BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler

termasuk didalammya Congestive Heart Failure (CHF) masih

menduduki peringkat yang tinggi, menurut data WHO pada tahun 2007

dilaporkan bahwa gagal jantung mempengaruhi lebih dari 20 juta

pasien di dunia dan meningkat seiring pertambahan usia dan

mengenai pasien dengan usia lebih dari 65 tahun, dan sekitar 6-10%

lebih banyak mengenai laki-laki dari pada wanita. Pada tahun 2030

WHO memprediksi peningkatan penderita gagal jantung mencapai 23

juta jiwa di dunia. Gagal jantung juga menjadi masalah khas utama

pada beberapa negaraindustri maju dan negara berkembang seperti

Indonesia.

CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke

seluruh tubuh (Ebbersole, Hess, 1998). Risiko CHF akan meningkat

pada orang lanjut usia (lansia) karena penurunan fungsi ventrikel

akibat penuaan. CHF ini dapat menjadi kronik apabila disertai dengan

penyakit-penyakit seperti: hipertensi, penyakit katub jantung,

kardiomiopati, dan lain-lain. CHF juga dapat menjadi kondisi akut

dan berkembang secara tiba-tiba pada miokard infark.

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 1

 CHF merupakan penyebab tersering lansia dirawat di rumah sakit

(Miller,1997).

A. Rumusan Masalah

1. Apakah yang dimaksud dengan CHF?

2. Apa sajakah jenis-jenis dari CHF?

3. Apa sajakah etiologi dari CHF?

4. Bagaimana patofisiologi dari CHF?

5. Bagaimana tanda dan gejala dari CHF?

6. Bagaimana konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan

CHF?

B. Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui apakah yang dimaksud dengan CHF?

2. Untuk mengetahui apa sajakah jenis-jenis dari CHF?

3. Untuk mengetahui apa sajakah etiologi dari CHF?

4. Untu mengetahui bagaimana patofisiologi dari CHF?

5. Untuk mengetahui bagaimana tanda dan gejala dari CHF?

6. Untuk mengetahui bagaimana konsep dasar asuhan keperawatan

pada klien dengan CHF?

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 2

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. KONSEP MEDIS

A. Definisi

Gagal jantung kongestif atau congestive heart failure (CHF)

merupakan kondisi dimana fungsi jantung sebagai pompa

untukmengantarkan darah yang kaya oksigen ke tubuh tidak cukup

untuk memenuhi keperluan-keperluan tubuh (Andra Saferi, 2013).

Gagal jantung kongestive merupakan ketidakmampuan jantung

untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi

kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien (Andre saferi,

2013)

Menurut Prince (1994) dalam Andra Saferi (2013), Gagal

jantung keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa

tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme

jaringan.

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 3

B. Anatomi Fisiologi

Berdasarkan gambar di atas, secara anatomi terdapat beberapa

bagian jantung antara lain:

a) Aorta merupakan pembuluh darah arteri yang paling besar

yang keluar dari ventrikel sinistra .

b) Atrium kanan berfungsi untuk menampung darah miskin.

c) Atrium kiri berfungsi untuk menerima darah kaya oksigen

dari paru melalui keempat vena pulmonari. Darah kemudian

mengalir ke ventrikel kiri .

d) Ventrikel kanan berupa pompa otot, menampung darah dari

atrium kanan dan memompanya ke paru melalui arteri

pulmonari.

e) Ventrikel kiri merupakan bilik paling besar dan paling berotot,

menerima darah kaya oksigen dari paru melalui atrium kiri

dan memompanya ke dalam system sirkulasi melalui aorta.

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 4

 f) Arteri pulmonari merupakan pembuluh darah yang keluar

dari dekstra menuju ke paru-paru, arteri pulmonari

membawa darh dari ventrikel dekstra ke paru-paru (pulmo)

g) Katup trikuspidalis, terdapat diantara atrium dekstra dengan

ventrikel dekstra yang terdiri dari 3 katup,

h) Katup bikuspidalis, terdapat diantara atrium sinistra dengan

ventrikel sinistra yang terdiri dari 2 katup.

i) Vena kava superior dan vena kava inferior mengalirkan

darah ke atrium dekstra.

a. FisiologiKardiovaskuler

Fisiologi Jantung (Sistem Kardiovaskuler)

Jantung adalah organ berupa otot,berbentuk kerucut,

berongga dan dengan basisnya di atas dan puncaknya di

bawah. Jantung berada di dalam thorak, antara kedua paru-

paru dan dibelakang sternum,dan lebih menghadap kekiri dari

pada ke kanan. Ukuran jantung kira-kira sebesar kepalan

tangan. Jantung dewasa beratnya antara 220-260 gram.

