ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

F DENGAN TRAUMA KEPALA

DIRUANG PENYAKIT BEDAH WANITA
RSUD ABEPURA

A. Pengkajian

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12 April 2020/08.45 wit

Tanggal pengkajian : 12 Februari 2020

NO. REG : 5124 62

Ruang / Bangsal : Bedah RSUD Abepura

Diagnose Medis : COB

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Tn. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 25 tahun

Status : Belum menikah

Agama : Kristen protestan

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Biak Abepura

Suku Bangsa : Biak

Pekerjaan : Swasta
 b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 40 tahub

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Kristen Prostestan

Suku Bangsa : Biak

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan Klien : Paman

Alamat : jl. Biak abepura

2. Keluhan Utama

Saat Masuk Rumah Sakit : pasien tampak penurunan kesadaran.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga membawa pasien ke RS keluarga klien mengatakan tidak tau apa

yang terjadi sepulang paman klien dari kerja paman klien menemukan

klien dengan tdk sadarkan diri kemudian paman membawa psien ke IGD

RS pada tanggal 12 april 2020 pukul 08.45 WIT diantar oleh temannya,

pasien mengalami penurunan kesadaran. Saat dilakukan pengkajian pada

tanggal 12 april 2020 jam 08.45 wit pasien tamak penurunan kkesadaran ,

menggunakan otot bantu nafas, nafas cepat dan dangkal, pasien mengalami

penurunan kesadaran GCS : E2 M4 V2, dan terdapat secret.

 Riwayat Kesehatan Dahulu

keluarga mengatakan setaunya klien belum pernah sakit dan pernah

rawat inap sebelumnya tapi tidak tau dengan penyakit apa

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

paman mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan

Genogram

Keterangan Gambar :

: Laki-Laki : Garis Keturunan

: Perempuan : Garis Perkawinan

: Pasien : Tinggal Serumah

4. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

 keluarga mengatakan apabila pasien sakit tidak langsung berobat ke

rumah sakit pasien hanya berdiam diri di rumahnya.

b. Pola nutrisi – metabolisme

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
Jenis makanan Nasi, sayur, buah Susu, bubur saring
1
Porsi 1 porsi dihabiskan porsi dihabiskan
Keluhan yang menyertai Tidak ada Tidak
Penggunaan alat bantu Tidak ada NGT

c. Pola eliminasi

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit

a. BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Padat Padat
Warna Kuning Kecoklatan Kuning Kecoklatan
Bau Khas feses Khas feses
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Penggunaan alat bantu Tidak Ada Pempres
b. BAK
Frekuensi 4x/hari 4x/hari
Jumlah -
Warna - Kuning keruh
Bau - Amoniak
Masalah yang dirasakan Tidak ada Tidak ada
Total produksi urin - 1200cc
Penggunaan alat bantu Tidak ada Kateter

d. Pola aktivitas

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit

Mobilitas rutin Bekerja Berbaring
Waktu senggang Main hp Main Hp
Mandi Mandiri Dibanti
Berpakaian Mandiri Dibantu
Berhias Mandiri Dibanti
Toilething Mandiri Dibantu
Makan minum Mandiri Dibantu
Tingkat ketergantungan Tidak ada Dibantu
Penggunaan alat bantu Tidak ada

e. Pola istirahat tidur

 Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
Jumlah jam tidur siang 2 jam 3 jam
Jumlah jam malam 8 jam 8 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada
Perasaan waktu bangun Tidak Ada

f. Pola persepsi kognitif

Pasien mengalami penurunan kesadaran

g. Pola hubungan peran keluarga

1) Pasien tinggal bersama pamannya , hubungannya klien dengan

keluarga baik.

h. Pola reproduksi seksualitas

Pasien belum menikah.

i. Pola manajemen stress – koping

1) Jika Pasien merasa bosan, pasien jalan-jalan ke depan ruangan.

2) Pasien mengatasi masalahnya menceritakan pada keluarga.

j. Pola kepercayaan nilai

Klien menganut agama Kristen Protestan

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Sakit sedang

b. Kesadaran

1) Kuantitatif : GCS 8

E : 2 (buka mata dengan spontan)

 V : 2 (orientasi baik)

M : 4 (bergerak mengikuti perintah)

c. Kulitatif : somenolen

d. Tanda-Tandaa Vital :

Tekanan Darah : 130/100 mmHg

Nadi : 82x/menit

Respirasi : 27x/menit

Suhu Badan : 36oC

e. Tinggi Badan : 157 cm

f. BB sebelum sakit: 58 kg

BB saat sakit : 58 kg

BB ideal : 51,3 kg

IMT : 23,5 (kategori : BB berlebih)

g. Kepala

1) Inspeksi

 Warna rambut hitam (keriting)

