INDY Bintaro Office, 2ND Floor
JI. Boulevard Bintaro Jaya Block B7/A6
Onshore LNG Feed
Tangguh Expansion Project
CSTS JO
SUBCONTRACTOR-S (SERVICES)
PRE-QUALIFICATION QUESTIONNAIRE
LNG TANGGUH EXPANSION PROJECT
INTRODUCTION
1.1 Potential Subcontractors-S are requested,
at this stage, to submit a complete questionnaire
giving full details of its structure, organization,
financial resources, and experience. All items
should be completed, and supplementary pages
may be inserted. The questionnaire is to be
submitted in accordance with the instructions given
herein.
1.2 Applicant must ensure that their
submission fully includes the necessary
documentation to demonstrate their experience and
capabilities in design and construction for the
Works which they are interested in and wish to be
considered as a potential Subcontractor.
1.3 Applicants must submit all the
information hereinafter requested. Any
questionnaire not filled out completely, or which
omit requested information may be rejected.
1.4 All clarification questions shall be
directed, in writing, to the attention of the
Construction Department at the following address:
TO: CSTS JO
INDY Bintaro Office, 2nd Floor Jl.Boulevard Bintaro Jaya Block B7/A6
Sector VII CBD Bintaro Jaya, Tangerang Selatan 15224 Indonesia
Attention: Mr. Katsuki Ninomiya Project Manager
E-mail: katsuki.ninomiya@csts-tep.com
This Questionnaire and any participation therein,
including any statements whether oral or written
between CSTS JO and any applicant shall not
create or be deemed to create any binding legal
relationship or Contract or be construed to do so
between Chiyoda Corporation and any applicant.
All Subcontractors submitting responses do so with
the understanding that CSTS JO accepts no
obligation of confidentiality with respect to any
information disclosed to CSTS JO in the
questionnaire unless specifically covered by a
separate confidentiality agreement.
Subcontractor –S Pre-Qualification Questionnaire
Sector VII CBD Bintaro Jaya
Tangerang Selatan 15224, Indonesia
CSTS JO
PERTANYAAN PRA-KUALIFIKASI
SUBKONTRACTOR-S (JASA)
PROYEK EKSPANSI LNG TANGGUH
PENGANTAR
1.1 Kandidat Subkontraktor-S diminta, pada tahap
ini, untuk mengirimkan kuesioner lengkap yang
memberikan perincian lengkap tentang struktur,
organisasi, sumber daya keuangan, dan
pengalamannya. Semua item harus dilengkapi dan
halaman tambahan dapat dimasukkan. Kuesioner
harus diserahkan sesuai dengan instruksi yang
diberikan di sini.
1.2 Pemohon harus memastikan bahwa pengajuan
mereka sepenuhnya mencakup dokumentasi yang
diperlukan untuk menunjukkan pengalaman dan
kemampuan mereka dalam desain dan konstruksi
untuk Pekerjaan yang mereka minati dan ingin
dianggap sebagai Subkontraktor potensial.
1.3 Pelamar harus menyerahkan semua informasi
yang selanjutnya diminta. Kuesioner apa pun tidak
diisi sepenuhnya, atau yang menghilangkan
informasi yang diminta dapat ditolak.
1.4 Semua pertanyaan klarifikasi harus diarahkan,
secara tertulis, kepada Departemen Konstruksi di
alamat berikut:
Kuisioner ini dan setiap partisipasi di dalamnya,
termasuk pernyataan apakah secara lisan atau
tertulis antara CSTS JO dan pemohon tidak boleh
membuat atau dianggap membuat hubungan hukum
atau Kontrak yang mengikat atau ditafsirkan untuk
melakukannya antara CSTS JO dan pemohon apa
pun. Semua Subkontraktor yang mengirimkan
tanggapan melakukannya dengan pemahaman
bahwa CSTS JO tidak menerima kewajiban
kerahasiaan sehubungan dengan informasi apa pun
yang diungkapkan kepada CSTS JO dalam
Page 1 of 54
 INDY Bintaro Office, 2ND Floor
JI. Boulevard Bintaro Jaya Block B7/A6
Onshore LNG Feed Sector VII CBD Bintaro Jaya
Tangerang Selatan 15224, Indonesia
Tangguh Expansion Project

kuesioner kecuali jika secara khusus dicakup oleh

perjanjian kerahasiaan terpisah.:

Subcontractor –S Pre-Qualification Questionnaire Page 2 of 54

 Signed and Stamp

Pre-Qualification Questionnaire Kuesioner Pra-Kualifikasi

Please complete the following data: Silakan lengkapi data berikut:

Person responsible for answering this Orang yang bertanggung jawab untuk
questionnaire: menjawab kuesioner ini:

Name:
Date Prepared / Tanggal dokumen ini di tulis:
Position / Jabatan :

Signed and Stamp

 INDY Bintaro Office, 2ND Floor
JI. Boulevard Bintaro Jaya Block B7/A6
Onshore LNG Feed Sector VII CBD Bintaro Jaya
Tangerang Selatan 15224, Indonesia
Tangguh Expansion Project

SECTION A.01 GENERAL / BAGIAN A.01 UMUM

General Information / Informasi Umum
Vendor Code / kode vendor di SAP (di isi oleh CSTS JO):

Company Name /
Nama Perusahaan

Line of Business /
Jenis Usaha

Date of Company
Established /
Tanggal Pendirian
perusahaan

Legal Form / Nomor

TDP atau Nomor NIB

Fiscal Code / Nomor

SPT Tahunan

VAT Code /
Nomor NPWP

Ownership /
Kepemilikan saham
%

Details of Registered Office / Detail Kantor Terdaftar

Address / Alamat Phone

ZIP Code – Postal Code Fax

City / Kota E-mail

Country / Negara Telex

Subcontractor –S Pre-Qualification Questionnaire Page 4 of 54

 INDY Bintaro Office, 2ND Floor
JI. Boulevard Bintaro Jaya Block B7/A6
Onshore LNG Feed Sector VII CBD Bintaro Jaya
Tangerang Selatan 15224, Indonesia
Tangguh Expansion Project

Details concerning E-business facilities / Rincian mengenai fasilitas E-bisnis

Internet Web Site

E-Business Web Site

E-Business Service Provider Name

Phone

Details of Office responsible for processing orders / subcontracts

Address Phone

ZIP Code – Postal Code Fax

City / Kota E-mail

P.O. Box Telex

P.O. Box ZIP code

Country / Negara

Details of Office / Factory / Warehouse location responsible for delivery of goods / services
Rincian lokasi Kantor / Pabrik / Gudang yang bertanggung jawab atas pengiriman barang / jasa

Address Phone

ZIP Code – Postal Code Fax

City / Kota E-mail

Country / Negara Telex

Details of Administrative Dept. responsible for invoicing the goods / services ordered
Rincian Departemen Administrasi bertanggung jawab untuk menagih barang / jasa yang dipesan

Subcontractor –S Pre-Qualification Questionnaire Page 5 of 54

 INDY Bintaro Office, 2ND Floor
JI. Boulevard Bintaro Jaya Block B7/A6
Onshore LNG Feed Sector VII CBD Bintaro Jaya
Tangerang Selatan 15224, Indonesia
Tangguh Expansion Project
Address Phone

ZIP Code – Postal Code Fax

City / Kota E-mail

Country / Negara Telex

Subcontractor –S Pre-Qualification Questionnaire Page 6 of 54

 INDY Bintaro Office, 2ND Floor
JI. Boulevard Bintaro Jaya Block B7/A6
Onshore LNG Feed Sector VII CBD Bintaro Jaya
Tangerang Selatan 15224, Indonesia
Tangguh Expansion Project
SECTION A.02 LIST OF PARENT COMPANIES, SUBSIDIARIES AND BUSINESS CATEGORY
BAGIAN A.02 DAFTAR PERUSAHAAN INDUK, ANAK PERUSAHAAN, DAN KATEGORI BISNIS