Jantung terbagi atas sebuah septum atau sekat menjadi dua

belah, yaitu kiri dan kanan.

Fungsi utama jantung adalah menyediakan oksigen

keseluruh tubuh dan membersihkan tubuh dari hasil

metabolisme (karbondioksida). Jantung melaksanakan fungsi

tersebut dengan mengumpulkan darah yang kekurangan

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 5

 oksigen dari seluruh tubuh dan memompanya ke dalam paru-

paru, dimana darah akan mengambil oksigen dan membuang

karbondiksida. Jantung kemudian mengumpulkan darah yang

kaya oksigen dari paru-paru dan memompanya ke jaringan di

seluruh tubuh.

Jantung di bungkus oleh sebuah lapisan yang disebut

lapisan perikardum,dimana lapisan perikardium di bagi menjadi

2 lapisan yaitu:

a) Perikardium fibrosa (viseral), yaitu bagian kantung yang

membatasi pergerakan jantung terikat di bawah sentrum

tendinium diafragma, bersatu dengan pembuluh darah

besar, melekat pada sternum melalui ligamentum

sternoperikardial.

b) Perikardium serosum (parietal), yaitu bagian dalam dari

dinding lapisan fibrosa

Siklus system kardiovaskuler (jantung)

a) Siklus jantung

Jantung mempunyai empat pompa terpisah, dua pompa

primer atrium dan dua pompa tenaga ventrikel. Periode akhir

kontraksi jantung sampai akhir kontraksi berikutnya

dimanakan siklus jantung. Tiap-tiap siklus dimulai oleh

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 6

 timbulnya potensial aksi secara spontan. Simpul sinoatrial

(SA) terletak pada dinding posterior atrium dekstra dekat

muara vena superior. Potensial aksi berjalan dengan cepat

melalui berkas atrioventrikular (AV) ke dalam ventrikel,

karena susunan khusus penghantar atriunberkontraksi

mendahului ventrikel. Atrium bkerja sebagai pompa primer

bagi ventrikel dan ventrikel menyediakan sumber tenaga

utam bagi pergerakan darah melelui sistem vaskular.

b) Curah Jantung

Menurut syaifuddin (2012) curah jantung merupakan

faktor utama dalam sirkulasi yang mempunyai peranan

penting dalam transportasi darah yang mengandung

berbagai nutrisi. Pada keadaan normal jumlah darah yang

dipompakan oleh ventrikel kiri dan ventrikel kanan sama

besarnya. Bila tidak demikian akan terjadi penimbunan

darah di tempat tertentu, misalnya bila jumlah darah yang di

pompakan ventrikel dekstra lebih besar dari ventrikel

sinistra. Jumlah darah tidak dapat diteruskan oleh ventrikel

kiri ke peredaran darah sistemik sehingga terjadi

penumpukan darah di paru. Besar curah jantung seseorang

tidak selalu sama, tergantung pada keaktifan tubuhnya.

Curah jantung akan meningkat pada waktu kerja berat, stres,

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 7

 peningkatan suhu lingkungan, sedangkan curah jantung

menurun ketika waktu tidur.

C. Klasifikasi

Grade gagal jantung menurut New York Heart Association

(NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4 kelas: (Mansjoer

dan Triyanti, 2016).

a. Kelas1 : Timbul sesak bila pasien dapat melakukan aktifitas

berat tampa keluhan

b. kelas2 : Timbul sesak bila pasien tidak dapat melakukan

aktifitas lebih berat dari aktivitas sehari-hari tanpa

keluhan.

c. kelas3 : Timbul sesak bila pasien tidak dapat melakukan

aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.

d. kelas4 : Timbul sesak bila pasien sama sekali tidak dapat

melakukan aktifitas apapun dan harus tirah baring.

