Pasuruan, 31 Agustus 2017

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Hadi Mashuri,S.Kom
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 08 Nopember 1986
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : Sarjana (Teknik Informatika) Universitas Yudharta
Pasuruan
Jabatan yang dilamar : Analisis Keimigrasian Pertama
Alamat Domisili : Warungdowo Kecamatan Pohjentrek
Jln. Raya Warungdowo Rt/Rw : 03 /07 Kab. Pasuruan,
Jawa Timur

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Unggah Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM
RI di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli)
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau atau Fotokopi Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan *
3. Surat Keterangan Domisili ** (asli)
4. Unggah Ijazah Dokter Spesialis / Dokter / Sarjana *(asli)
5. Unggah Transkrip Nilai Ijasah Dokter Spesialis / Dokter / Sarjana * (asli)
6. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam (asli)
7. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian
Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Ahmad Hadi Mashuri,S.Kom)

Catatan:

- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki

- **Diperlukan apabila wilayah domisili tidak sesuai dengan wilayah domisili pada KTP