A.02.1 – Parent Company / Perusahaan Induk

Note: Parent Company must be able to issue a Parent Company Guarantee for its subsidiary /
Catatan: Perusahaan Induk harus dapat menerbitkan Jaminan Perusahaan Induk untuk anak
perusahaannya

Parent Company (1) / Perusahaan Induk (1)

Company Name / Nama Perusahaan: Business Category / Jenis
usaha:

Office Address / Alamat kantor:

Phone Number: Fax Number: E-mail Address:

Capital Share Held by Parent Company (%) / Saham Modal Dimiliki oleh Perusahaan Induk (%):

Name & Position of Contact Person / Nama & Posisi Contact Person:

Parent Company (2) / Perusahaan Induk (2)

Company Name / Nama Perusahaan: Business Category / Jenis
usaha:

Office Address / Alamat kantor:

Phone Number: Fax Number: E-mail Address:

Capital Share Held by Parent Company (%)/ Saham Modal Dimiliki oleh Perusahaan Induk (%):

Name & Position of Contact Person / Nama & Posisi Contact Person:

Subcontractor –S Pre-Qualification Questionnaire Page 7 of 54


Onshore LNG Feed
Tangguh Expansion Project
A.02.2 - Describe the corporate structure of your A.02.2 - Jelaskan struktur perusahaan perusahaan Anda,
company, including the relationships between
your company and parent/associate
organizations and any joint ventures,
partnerships or alliances in which your
company is a participant including any
projects currently or being considered in
region or location of the described CSTS JO.
Describe the authoritative and fiscal
relationship between your company, the
parent company and affiliated companies.
A.02.3 - Describe any type of reorganization by your A.02.3 - Jelaskan semua jenis reorganisasi oleh
company in the past 3 years? (Merger,
acquisitions, changes of ownership). If yes,
provide background, rationale and current
state of the reorganization.
A.02.4 – Describe if your company is currently
operating under any form of bankruptcy
protection and describe the background
and explain the current situation.
Subcontractor –S Pre-Qualification Questionnaire Page 8 of 54
INDY Bintaro Office, 2ND Floor
JI. Boulevard Bintaro Jaya Block B7/A6
Sector VII CBD Bintaro Jaya
Tangerang Selatan 15224, Indonesia
termasuk hubungan antara perusahaan Anda
dan orang tua / organisasi asosiasi dan setiap
usaha patungan, kemitraan atau aliansi di
mana perusahaan Anda merupakan peserta
termasuk setiap proyek saat ini atau sedang
dipertimbangkan di wilayah atau lokasi CSTS
JO yang dijelaskan. Jelaskan hubungan
otoritatif dan fiskal antara perusahaan Anda,
perusahaan induk dan perusahaan afiliasi.
perusahaan Anda dalam 3 tahun
terakhir? (Merger, akuisisi, perubahan
kepemilikan). Jika ya, berikan latar
belakang, alasan dan keadaan
reorganisasi saat ini.
A.02.4 - Jelaskan jika perusahaan Anda saat ini
beroperasi di bawah segala bentuk
perlindungan kebangkrutan dan
gambarkan latar belakang dan jelaskan
situasi saat ini.
 INDY Bintaro Office, 2ND Floor
JI. Boulevard Bintaro Jaya Block B7/A6
Onshore LNG Feed Sector VII CBD Bintaro Jaya
Tangerang Selatan 15224, Indonesia
Tangguh Expansion Project

Subcontractor –S Pre-Qualification Questionnaire Page 9 of 54

SECTION A.03 FINANCIAL STATUS /
BAGIAN A.03 STATUS KEUANGAN

A.03.1 – Financial Status / Status Keuangan

Paid up capital /
Modal disetor

Shareholders /
Pemegang saham

Real estates owned

by the Company /
Harta Tidak bergerak
milik Perusahaan
Turnover for the last Please specify any share of
3 (three) years turnover realized previously with
/ Omset selama 3 CSTS JO member /
(tiga) tahun terakhir Silakan tentukan setiap bagian
dari omset yang direalisasikan
sebelumnya dengan anggota
CSTS JO

Bank references Name Address Clear Bank Bank Officer

(Please attach list Overdraft Guarantee Reference /
with details of the Value / Hapus Value / Nilai Referensi
Banks and of the Nilai Cerukan Jaminan Bank Petugas Bank
Credit Limits
granted) /
Referensi bank
(Harap lampirkan
daftar dengan rincian
Bank dan Batas
Kredit yang
diberikan)

Insurance Company /
Perusahaan asuransi
Average Annual  < 1 Million / di bawah  6 – 10 Million USD  > 50 Million USD
Engineering/Construc satu juta dollar
tion Volume (Last  11 – 25 Million USD
Five Years) US$:  1 – 5 Million USD
Rata-Rata Volume
Tahunan Engineering
/ Konstruksi (dalam
Lima Tahun
Terakhir) dalam mata
uang US Dollar

Please submit Such Documents shall include / Dokumen tersebut meliputi:

Audited financial a. Balance Sheets / Neraca
statement (audited by b. Profit and Lost Statements / Laporan Untung dan Rugi
Public Accountant, c. Cash flow Statements (if normally prepared under Contractor’s accounting
registered in Ministry procedures) / Laporan arus kas (jika biasanya disiapkan berdasarkan prosedur
of Finance) for the akuntansi Kontraktor)
last 3 (three) years
period.
/
Silakan kirim laporan
keuangan yang
diaudit (diaudit oleh
Akuntan Publik,
terdaftar di Criteria for Financial Assessment / Kriteria untuk Penilaian Keuangan:
Departemen
Keuangan) untuk 1. Sustainability ( Revenue ) / Keberlanjutan (Pendapatan perusahaan)
2. Sustainability ( Profit ) / Keberlanjutan (Keuntungan perusahaan)
periode 3 (tiga) tahun
3. Profitability ( Operation ) / Profitabilitas (Operasi)
terakhir. 4. Profitability ( Overall Business ) / Profitabilitas (Keseluruhan Bisnis)
5. Safeness ( Cash to Current Liability ) / Kemananan (… )
6. Safeness ( Cash to Fixed Cost ) / Kemananan (… )
7. Safeness ( Current Assets ) / Kemananan (…)
8. Safeness ( Equity ) / Keamanan (Ekuitas)
9. Cash Flow ( Operation ) / Arus Kas (Operasi)
10. Cash Flow ( Overall Business ) / Arus Kas (Keseluruhan Bisnis)
11. Capability of Cash Generation / Kemampuan Menghasilkan Uang
12. Capital Deficit / Defisit Modal
A.03.2 – If your company is assessed to be
financially inadequate in relation to the
size of the project, would the parent
and/or the ultimate parent company,
whichever is acceptable to CSTS JO be
prepared to provide a corporate guarantee
on behalf of the subsidiary?
A.03.3 – If your company is assessed to be
financially inadequate in relation to the
size of the project, would the parent
and/or the ultimate parent company,
whichever is acceptable to CSTS JO be
prepared to provide a bank guarantee at
its own costs?
A.03.4 – Describe any litigation pending against
your company that impact this project.
A.03.2 - Jika perusahaan Anda dinilai secara
finansial tidak memadai dalam kaitannya
dengan ukuran proyek, apakah
perusahaan induk dan / atau perusahaan
induk pamungkas, mana yang dapat
diterima oleh CSTS JO bersiap untuk
memberikan jaminan perusahaan atas
nama perusahaan. anak perusahaan?
A.03.3 - Jika perusahaan Anda dinilai secara
finansial tidak memadai dalam kaitannya
dengan ukuran proyek, apakah
perusahaan induk dan / atau perusahaan
induk utama, mana yang dapat diterima
oleh CSTS JO dipersiapkan untuk
memberikan jaminan bank dengan biaya
sendiri?
A.03.4 - Jelaskan litigasi apa pun yang tertunda
terhadap perusahaan Anda yang
memengaruhi proyek ini.
SECTION A.04 COMPANY EXPERIENCES / BAGIAN A.04 PENGALAMAN PERUSAHAAN

