Hmt , osmolalitas
Karakteristik : Tekanan darah, nadi, urin  )
-    Kelemahan suhu tubuh dalam  Monitor vital sign
-    Haus batas normal  Monitor masukan makanan /
-    Penurunan turgor Tidak ada tanda cairan dan hitung intake
kulit/lidah tanda dehidrasi, kalori harian
-    Membran Elastisitas turgor kulit  Kolaborasi pemberian cairan
mukosa/kulit baik, membran IV
kering mukosa lembab,  Monitor status nutrisi
-    Peningkatan tidak ada rasa haus  Berikan cairan
denyut nadi, yang berlebihan  Berikan diuretik sesuai
penurunan interuksi
tekanan darah,  Berikan cairan IV pada suhu
penurunan ruangan
volume/tekanan  Dorong masukan oral
nadi  Berikan penggantian
-    Pengisian vena nesogatrik sesuai output
menurun  Dorong keluarga untuk
-    Perubahan membantu pasien makan
status mental  Tawarkan snack ( jus buah,
-    Konsentrasi urine buah segar )
 meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda
-    Temperatur cairan berlebih muncul
tubuh meningkat meburuk
-    Hematokrit  Atur kemungkinan tranfusi
meninggi  Persiapan untuk tranfusi
-    Kehilangan berat
badan seketika
(kecuali pada
third spacing)

Faktor-faktor yang
berhubungan:
-    Kehilangan
volume cairan
secara aktif
-    Kegagalan
mekanisme
pengaturan

PELAKSANAAN
Ruang : Cempaka
Nama Pasien : Ny. S
Diagnose : Pnemonia

No Tanggal dan Diagnosa Tindakan (Evaluasi Formatif) Paraf

jam ke
1 Senin DP ke 1 ·   Mengobservasi TTV
24-02-2020 Hasil :
Jam 21:00 TD : 100/60mmHg
R   : 20x/menit
N   : 78x/menit
S    : 37,3˚C
·  Menganjurkan klien untuk ekstra
minum
Hasil :
Klien mau mengikuti anjuran
perawat
Selasa DP ke 1
25-02-2020 ·  Memberikan kompres hangat
Jam 08:00 pada bagian prontal dan axilla
Hasil :
Suhu klien turun sedikit

. Kolaborasi antipiretik
memberikan obat Parasetamol
Hasil :
Suhu klien menurun

·  Menganjurkan klien untuk

memakai baju yang tipis dan
mudah menyerap keringat
Hasil :
Klien berkeringat
2 Senin DP ke 2 . Kolaborasi antipiretik
24-02-2020 memberikan obat Omeprazol untuk
Jam 21:00 lambung
Hasil :
Rasa mual klien berkurang

·  Menyajikan makanan dalam

bentuk hangat
Hasil :
Klien mengatakan mual sedikit
berkurang
Selasa DP ke 2 ·   Menganjurkan klien makan
25-02-2020 dalam porsi sedikit tapi sering
Jam 08:00 Hasil :
Klien mengatakan ingin mengikuti
anjuran perawat

·   Menganjurkan klien makan-

makanan selingan seperti biskuit
Hasil :
Klien mengikuti anjuran perawat

3 Senin DP ke 3 ·  Mengobservasi TTV

 24-02-2020 Hasil :
Jam 21:00 TD : 100/60mmHg
R   : 20x/menit
N   : 78x/menit
S    : 38˚C
·  Menganjurkan klien untuk ekstra
Hasil :
Klien mau mengikuti anjuran
perawat
·  Mengobservasi tetesan infus
Selasa DP ke 3 Hasil :
25-02-2020 Mengetahui kebutuhan cairan dan
Jam : 08.00 elektrolit, jika infus macet perawat
dapat mengatasinya
·  Kolaborasi dengan tim medis
Hasil :
Klien mengatakan mau kolaborasi
dengan tim medis

D.    EVALUASI
Ruang : Teratai
Nama Pasien : TN Sukono
Diagnose : DHF (Dengeu Hemoragic Fever)

Hari/Tanggal Diagnosa Perkembangan Paraf

Rabu DP 1 S : Klien mengatakan suhu tubuh
26-02-2020 berkurang
O : Suhu tubuh 37,3˚C
A : Masalah teratasi sebagian
P  : Lanjutkan intervensi
DP 2 S : Klien mengatakan mual
berkurang
O : Porsi makan ¾ habis
A : Masalah teratasi sebagian
P  : Lanjutkan intervensi
DP 3 S  : Klien merasa makan terpenuhi
O : Turgor kulit masih jelek
A : Masalah teratasi sebagian
P  : Lanjutkan intervensi