 Penyebaran merata

 Tidak ada lesi

 Tampak rapi, tidak ada kutu/ketombe

2) Palpasi

Tidak terdapat benjolan

Tidak ada nyeri tekan pada kepala

h. Muka
 1) Inspeksi :Tampak datar

Bentuk wajah oval

Simetris

2) Palpasi :Tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus (sinus

maksilaris, etmoidalis, dan spenoidalis)

i. Mata

1) Inspeksi

 Konjungtiva merah muda

 Sclera putih bening

 Pupil anisokor 3/3

 Reflek pupil terhadap cahaya miosis

2) Palpasi

tidak ada nyeri tekan, TIO (Tekanan Intra Okuler) negative

j. Hidung

1) Inspeksi

 Terdapat secret

2) Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

k. Telinga

1) Inspeksi

 Lubang telinga terdapat serumen

2) Palpasi

Tidakada nyeri tekan pada pinna dan mastoid

l. Mulut

1) Inspeksi

 Gigi = bersih

 Gusi = merah

 Bibir = pucat/kering

 Sariawan = -

 Batuk = -

2) Palpasi tidak ada nyeri tekan

m. Leher

1) Inspeksi

 Kelenjar tyroid tidak terlihat

2) Palpasi

 Kelenjar tyroid teraba, tidak terjadi pembesaran

n. Thorax dan pernafasan

1) Inspeksi

 Bentuk normal chest

 Frekuensi nafas : 27x/menit,

2) Palpasi :

 Vocal fremitus sama antara dextra dan sinistra

 Tidak ada nyeri tekan

3) Auskultasi : Suara nafas stridor, frekuensi 30x/m

4) Perkusi : Bunyi perkusi paru sonor

o. Jantung
 1) Inspeksi : Bentuk dada normal chest

2) Palpasi : Denyut apeks teraba

3) Perkusi : Pembesaran jantung Tidak ada

Batas jantung kanan

ICS II Linea parasternalis dextra

ICS IV Linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri

ICS II parasternalis sinistra

ICS IV linea nidklavikularis sinistra

4) Auskultasi :

BJ I : Katup mitral terdengar bunyi LUB pada

Linea klafikulariss ICS 4

Katup trikuspidalis terdengar bunyi LUB pada

Media klafikularis ICS 5

BJ II : Katup aorta terdengar bunyi DUB pada

Para sternalis dextra ICS 2

Katup pulmonial terdengar buyi DUB pada

Parasternalis sinistra ICS 2

p. Abdomen

1) Inspeksi

 Bentuk cembung

 Tidak terdapat luka

  Tidak ada jaringan parut

2) Auskultasi

 Bising usus : 20x/menit

3) Perkusi

 Permukaan abdomen : timpani

 Limpa : redup

 Hati : redup

4) Palpasi

 Tidak ada pembesaran hati maupun limpa

 Tidak ada distensi kandung kemih

q. Ekstremitas

1) Ekstrimitas atas

Kekuatan otot

 Akral dingin/pucat

 CRT< 3 detik

 Terpasang IVFD RL 20 Tpm pada tangan kanan.

2) Ekstrimitas bawah

 Kekuatan otot

 Akral dingin

 CRT<2 detik

r. Status neurologi

Syaraf-syaraf kranial :
 Tidak dikaji

6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Laboratorium 12 1pril 10.00 wit

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Haemogoblin 12,1 gr% 11,0-16,5

Leukosit 6,2 mm 3,8-5,8

Trombosit 210.000 mcL 150.000-

400.000

Hematokrit 37 % 128

Gula darah 117 mg/dl 70-130

sewaktu

SGOT 85(tinggi) mg/dl 0-50

SGPT 89 (tinggi) mg/dl 0-50

Ureum 28,0 mg/dl 10-50

Creatinin 1,17 (tinggi) mg/dl 0,9-1,5

7. Terapi Medis

Tanggal /02/2020

No. Nama Obat Dosis Cara Pemberian Waktu

1. Nacl IVFD
1 gr
2. CEFTRIAXONE (100mg IV 18 06
)
50 gr
3. RANITIDIE IV 10 18 02
(mg)
 Klasifikasi Data

No
Data Subjektif Data Objektif
.
Keluarga mengatakan : Pasien tampak :
 keluarga tidak ada riwayat  penurunan kesadaran
penyakit keturunan  Kualitatif : somnolen
 jika klien sakit klien tidak  Kuantitatif GCS : 8 (E2 V2 M4)
langsung meeriksa dirinya ke RS
 TB : 157 cm
 BB sebelum sakit : 58 kg
 BB saat ini : 58 kg
 BB ideal : 51,3 kg
 Status gizi : 23.5 (IMT Normal)
 Hasil lab
SGOT 85(tinggi)
SGPT 89(tinggi)
CREA 1,17(tinggi)
 TTV :
TD : 130/100mmHg
N : 82x/menit
RR : 27x/menit
SB : 36oC
 Bibir kering/pucat
 Bed rest total
 Terdapat secret
 Menggunakan pempres
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter
 Terpasang IVFD Nacl pada
tangan
 Aktivitan tampak dibantu
 Terdapat bunyi nafas gugling
 Meringis
 WBC 10.88
 Analisa Data

No DS / DO Etiology Problem
.
1. DS : Penumpukan secret Bersihan jalan
Pasien mengatakan : nafas tidak efektif

DO :
Pasien tampak :
 KU : sakit berat
 Kesadaran
 Kualitatif: somnolen
 Kuantitatif GCS: 8(E2 V2
M4)
 TTV :
TD : 1130/100mmHg
N : 82/menit
R : 27x/menit
SB : 36oC
 Terdapat secret

2. DS : Iskemia otak Resiko tinggi

Pasien mengatakan : perfusi jaringan
-
DO :
Pasien tampak :
 KU : sakit berat
 Kesadaran
 Kualitatif: somnolen
 Kuantitatif GCS: 8(E2 V2
M4)
 TTV :
TD : 1130/100mmHg
N : 82/menit
R : 27x/menit
SB : 36oC
 Akral dingin
 CRT > 3 detik
 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan

secret

2. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan iskemia

jaringan otak