A.04.1 - Work Category / A.04.1 - Kategori Pekerjaan

Indicate your sales under each Work Tunjukkan penjualan Anda di bawah
Category for the past five years by masing-masing Kategori Pekerjaan selama
percentage, and check the Sub-Categories lima tahun terakhir berdasarkan
in which your company has been engaged: persentase, dan periksa Sub-Kategori
tempat perusahaan Anda bergerak:

Work Category / Sales % Sub-Category

Kategori pekerjaan / /
Volume Sub Kategori Pekerjaan
Penjuala
n%
Architectural /  Building/ Pekerjaan Arsitektur Gedung
Pekerjaan arsitektur:  Steel Structure / Pekerjaan Arsitektur struktur dari metal

Camp Operation /  Camp Facilities / Fasilitas Mess atau Tenda atau Camp
Peng-operasi-an Mess  Camp Operation Service / Jasa Peng-operasi-an Mess atau
atau Tenda atau Camp: Tenda atau Camp

Civil /  Dredging & Jetty / Melibatkan pekerjaan Penggalian,

Pekerjaan yang Pendalaman saluran & dermaga/Jetty
melibatkan tehnik sipil:
 General Civil / Pekerjaan umum yang melibatkan
tehnik sipil

 Road / pekerjaan yang berhubungan dengan pembuatan

badan jalan

 Soil / Topographic / Bathymetric Investigation

Pekerjaan yang berhubungan dengan tanah / Topografi /
Survei Batimetri

Construction Equipment  Lease / Jasa Penyewaan alat berat

/ alat berat :
 Maintenance / Jasa Pemeliharaan alat berat

Engineering /  Engineering Services / Jasa yang melibatkan desain

Jasa desain rekayasa rekayasa engineering
engineering:
Work Category / Sales % Sub-Category
Kategori pekerjaan / /
Volume Sub Kategori Pekerjaan
Penjuala
n%
Engineering Consultant /  CCM (Management) Contractor / konsultan dan
General Contractor manajemen kontraktor
Konsultan rekayasa
engineering /  Engineering Consultant / Konsultan rekayasa engineering
Kontraktor Umum:
 General EP & CM Contractor / Kontraktor umum yang
melibatkan pekerjaan desain rekayasan engineering dan
pengadaan & konsultan manajemen

 General EPC Contractor / / Kontraktor umum yang

melibatkan pekerjaan desain rekayasan engineering ,
pengadaan & konstruksi

Electrical / Jasa yang  Electrical / Jasa yang berhubungan dengan elektrikal

berhubungan dengan
elektrikal :

Erection & Installation /  Equipment Erection / Jasa pendirian peralatan

Jasa pendirian struktur
bangunan dan jasa  Machinery Installation / Jasa instalasi pemasangan mesin
pemasangan : mesin

Fired Heaters / Jasa  Fired Heater / Jasa yang berhubungan pemanas bersumber
yang berhubungan dari api
dengan pemanas  Boiler / ketel tungku
bersumber dari api :  Refractory / bahan tahan panas

Inspection / Jasa  Annealing / inspeksi proses penguatan anil metal

inspeksi :  Inspection Service / Jasa inspeksi

Instrumentation / Jasa  Instrumentation / Jasa instrumen

instrumen:
Insulation / Jasa  Cold Insulation / Jasa insulasi terhadap sumber dingin
insulasi :  Hot Insulation / / Jasa insulasi terhadap sumber panas

Manpower Supply / Jasa  Supervisory Staff / Jasa penyediaan tenaga kerja tingkat
penyediaan tenaga kerja: pengawas dan staf
 Skilled Worker / Jasa penyediaan tenaga kerja tingkat
tenaga kerja buruh terlatih

Painting / Jasa  Lining & Coating / Jasa membuat lapisan dan

pengecatan : memberikan lapisan
 Painting / jasa pengecatan
 Sand Blasting / jasa pembersihan bidang yang akan di
lapis dengan metoda sand blasting
Work Category / Sales % Sub-Category
Kategori pekerjaan / /
Volume Sub Kategori Pekerjaan
Penjuala
n%
Piping / Jasa pemipaan:  Process Piping / Jasa yang berhubungan dengan pemipaan
tipe pipa yang mendistribusikan cairan

 Pipeline / Jasa yang berhubungan dengan jaringan

pemipaan

 Shop Prefabrication / Jasa fabrikasi di workshop

Plant Operation / Jasa  Operation and Maintenance Service / Jasa pengoperasian

operasi pabrik : dan pemeliharaan pabrik
Tanks / Jasa yang  Cylindrical / Jenis tangka silindris
berhubungan dengan
tangka :  Spherical / jenis tangki bulat

 Cryogenic / jenis tangka suhu kryogenis

Unloading & Inland  Custom Clearance / jasa pembebasan barang yang
Transportation / Jasa berhubungan dengan bea cukai
bongkar dan jasa  Inland Transportation / jasa pengangkutan lewat darat
pengangkutan barang  Unloading / jasa bongkar
lewat darat :
Other: ( ) ( )

Other: ( ) ( )

Other: ( ) ( )

Other: ( ) ( )

Other: ( ) ( )

Total: 100%
A.04.2 - Project Types / A.04.2 – Jenis jasa pekerjaan proyek
Indicate your company’s experience in the Tunjukkan pengalaman perusahaan Anda
following project types: dalam jenis jasa pekerjaan proyek berikut
ini:

Project Type Process Area Experience Non-Process Area &

/ Jenis jasa pekerjaan / Jenis pengalaman yang Utility Area Experience
proyek berhubungan dengan area / Jenis pengalaman yang tidak
pemrosesan utama di kilang berhubungan dengan area
pemrosesan utama di kilang dan
area utilty
Experience / Number of Experience Number of
Punya Projects / Projects
pengalaman Jumlah proyek
Chemical Plant / pabrik  Yes  No  Yes  No
bahan kimia :
Gas Plant (LNG / NGL) /  Yes  No  Yes  No
Kilang gas LNG atau
NGL:
Power Plant / pembangkit  Yes  No  Yes  No
tenaga listrik :
Petrochemical Plant /  Yes  No  Yes  No
kilang petrokimia:
Petroleum Refinery /  Yes  No  Yes  No
kilang minyak bumi:
Other Industrial Plant /  Yes  No  Yes  No
kilang industry tipe
lainnya :
Industrial Building /  Yes  No  Yes  No
bangunan industri:
Commercial Building /  Yes  No  Yes  No
bangunan komersial:
Land Infrastructure /  Yes  No  Yes  No
pembangunan
infrastruktur di darat :
Marine Infrastructure /  Yes  No  Yes  No
pembangunan
infrastruktur di laut:
Other Infrastructure /  Yes  No  Yes  No
pembangunan
infrastruktur jenis
lainnnya:
A.04.3 - Clients / A.04.3 - Klien

a) Indicate the names of major clients a) Tunjukkan nama-nama klien utama

you have assisted directly in order of yang telah Anda bantu secara langsung
turnover amount: dengan urutan jumlah omset:

Governments / proyek yang ada 1:

kaitannya dengan Pemerintah sebagai
klien: 2:

3:

4:

5:

Major Oil Companies / proyek yang ada 1:

kaitannya dengan perusahaan
perusahaan besar bidang gas & minyak 2:
bumi sebagai klien:
3:

4:

5:

Prime Contractors / proyek yang ada 1:

kaitannya dengan perusahaan
perusahaan besar kontraktor sebagai 2:
klien:
3:

4:

5:
A.04.4 - Work History & Current Projects / A.04.4 - Sejarah Kerja & Proyek Saat Ini

Indicate in Annex I the projects completed Tunjukkan dalam Lampiran I proyek yang
by your company during the last five years diselesaikan oleh perusahaan Anda selama
and those that are currently under lima tahun terakhir dan proyek yang saat
construction. ini sedang dibangun.

SECTION B.01 ORGANIZATION & EMPLOYEES / BAGIAN B.01 ORGANISASI dan KARYAWAN

B.01.1 - Organization Chart B.01.1 - Bagan Organisasi

Please provide your company organization Harap berikan bagan organisasi
chart. perusahaan Anda.

B.01.2 - Total Number of Permanent Employees B.01.2 - Jumlah Total Karyawan Permanen
Please indicate the breakdown of Harap tunjukkan rincian karyawan tetap di
permanent employees in your organisasi Anda:
organization:

Category / Jenis Number / Jumlah orang

Managerial Staff:
Administrators:
Engineers (See Section B.01.3):
CADD Technicians/Draftsmen:
HSE Staff:
Field Supervisors (See Section B.01.3):
Craftsmen (See Section B.01.4):
Other ( ):
Other ( ):
Other ( ):
Other ( ):
Other ( ):
Total:

Notes
i. The totals for Engineers, Field
Supervisors and Craftsmen should
correspond with the breakdowns
provided under Sections B.01.3 and
B.01.4.
ii. Craftsmen with less than three years
of service should not be included as
Permanent Employees.
i. Total untuk Insinyur, Pengawas Lapangan dan
Pengrajin harus sesuai dengan rincian yang
disediakan dalam Bagian B.01.3 dan B.01.4.
ii. Pengrajin dengan masa kerja kurang dari tiga
tahun seharusnya tidak dimasukkan sebagai
Karyawan Tetap.
B.01.3 - Number of Engineers & Field Supervisors / B.01.3 - Jumlah Insinyur & Supervisor Lapangan

Please indicate the breakdown of Harap tunjukkan rincian Insinyur dan

Engineers and Field Supervisors in your Supervisor Lapangan di organisasi Anda:
organization:

a) Engineers / Insinyur
Category / Jenis Insinyur Number / Jumlah orang

Architectural:
Civil:
Electrical:
Instrumentation:
Mechanical & Piping:
Other ( ):
Other ( ):
Other ( ):
Other ( ):
Other ( ):
Total:

b) Field Supervisors / Pengawas di lapangan

Category / Jenis pengawas di lapangan Number / Jumlah orang

Building:
Civil:
Electrical:
Instrumentation:
Insulation:
Mechanical: Erection & Installation:
Painting:
Piping:
Steel Structure:
Tank:
Other ( ):
Other ( ):
Other ( ):
Other ( ):
Other ( ):
Total:
Notes
i. The totals for Engineers and Field i. Total untuk Insinyur dan Pengawas Lapangan
Supervisors should correspond with harus sesuai dengan total yang disediakan
the totals provided under Section dalam Bagian B.01.2.
B.01.2.
B.01.4 - Number of Craftsmen / Jumlah orang pengrajin

Please indicate the breakdown of Harap tunjukkan rincian Pengrajin di

Craftsmen in your organization: organisasi Anda:
Category / Jenis Number / Jumlah orang

Permanent Maximum * Total

Bricklayers & Masons / tukang pasang
batu bata dan tukang batu:
Common Labor / Tukang secara
umum, kuli, atau buruh kasar :
Concrete Worker / kuli bangunan atau
tukang pekerja bangunan:
Electrician / tukang listrik :
Foreman / mandor :
Instrument Worker / pekerja tukang
pasang instrumen:
Insulation Worker / pekerja tukang
pasang insulasi :
Iron Worker / tukang yang
berhubungan dengan pemasangan besi:
Mechanic / tukang alat mekanik:
Operator (Heavy Equipment) / operator
alat berat:
Painter / tukang cat:
Pipe Fitter / tukang pasang yang
berhubungan dengan pipa :
Pipe Welder / tukang las pipa:
Plasterer / tukang yang berhubungan
dengan pelapisan:
Plate Welder / tukang yang
berhubungan dengan pengelasan pelat
Rebar Worker / tukang yang
berhubungan dengan pekerjaan besi
beton rebar:
Rigger / tukang yang berhubungan
dengan tali temali sling pengangkatan :
Semiskilled Labor / buruh semi
terlatih:
Tinsmith / tukang yang berhubungan
dengan pengelasan dengan timah:
Truck Driver / supir truk:
Other ( ):
Other ( ):
Other ( ):
Total:
 Note

i. * Signifies the maximum number of i. * Menunjukkan jumlah maksimum pengrajin

craftsman that can be mobilized, yang dapat dimobilisasi, termasuk yang
including those available from tersedia dari subkontraktor, afiliasi dan / atau
subcontractors, affiliates and/or
anak perusahaan di bawah manajemen
subsidiaries under your direct
management. langsung Anda.
ii. The total for Craftsmen under the
heading “Permanent” should ii. Total untuk Pengrajin di bawah judul
correspond with the total provided "Permanen" harus sesuai dengan total yang
under Section B.01.2. disediakan dalam Bagian B.01.2.

SECTION B.02 CAPABILITY / KEMAMPUAN USAHA

B.02.1 - Scope of Supply / Jenis lingkup usaha

Please indicate the items that your Tolong tunjukkan barang-barang yang
company has experience of supplying in perusahaan Anda miliki pengalaman
addition to direct construction and memasok selain konstruksi dan
supervision, and also those which your pengawasan langsung, dan juga barang-
company prefers to supply directly. barang yang perusahaan Anda lebih suka
untuk memasok secara langsung.

Items / perihal Experienced / jenis Preferred / lebih memilih

pengalaman terdahulu
Overseas / Domestic / Overseas / Domestic /
di luar di dalam di luar di dalam
negeri negeri negeri negeri
Camp Facilities / Jasa penyediaan
fasilitas mess/ camp:

Accommodation / Jasa akomodasi :    

(Including Recreational Facilities /
Jasa sudah termasuk fasilitas
rekreasi)

Camp Operation/ Jasa operasi mess/    

camp:
(Catering Service, Camp
Management, etc./ Jasa pelayanan
catering, pengaturan manajemen
mess/ camp dll)

Utilities / Jasa peralatan yang    

berhubungan dengan mess / camp:
(Supply of Electricity & Water / Jasa
penyediaan di mess/ camp untuk
listrik dan air )
Items / perihal Experienced / jenis Preferred / lebih memilih
pengalaman terdahulu
Overseas / Domestic / Overseas / Domestic /
di luar di dalam di luar di dalam
negeri negeri negeri negeri
Consumables & Tools / jasa penyediaan
barang habis pakai dan penyediaan
peralatan:
Consumables / jasa penyediaan    
barang habis pakai :
(Fuel for Construction Equipment,
Gas etc. / Jasa penyediaan bahan
bakar untuk alat konstruksi, jasa
penyediaan gas dll)

Hand Tools / Jasa penyediaan alat    

peralatan yang menggunakan tangan:

Welding Rods / Jasa penyediaan    

bahan batangan untuk las :

Construction Equipment / Jasa    

penyediaan peralatan konstruksi:
(Mobilization, Operation &
Maintenance / Jasa mobilisasi peralatan
konstruksi , jasa operasi peralatan
konstruksi dan pemeliharaan peralatan
konstruksi)

Direct Employment of Local Workers /    

Jasa penarikan sumber daya tenaga kerja
langsung menggunakan tenaga kerja
Lokal

Permanent Materials / Jasa penyediaan

bahan permanen:
Imported Materials / bahan yang di    
impor:
(Pipes, Valve Fittings, etc. / pipa,
valve, fitting dll)

Local Materials / bahan setempat:    

(Any material locally available, such
as Concrete & Sand / bahan apapun
yang tersedia setempat, seperti semen
dan pasir)

Items / perihal Experienced / jenis Preferred / lebih memilih

pengalaman terdahulu
 Overseas / Domestic / Overseas / Domestic /
di luar di dalam di luar di dalam
negeri negeri negeri negeri
Temporary Facilities / Jasa penyediaan
fasilitas sementara:
Temporary Buildings / Jasa    
penyediaan bangunan sementara :
(Offices, Warehouses, Workshops,
etc. / jasa penyediaan kantor,
Gudang, bengkal dll)

Temporary Materials / Jasa    

penyediaan barang sementara:
(Safety Equipment, Scaffolding, etc. /
Jasa penyediaan barang yang
berhubungan dengan keselamatan,
jasa penyediaan scaffolding dll)

B.02.2 - Manpower Mobilization / Pemindahan tenaga kerja ke lapangan

a) How do you mobilize your skilled a) Bagaimana Anda memobilisasi pekerja
workers? terampil Anda?

 Direct-Hire Basis / Perusahaan me-rekrut secara langsung, status pekerja sebagai pegawai
perusahaan
 Through Labor Suppliers / Perusahaan me-rekrut melalui pihak ketiga, status pekerja
sebagai pegawai perusahaan pihak ketiga

b) Please indicate the area in Indonesia b) Tolong tunjukkan daerah di Indonesia dari mana
from which most of your skilled sebagian besar pekerja terampil Anda berasal:
workers originate:
 c) Describe the typical sources c) Jelaskan sumber khas (lokasi) untuk tenaga
(locations) for contracted craft labor kerja kerajinan yang dikontrak dan jika
personnel and if direct hire, agent hire mempekerjakan langsung, menyewa agen
(TCN) or subcontract.
(TCN) atau subkontrak
.

d) What percentage of local Indonesian
workers and local region workers do
you typically employ on construction
projects?
Note: Local Indonesia Worker is
worker from outside of project
location
Local Region Workers is
worker from surrounding project area
d) Berapa persentase pekerja lokal Indonesia dan
pekerja daerah setempat yang biasanya Anda
pekerjakan pada proyek konstruksi?
Catatan: Pekerja Lokal Indonesia adalah pekerja
dari luar lokasi proyek
Pekerja Daerah setempat adalah
pekerja dari area proyek di sekitarnya

Grade / Local Indonesian Local Region Total

Tingkatan (%) / Pekerja yang (%) / Pekerja
berasal dari luar Daerah Setempat (%)
daerah proyek dan adalah yang berasal
ber-warga negara dari daerah sekitar
Indonesia (%) proyek (%)
Supervisor / 100%
pengawas :
Foreman / 100%
mandor:
Worker / 100%
pekerja :

B.02.3 - Construction Equipment

Applicants shall demonstrate that
adequate resources are readily available
to perform the scope of work of the
specified CSTS JO Project. Please
indicate in Annex II the numbers and
average age of the various types of
construction equipment owned by your
company.
Applicants shall state whether the
equipment is owned, to be purchased or
to be rented, and what equipment the
applicant has access to be for similar
work.
Yang mengisi formulir ini harus menunjukkan
bahwa sumber daya yang memadai tersedia untuk
melakukan lingkup pekerjaan Proyek JO CSTS
yang ditentukan. Harap cantumkan dalam
Lampiran II jumlah dan usia rata-rata dari berbagai
jenis peralatan konstruksi yang dimiliki oleh
perusahaan Anda.
Yang mengisi formulir ini harus menyatakan
apakah peralatan tersebut dimiliki, dibeli atau
disewa, dan peralatan apa yang dapat diakses oleh
pelamar untuk pekerjaan serupa.
B.02.4 - Estimated Future Workload / Perkiraan kapasitas workload dlm waktu dekat ini di masa depan

Please indicate in Annex III the Harap cantumkan dalam Lampiran III perkiraan
estimated future workload of your beban kerja perusahaan Anda di masa mendatang
company for the next two years. untuk dua tahun ke depan.

SECTION B.03 PRODUCTIVITY / PRODUKTIFITAS

Please note that responses to all questions under Harap perhatikan bahwa semua pertanyaan di
Section B.03 are mandatory. bawah Bagian B.03 wajib dijawab.

B.03.1 - Productivity / Produktifitas

a) Indicate in Annex IV the work
volumes and productive man-hours
for the various categories of work
specified for the last full year for
which you have records available.
b) Tunjukkan dalam Lampiran V volume kerja dan
jam kerja produktif untuk berbagai kategori
pekerjaan yang ditentukan untuk lima proyek
terakhir yang diselesaikan yang tersedia
catatannya untuk Anda.

b) Indicate in Annex V the work

volumes and productive man-hours
for the various categories of work
specified for the last five completed
projects for which you have records
available.
a) Tunjukkan dalam Lampiran IV volume kerja dan
jam kerja produktif untuk berbagai kategori
pekerjaan yang ditentukan untuk tahun penuh
terakhir yang tersedia catatannya untuk Anda.
SECTION B.04 PROJECT CONTROLS / KONTROL DARI SEGI PROYEK

B.04.1 - If your company has manuals or standards B.04.1 - Jika perusahaan Anda memiliki manual atau
for project control (Manpower, standar untuk kontrol proyek (Tenaga Kerja,
Schedule, Progress and Cost Control) Jadwal, Kemajuan dan Kontrol Biaya), silakan
please check the appropriate box and centang kotak yang sesuai dan berikan perincian
provide details of such control systems sistem kontrol seperti di bawah ini:
below:

i.  Manpower Control / Kontrol dari sisi tenaga kerja

ii. Schedule Control / Kontrol dari sisi jadwal

iii.  Progress Control / Kontrol dari sisi progres

iv.  Cost Control / Kontrol dari segi biaya

B.04.2 – Subcontracting Management / Manajemen atas kontrak kontrak pengadaan
Describe your overall subcontracting
process. Describe your approach to
managing multiple subcontractors to
achieve project objectives. Describe the
process you use to pre-qualify and
select subcontractors. Describe the
criteria used and how it is applied.
B.04.3 - Describe your overall material
procurement process. Describe how
logistics are managed to ensure timely
deliverable of materials.
Jelaskan proses subkontrak Anda secara
keseluruhan. Jelaskan pendekatan Anda untuk
mengelola beberapa subkontraktor untuk
mencapai tujuan proyek. Jelaskan proses yang
Anda gunakan untuk pra-kualifikasi dan pilih
subkontraktor. Jelaskan kriteria yang digunakan
dan bagaimana penerapannya.
B.04.3 - Jelaskan proses pengadaan material Anda
secara keseluruhan. Jelaskan bagaimana logistik
dikelola untuk memastikan pengiriman material
yang tepat waktu.
B.04.4 - PLANNING CONTROL / KONTROL DARI SEGI PERENCANAAN
a) Describe your standard plan of a) Jelaskan rencana standar pelaksanaan Anda
execution for Projects and how to untuk Proyek dan cara mengatasi persyaratan
address the schedule requirements. jadwal. Sorot setiap tindakan inovatif yang telah
Highlight any innovative actions you Anda terapkan untuk memenuhi persyaratan
have implemented in order to meet jadwal kontrak apa pun.
the schedule requirements of any
contract.

b) What scheduling system/programs b) Sistem / program penjadwalan apa yang

do you use? Anda gunakan?

c) Describe the system you would use c) Jelaskan sistem yang akan Anda gunakan untuk
to measure progress and physical mengukur kemajuan dan penyelesaian fisik pada
completion on a project. suatu proyek.
 SECTION B.05 HEALTH, SAFETY &
ENVIRONMENTAL (HSE) MANAGEMENT
I. HSE Governance
 Submit Copy of HSE Certification (OHSAS
18001, ISO 14001, etc.);
 Submit a copy of HSE Policy;
 Submit a copy of HSE Management System
Manual;
 Company Organization Chart and PROJECT
Organization Chart, specifying the number and
the appointments of HSE personnel;
 Provide details of employee’s orientation program
and HSE training program. How often are
formalized programs conducted? Is HSE training
given also, for specialized operations?
 What arrangements does your Company have for
provision and upkeep of Personal Protective
Equipment (PPE), both standard issue and that
required for specialized activities;
 Provide details of how do you ensure that plant
and equipment used within your premises, sites or
other locations by your employees are correctly
registered, controlled and maintained in a safe
working condition.
 Project HSSE Acknowledge Requirements
(PHSSER)
II. Health and Safety Management
 Provide Project HSSE Plan
 Provide details of your Company system for
planning, approval and performing HSE Audits;
 Provide details if the managers and supervisors at
all levels, which will plan, monitor, oversee and
carry out the work, received formal HSE training
in their responsibilities with respect to conducting
work from the HSE requirements standpoint.
BAGIAN B.05 MANAJEMEN KESEHATAN,
KESELAMATAN & LINGKUNGAN (HSE)
I. Tata Kelola HSE
 Menyerahkan Foto copy Sertifikasi HSE (OHSAS
18001, ISO 14001, dll.);
 Kirim salinan Kebijakan HSE;
 Menyerahkan salinan Manual Sistem Manajemen
HSE;
 Bagan Organisasi Perusahaan dan Bagan
Organisasi PROYEK, yang menentukan jumlah
dan penunjukan personil HSE;
 Berikan detail program orientasi karyawan dan
program pelatihan HSE. Seberapa sering program
formal dilakukan? Apakah pelatihan HSE juga
diberikan, untuk operasi khusus?
 Pengaturan apa yang dimiliki Perusahaan Anda
untuk penyediaan dan pemeliharaan Alat
Pelindung Diri (APD), baik masalah standar dan
yang diperlukan untuk kegiatan khusus;
 Berikan perincian tentang bagaimana Anda
memastikan bahwa pabrik dan peralatan yang
digunakan di dalam gedung, lokasi, atau lokasi
Anda yang lain oleh karyawan Anda terdaftar,
dikontrol, dan dipelihara dengan benar dalam
kondisi kerja yang aman.
 Persyaratan Pengakuan HSSE Proyek (PHSSER)
II Manajemen Kesehatan dan Keselamatan
 Menyediakan Rencana HSSE Proyek
 Berikan perincian sistem Perusahaan Anda untuk
perencanaan, persetujuan, dan pelaksanaan Audit
HSE;
 Berikan perincian jika para manajer dan penyelia
di semua tingkatan, yang akan merencanakan,
memantau, mengawasi dan melaksanakan
pekerjaan, menerima pelatihan HSE formal dalam
tanggung jawab mereka sehubungan dengan
melakukan pekerjaan dari sudut pandang
persyaratan HSE.
III. Health and Safety Past Performance
Provide a list of the last 5 (five) years safety
statistics within your organization.
The list should indicate the number of Fatalities,
Worked Man-hours, Lost Time Injuries (LTI),
Lost Time Injuries Frequency Rate (LTIFR),
TRIR (Total Recordable Injury Rate) in 1,000,000
Man-hours Work, Work Restricted Cases,
Medical Treatment Cases, First Aid Cases,
Occupational Health Diseases and Near-Misses.
Where appropriate, separate statistics should be
given for different locations.
IV. Environmental Management
 Environmental Management System Manual.
 Evaluation of environmental impacts related with
SUBCONTRACTOR’s specific activities,
together with measures of management of such
impacts.
 Procedures for the identification of significant
environmental aspects.
 Waste management plan or procedure
 Environmental emergency management plan or
procedure
 Environmental training program.
 Environmental Management System audit
program.
 Environmental self-evaluation based on statistical
data and environmental incidents.
III. Kesehatan dan Keselamatan Kinerja Masa Lalu
Berikan daftar statistik keselamatan 5 (lima) tahun
terakhir dalam organisasi Anda.
Daftar tersebut harus menunjukkan jumlah Fatalitas,
Jam Kerja Pria, Cedera Waktu Hilang (LTI),
Tingkat Frekuensi Cedera Waktu Hilang (LTIFR),
TRIR (Total Tingkat Cedera yang Dapat Dicatat)
dalam 1.000.000 Jam Kerja Man, Kasus Terbatas
Kerja, Perawatan Medis Kasus, Kasus
Pertolongan Pertama, Penyakit Kesehatan Kerja
dan nyaris meninggal.
Apabila diperlukan, statistik terpisah harus
diberikan untuk lokasi yang berbeda.
IV. Manajemen lingkungan
 Manual Sistem Manajemen Lingkungan.
 Evaluasi dampak lingkungan yang terkait dengan
kegiatan spesifik SUBCONTRACTOR, bersama
dengan langkah-langkah pengelolaan dampak
tersebut.
 Prosedur untuk mengidentifikasi aspek
lingkungan yang signifikan.
 Rencana atau prosedur pengelolaan limbah
 Rencana atau prosedur manajemen darurat
lingkungan
 Program pelatihan lingkungan.
 Program audit Sistem Manajemen Lingkungan.
 Evaluasi diri lingkungan berdasarkan data statistik
dan insiden lingkungan
 INDY Bintaro Office, 2ND Floor
JI. Boulevard Bintaro Jaya Block B7/A6
Onshore LNG Feed Sector VII CBD Bintaro Jaya
Tangerang Selatan 15224, Indonesia
Tangguh Expansion Project
 .Safety Record Catatan keselamatan
What is your company’s safety record, both for the current year and for Apa catatan keselamatan perusahaan Anda, baik untuk tahun ini dan untuk lima tahun
the last five years? terakhir?
Please input your data below. Silakan masukkan data Anda di bawah ini.

SAFETY RECORD (LAST 5 YEARS Incl. current Year) / REKAMAN KEAMANAN (TERAKHIR 5 TAHUN Termasuk Tahun sekarang)

LOST TIME SICKNESS SERIOUS

EXPOSURE / TOTAL LOST TIME INJURY ABSENCE / INCIDENT
FATALITIES TOTAL RECORDABLE
kejadian RECORDABLE INJURY (LTI) / FREQUENCY tidak hadir FREQUENCY /
/ jumlah INJURIES FREQUENCY
(Manhours Spent / INJURIES (TRI) / jumlah hilang (LTIF) / yang di jumlah kejadian
YEAR kematian (TRIF) / Jumlah total
jumlah hilangnya Jumlah total waktu yang di jumlah seringnya akibatkan sering adanya
akibat kekerapan kejadian
jam kerja (dalam kejadian cidera akibat kan oleh hilang waktu oleh sakit kecelakaan
kecelakaan cidera yang tercatat
satuan jam kerja) yang tercatat cidera yang di akibat dalam satuan dalam satuan
kan oleh cidera jam jam
20 ( )                

20 ( )                

20 ( )                

20 ( )                

20 ( )                

TOTAL
               
REMARKS :
Fatalities
Total Recordable Injury (TRI)
Total Recordable Injury Frequency (TRIF)
Lost Time Injury (LTI)
Lost Time Injury Frequency (LTIF)
Sickness Absence
Serious Incident Frequency
CATATAN :
Fatalities
Total Recordable Injury (TRI)
Total Frekuensi Cedera yang Dapat Dicatat (TRIF)
Lost Time Injury (LTI)
Lost Time Injury Frequency (LTIF)
Tidak hadir akibat sakit
Frekuensi Insiden Serius
= Number of Fatalities
= Number of Fatalities , LTI's (Lost time injuries), RWC's (Restricted Work Cases) and MTC (Medical Treatment Cases)
= The number of Fatalities, Lost Time Injuries (LTI) , Restricted Work Cases (RWC) and Medical Treatment Cases (MTC)
= Number of Lost Time Injuries
= Number of Fatalities and LTI's per million hours worked
= Total Number of Sickness Absence hours as a percentage of the Planned Working Hours
= The number of serious incidents (including near misses) per million hours worked
= Jumlah kematian akibat kecelakaan
= Jumlah kematian akibat kecelakaan, LTI's (Jumlah cidera hilang waktu), RWC's (Kasus adanya keterbatasan untuk pergi bekerja)
dan MTC (Kasus Perawatan Medis)
= Jumlah Kematian, Jumlah Cidera Hilang Waktu (LTI), Kasus adanya keterbatasan untuk pergi bekerja (RWC) dan Kasus
Perawatan Medis (MTC)
= Jumlah Cidera Hilang Waktu
= Jumlah Kematian akibat kecelakaan, dan LTI (Jumlah Cidera Hilang Waktu) per satuan satu juta jam kerja
= Jumlah Total jam tidak hadir karena sakit sebagai persentase dari Jam Kerja yang Direncanakan
= Jumlah insiden serius (termasuk nyaris celaka) per juta jam bekerja
SECTION B.06 QUALITY MANAGEMENT SYSTEM / SISTEM MANAJEMEN KUALITAS

Please note that responses to all questions under Harap perhatikan bahwa semua pertanyaan di
Section B.06 are mandatory. bawah Bagian B.06 wajib dijawab.

B.06.1 – Does your company have ISO 9001:2008 QMS Certificate? /

Apakah perusahaan Anda memiliki Sertifikat QMS ISO 9001: 2008?

 Yes  No

If your answer is “Yes”, please fill the following table and provide the copy of the certificate /
Jika jawaban Anda adalah "Ya", silakan isi tabel berikut dan berikan salinan sertifikatnya

ISO 9001:2008 Certificate No.

Scope of Certification /
Lingkup Sertifikasi

Certifying Agency / Lembaga

Sertifikasi

Actual Certification release date /

Tanggal rilis Sertifikasi Aktual

Expire Certification date / Tanggal

Sertifikasi kedaluwarsa

If your answer is “No” please state below how quality is controlled /

Jika jawaban Anda adalah "Tidak", sebutkan di bawah ini bagaimana kualitas dikontrol:
B.06.2 - Does your company have a documented Quality Management System for QA Manual and procedures
(NCR procedure, Audit procedure, CAR, PAR, NCR and Document Control procedure)?

Apakah perusahaan Anda memiliki Sistem Manajemen Mutu yang terdokumentasi untuk Manual dan
prosedur QA (prosedur NCR, prosedur Audit, CAR, PAR, NCR, dan prosedur Pengendalian
Dokumen)?

 Yes  No

If yes, please provide Quality Manual and Procedures list

Jika ya, harap berikan Manual Mutu dan daftar Prosedur

- Does your company have periodic improvement program such as Process Objective or KPI as part of
the Quality Management System?
- Apakah perusahaan Anda memiliki program perbaikan berkala seperti Process Objective atau KPI
sebagai bagian dari Sistem Manajemen Mutu?

 Yes  No

If yes please provide recently KPI which related to QA/QC

Jika ya, mohon berikan KPI baru-baru ini yang terkait dengan QA / QC
B.06.3 - Does your company have dedicated function to the Quality department in its Organization Chart?
Apakah perusahaan Anda memiliki fungsi khusus untuk departemen Kualitas dalam Bagan
Organisasi?

 Yes  No

If yes, please fill the following table and provide the updated organization chart with names

QA/QC Manager name and surname:

QA/QC /Manager contact person

Specify if you use external Companies

for tests and inspections
Tentukan apakah Anda menggunakan
Perusahaan di luar perusahaan/
perusahaan eksternal untuk pengujian
dan inspeksi

B.06.4 - Has the subcontractor produced Inspection Testing Plan (ITP) / Method of Statement / Execution
Plan?
Sudahkah subkontraktor menghasilkan Rencana Pengujian Inspeksi (ITP) / Metode Pernyataan /
Rencana Eksekusi?

 Yes  No

If yes please provide the sample of ITP / Method of Statement / Execution Plan related to Scope of
Works or Services
Jika ya, harap berikan sampel ITP / Metode Pernyataan / Rencana Eksekusi yang terkait dengan
Lingkup Pekerjaan atau Layanan
SECTION B.07 INDUSTRIAL RELATIONS, GOVERNEMENT RELATIONS AND PUBLIC
AFFAIRS, LABOR RELATIONS AND WORKFORCE STABILITY / HUBUNGAN
INDUSTRI, HUBUNGAN PEMERINTAH DAN BIDANG PUBLIK, HUBUNGAN
TENAGA KERJA DAN STABILITAS PEKERJAAN

B.07.1 - Industrial Relations / Hubungan industri

Does your company have experience in
industrial relations in workshop and
construction site environments, including
dealing with appropriate local and
national authorities and trades unions?
Apakah perusahaan Anda memiliki pengalaman
dalam hubungan industri di lingkungan bengkel
dan lokasi konstruksi, termasuk berurusan dengan
otoritas lokal dan nasional yang sesuai dan serikat
pekerja?

 Yes  No

Please provide examples below, (or on a Harap berikan contoh di bawah ini, (atau pada
separate sheet), from your previous lembar terpisah), dari proyek Anda sebelumnya.
projects.
B.07.2 - Describe the history of any substantial
work you have performed within the
governmental boundary of the proposed
site location for this CSTS JO project or
in locations nearby or similar. Describe
also your experience with public and
community affairs in this area.
B.07.3 - Describe your experience with public and
community affairs in this area
B.07.2 - Jelaskan sejarah pekerjaan penting yang telah
Anda lakukan dalam batas pemerintah dari lokasi
lokasi yang diusulkan untuk proyek CSTS JO ini
atau di lokasi terdekat atau yang serupa. Jelaskan
juga pengalaman Anda dengan urusan publik dan
komunitas di bidang ini.
B.07.3 - Jelaskan pengalaman Anda dengan
urusan publik dan komunitas di bidang ini
B.07.4 - LABOR RELATIONS AND WORKFORCE STABILITY
a) Describe the labor agreements in place at
your company that are applicable to work
in the location of the described CSTS JO
project. Provide details and the
expiration date of such agreements.
b) Relative to work in the location of the
described CSTS JO project, list any labor
strikes or other work stoppages at your
company or on a project you were
associated with during the last five years.
If stoppages have occurred during the
past two years, identify what action has
been taken to avoid similar stoppages in
the future.
a) Jelaskan perjanjian kerja yang berlaku di
perusahaan Anda yang berlaku untuk bekerja di
lokasi proyek JO CSTS yang dijelaskan. Berikan
detail dan tanggal kedaluwarsa perjanjian tersebut.
b) Relatif untuk bekerja di lokasi proyek CSTS JO
yang dijelaskan, buat daftar mogok kerja atau
penghentian kerja lainnya di perusahaan Anda atau
pada proyek yang dikaitkan dengan Anda selama
lima tahun terakhir. Jika penghentian telah terjadi
selama dua tahun terakhir, identifikasi tindakan apa
yang telah diambil untuk menghindari penghentian
serupa di masa depan.
c) For working in the location of the c) Untuk bekerja di lokasi proyek CSTS JO yang
described CSTS JO project, describe how dijelaskan, jelaskan bagaimana hubungan tenaga
labor relations are managed by your kerja dikelola oleh perusahaan Anda.
company.
SECTION B.08 INFORMATION TECHNOLOGY

B.08.1 - Information Technology

a) Does your company utilize computer hardware and software programs for engineering and project
management, including procurement and construction management?

 Yes  No

Please check all items that apply:

i. Engineering

 Engineering & Design

ii.Project Execution

 Planning & Scheduling

 Procurement & Logistics

 Other ( )

 Other ( )

 Other ( )

iii. Construction

 Construction Progress Monitoring

 Heavy Lift & Transportation Planning

 Material Control
  Personnel Gate Control

 Pipe Spool & Structural Steel Status Tracking

 Pipe Welding & Inspection Control

 Turnover & Completion

 Other ( )

 Other ( )

 Other ( )

b) Please provide details of the IT systems that your company utilizes under the above headings:
 Annex I
(Work History & Current Projects)
(Page 1 of 2)
(Work History)

Company Name:
Location:

Projects Completed

Client Name of Project Contract Scope Type Year Peak

Location Value of of Completed Manpower
Work Category (US$) Work Contract

Notes:
i. In entering data in the above table please use the following abbreviations:

Scope of Work Type of Contract

E: Engineering L: Lump Sum
P: Procurement C: Cost Plus
C: Construction U: Unit Price
O: Other
 Annex I
(Work History & Current Projects)
(Page 2 of 2)
(Current Projects)

Company Name:
Location:

Projects under Construction

Client Project Name Contract Scope Type Construction Schedule Peak

Location Value of of Start Peak Finish Manpower
Work Category (US$) Work Contract

Notes:
i. In entering data in the above table please use the following abbreviations:

Scope of Work Type of Contract

E: Engineering L: Lump Sum
P: Procurement C: Cost Plus
C: Construction U: Unit Price
O: Other
 Annex II
(Construction Equipment)
Company Name:
Location:

List of Construction Equipment

Equipment Type Capacity Quantity Owned Average Age
Bulldozer: D6 & above
Under D6
Compressor: 370 cfm & above
150 cfm & above
Dump Truck: 10 Ton & above
Under 10 Ton
Engine Welder: 300 A & above
Generator: 300 kVA & above
200 kVA & above
100 kVA & above
Heavy Equipment Lifter:
(Ginpole and/or Gantry)

Mobile Crane: 800 Ton & above

400 Ton & above
100 Ton & above
50 Ton & above
20 Ton & above
Under 20 Ton
Shovels:
(Power-Shovel, Back Hoe, etc.)

Tractor/Trailer: 50 Ton & above

20 Ton & above
Truck: 20 Ton & above
10 Ton & above
Other ( ):

Other ( ):

Other ( ):
 Annex III / Lampiran III
(Estimated Future Workload / Estimasi kapasitas beban pekerjaan di masa depan)

Company Name:
Location:

Estimated Future Workload / estimasi kapasitas beban pekerjaan di masa depan

Client Name of Project Contract Scope Type Year Peak

Location Value of of Completion Manpower
Work Category / (US$) Work Contract
Jenis pekerjaan

Notes:
i. In entering data in the above table please use the following abbreviations:
Scope of Work Type of Contract
E: Engineering L: Lump Sum
P: Procurement C: Cost Plus
C: Construction U: Unit Price
O: Other
 Annex IV / Lampiran IV
(Productivity: Overall / produktifitas secara keseluruhan)

Company Name:
Location:

Please indicate your company’s productive man-
hours for the various categories of work stated
below for the last full year for which you have
records available. You should also indicate the
breakdown of your figures (as percentages both in
terms of project types and locations) in the boxes
provided.
Harap tunjukkan jam kerja produktif perusahaan
Anda untuk berbagai kategori pekerjaan yang
dinyatakan di bawah ini selama setahun penuh
terakhir yang tersedia untuk catatan Anda. Anda
juga harus menunjukkan rincian angka Anda
(sebagai persentase baik dalam hal jenis proyek dan
lokasi) dalam kotak yang disediakan.

a) Overall Work Volumes and Man-Hours
You should provide the work volumes and
man-hours expended per work category
specified in the table below for the last full
year for which you have figures available
(please indicate the year in the box provided):
a) Keseluruhan Volume Kerja dan Jam Kerja
Anda harus memberikan volume pekerjaan dan jam
kerja yang dikeluarkan untuk setiap kategori
pekerjaan yang ditentukan dalam tabel di bawah ini
untuk tahun penuh terakhir yang tersedia angka
Anda (harap cantumkan tahun dalam kotak yang
disediakan):

Year of Data:

Overall Work Volumes and Man-Hours per Work Category for Full Year
Work Category Unit Work Volume Man-Hours
Piling: Number (piles)
Civil Works: m3 (concrete)
Buildings: m2 (floor area)
Furnace Steel: Ton (steel)
Structural Steel: Pre-Fabrication: Ton (steel)
Structural Steel: Installation: Ton (steel)
Equipment Installation: Ton (equipment)
Piping: Pre-Fabrication: Dia. Inch (pipe)
Piping: Installation: Dia. Inch (pipe)
Electrical Installation: Linear Meter (cable)
Instrumentation Installation: Linear Meter (cable)
Painting: m2 (painting)
Insulation: m2 (insulation)
b) Project Type & Project Location b) Jenis Proyek & Lokasi Proyek
You should provide a breakdown of the work Anda harus memberikan rincian pekerjaan yang
that the above figures represent as percentages ditunjukkan oleh angka-angka di atas sebagai
per project type and project location: persentase per jenis proyek dan lokasi proyek:

Project Type Percentage / dalam

persen
Chemical Plant:
Gas Plant (LNG / NGL):
Power Plant:
Petrochemical Plant:
Petroleum Refinery:
Other Industrial Plant:
Industrial Building:
Commercial Building:
Land Infrastructure:
Marine Infrastructure:
Other Infrastructure:
Total: 100%
 Annex V / Lampiran V
(Productivity: Individual Projects / Produktifitas : per proyek)
(PLEASE FILL THIS FORM FOR EACH PROJECT)

Company Name:
Location:

Please indicate your company’s productive man-
hours for the various categories of work stated
below for the last five completed projects for which
you have records available. You should also
indicate the project type and location in the
appropriate boxes.
Harap tunjukkan jam kerja produktif perusahaan
Anda untuk berbagai kategori pekerjaan yang
dinyatakan di bawah ini untuk lima proyek terakhir
yang telah diselesaikan yang tersedia catatannya
untuk Anda. Anda juga harus menunjukkan jenis
proyek dan lokasi di kotak yang sesuai.

a) Project #1

i. Please indicate the project name and construction period / i. Harap sebutkan nama proyek dan periode
konstruksi::

Project Name:
Start (month/year):

Finish (month/year):

ii. Please indicate the project type / ii. Harap cantumkan jenis proyek::

 Chemical Plant
 Gas Plant (LNG/NGL)
 Power Plant
 Petrochemical Plant
 Petroleum Refinery
 Other Industrial Plant ( )
 Industrial Building
 Commercial Building
 Land Infrastructure
 Marine Infrastructure
 Other Infrastructure ( )
 Other Construction ( )
iii. Please provide the work volumes and man-hours expended per work category specified in the table
below for the above project
iii. Harap berikan volume kerja dan jam kerja yang dikeluarkan per kategori pekerjaan yang ditentukan
dalam tabel di bawah untuk proyek di atas::

Overall Work Volumes and Man-Hours per Work Category for the Project /
Volume Kerja Keseluruhan dan Jam Kerja per Kategori Pekerjaan untuk Proyek
Work Category Unit Work Volume Man-Hours
Piling: Number (piles)
Civil Works: m3 (concrete)
Buildings: m2 (floor area)
Furnace Steel: Ton (steel)
Structural Steel: Pre-Fabrication: Ton (steel)
Structural Steel: Installation: Ton (steel)
Equipment Installation: Ton (equipment)
Piping: Pre-Fabrication: Dia. Inch (pipe)
Piping: Installation: Dia. Inch (pipe)
Electrical Installation: Linear Meter (cable)
Instrumentation Installation: Linear Meter (cable)
Painting: m2 (painting)
Insulation: m2 (insulation)
QUESTIONNAIRE COMPLIANCE CHECKLIST / DAFTAR PERIKSA KUESIONER KESESUAIAN

 Form/Attachment Formulir / Lampiran

Questionnaire / Daftar pertanyaan
Parent Company Guarantee (If required) / Garansi Perusahaan Induk (Jika diperlukan)
Bank References / Referensi Bank
Audited financial statement for the last 3 (three) years period. / Laporan keuangan yang
diaudit untuk periode 3 (tiga) tahun terakhir.
Company Organization Chart / Bagan Organisasi Perusahaan
HSE Policy / Kebijakan HSE
HSE Management System Manual / Manual Sistem Manajemen HSE
Current HSE related accredited certification/ Sertifikasi terakreditasi terkait HSE terbaru
HSE Organization Chart / Bagan Organisasi HSE
Quality Manual and Procedures list / Manual Mutu dan daftar Prosedur
Quality Organization Chart / Bagan Organisasi Mutu
Recently KPI which related to QA/QC / KPI terakhir mengenai mutu
Sample of ITP / contoh ITP
Current Copy of quality related accredited certification ISO 9001: 2008 / Salinan terkini dari
sertifikasi terakreditasi terkait kualitas ISO 9001: 2008
Other Certificate related to QA/QC / Sertifikat lain yang terkait dengan QA / QC

Annex I work volumes and productive man-hours / Lampiran I volume kerja dan jam kerja
produktif
Annex II work volumes and productive man-hours for the various categories of works for the
last five completed projects. / Lampiran II volume kerja dan jam kerja produktif untuk berbagai
kategori pekerjaan untuk lima proyek terakhir yang diselesaikan.
Annex III Work History and current projects / Lampiran III Sejarah Kerja dan proyek saat ini
Annex IV Construction Equipment List / Lampiran IV Daftar Peralatan Konstruksi
Annex V Estimated Future Workload / Lampiran V Diperkirakan Beban Kerja Di Masa Depan