D. Etiologi

a. Kelainan otot jantung Gagal jantung sering terjadi pada

penderita kelainan otot jantung, disebabkan menurunnya

kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab

kelainan fungsi otot jantung mencakup ateroslerosis

koroner,hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau

inflamasi.

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 8

b. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium

karena tergan gunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi

hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark

miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului

terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit miokardium

degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi

yang secara langsung merusak serabut jantung Menyebabkan

kontraktilitas menurun

c. Hipertensi Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load)

meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya

mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung.

d. Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif,

berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara

langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas

menurun.

e. Penyakit jantung lain, terjadi sebagai akibat penyakit

jantungyang sebenarnya, yang secara langsung

mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat

mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung(stenosis

katub semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi

darah(tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau

stenosis AV), peningkatan mendadak after load

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 9

 f. Faktor sistemik Terdapat sejumlah besar factor yang berperan

dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung.

Meningkatnya laju metabolisme (missal : demam,tirotoksikosis).

Hipoksia dan anemi juga dapat menurunkan suplai oksigenke

jantung. Asidosis respiratorik atau metabolic dan abnormalita

elektronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

E. Pathofisiologi

Gagal jantung sering dipisahkan menjadi dua klasifikan

gagalan gagal jantung kanan atau gagal jantung kiri. Pada gagal

jantung kanan, ventrikel kanan tidak dapat memompa darah ke

dalam arteri pulmonalis, sehingga kurang darah yang beroksigen

oleh parau-parudan meningkatkan tekanan di atrium kanan dan

sirkulasi vena sistemik Menyebabkan edema pada ekstremitas.

Pada gagal sisi kiri, ventrikal kiri tidak stabil untuk memompa darah

ke sirkulasi sistemik, sehingga terjadi peningkatan tekanan I atrium

kiri dan pembuluh darah paru, paru-paru menjadi sesak dengan

darah, Menyebabkan tekanan paru relevated dan edema paru.

Meskipun setiap jenis meghasilkan perubahan arteri yang

berbeda sistemik/paru, secara klinis tidak biasa untuk mengamati

kegagalan semata-mata gagal jantung kanan atau gagal jantung

kiri. Sejak keduan sisi jantung tergantung pada fungsi yang

memadai dari sisi lain, kegagalan satu ruang mnyebabkan

perubahan timbal balik di ruang berlawanan misalnya; dalam

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 10

 peningkatan kegagalan sisi kiri kemacetan vaskular paru akan

menyebabkan tekanan meningkat pada ventrikel kanan, sehingga

benar hipertropi ventrikel. Penurunan efesiensi miokard, dan

akhirnya mengumpulkan darah dalam sirkulasi vena sistemik

(syaifuddin, 2011).

F. Manifestasi klinik

a. Tanda dominan :

Meningkatnya volume intravaskuler Kongestif jaringan akibat

tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunancurah

jantung. Manifestasi kongesti berbeda tergantung pada

kegagalanventrikel mana yang terjadi.

b. Gagal Jantung Kiri :

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena

ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang dating dari

paru. Manifestasi klinis yang terjadiyaitu :

a) Dispnea, Terjadi akibat penimbunan cairan dalam

alveolidan mengganggu pertukaran gas. Dapat terjadi

ortopnoe. Beberapa pasiendapat mengalami ortopnoe pada

malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea

(PND)

b) Batuk 

c) Mudah lelah, Terjadi karena curah jantung yang kurangyang

menghambat jaringan dan sirkulasi normal dan oksigen

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 11

 sertamenurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga

terjadi

d) Karena meningkatnya energi yang digunakan

untuk  bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress

pernafasan dan batuk 

e) Kegelisahan atau kecemasan, Terjadi karena

akibatgangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan

bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi

dengan baik

c. Gagal jantung Kanan :

a) Kongestif jaringan perifer dan visceral

b) Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen),

biasanyaoedema pitting, penambahan BB.

c) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan

atasabdomen terjadi akibat pembesaran vena hepar 

d) Anoreksia dan mual, terjadi akibat pembesaran vena

danstatis vena dalam rongga abdomen

e)  Nokturia

f) Kelemahan

d. Secara luas peningkatan CPO dapat menyebabkan perfusi

oksigen kejaringan rendah, sehingga menimbulkan gejala:

a) Pusing

b) Kelelahan

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 12

 c) Tidak toleran terhadap aktivitas dan panas

d) Ekstrimitas dingin

e) Perfusi pada ginjal dapat menyebabkan pelepasan renin

serta sekresi aldosteron dan retensi cairan dan natrium

yang menyebabkan peningkatan volume intravaskuler.

G. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Wijaya & Putri (2013), pemeriksaan pada gagal jantung

adalah sebagai berikut:

a) Foto thorok dapat mengungkapkan adanya pembesaran

jantung yang disertai adanya pembendungan cairan diparu

karena hipertensi pulmonal. Tempat adanya infiltrat

precordial kedua paru dan efusi pleura.

b) Laboratorium mengungkapkan penurunan Hb dan

hematokrit. Jumlah lekosit meningkat, bila sangat meninggi

mungkin memperberat jantung. Keadaan asam basa

tergantung pada keadaan metabolisme, masukan kalori,

keadaan paru dan fungsi ginjal, kadar natrium darah sedikit

menurun walaupun kadar natrium total bertambah. Berat

jenis urine meningkat. Enzim hepar mungkin meningkat

dalam kongesti hepar. Gagal ventrikel kiri ditandai dengan

alkalosis respiratorik ringan atau hipoksi dengan

peningkatan PCO2 BUN dan kreatinin menunjukan

penurunan perfusi ginjal. Albumin/ transferin serum mungkin

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 13

 menurun sebagai akibat penurunan masukan protein atau

penurunan sintesis proteindalam hepar mengalami kongesti.

Kecepatan sedimentasi menunjukan adanya inflamasi akut.

c) Ultrasonography (USG) merupakan gambaran cairan bebas

dalam rongga abdomen, dan gambaran pembesaran hepar

dan lien. Pembesaran hepar dan lien kadang sulit diperiksa

secara manual saat disertai asites.

d) EKG mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik

jantung dan iskemik (jika meliputi : Elektrolit serum yang

mengungkapkan kadar natrium yang rendah sehingga hasil

hemodelusi daran dari adanya kelebihan retensi air,K, Na,

CI,ureum,gula darah).

H. Penatalaksanaan

Menurut kosron (2012), penatalaksanaan pada CHF meliputi:

a. Terapi non farmakologi

a) Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung

b) Oksigenasi

c) Dukung diit : pembatasan natrium untuk mencegah,

mengontrol atau menghilangkan oedema.

b. Terapi farmakologi

a) Glikosida jantung Digitalis,

meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan

memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasilkan :

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 14

 peningkatan curah jantung, penuruna tekanan vena dan

volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi

oedema.

b) Terapi deuritic

diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui

ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping

hiponatremia dan hipokalenia.

c) Terapi vasodilator : Obat-obat fasoaktif digunakan untuk

mengurangi impadasi tekanan terhadap penyemburan

darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan

ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga

tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan.

I. Komplikasi

Menurut Wijaya & Putri (2013) komplikasi pada gagal jantungYaitu:

a. Edema paru akut terjadi akibat gagal jantung kiri

b. Syok kardiogenik : stadium dari gagal jantung kiri, kongestif

akibat penurunan curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak

adekuat ke organ vital (jantung dan otak)

c. Episode trombolitik Trombus terbentuk karena imobilitas pasien

dan gangguan sirkulasi dengan aktivitas trombus dapat

menyumbat pembuluh darah.

d. Efusi perikardial dan tamponade jantung Masuknya cairan

kekantung perikardium, cairan dapat meregangkan perikardium

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 15

 sampai ukuran maksimal. CPO menurun dan aliran balik vena

kejantung menuju tomponade jantung.

J. Patways

Disfungsi miokard Beban systol Beban tekanan

(AMI) berlebihan

Kontraktilitas Hambatan pengosongan vertikel

Beban jantung COP

Gagal jantung

Gagal pompa Gagal pompa

ventrikel kiri ventrikel
kanan

Forward failure Tekanan

diastole naik

Back failure Bendungan

vena sistemik
Suplay darah Suplay O2 LVED naik
jaringan otak
Hepar
metabolismanaerob Sinkop Tekananvenep
ulmonalis
Hepatomegali
Asidosismet Penurunan tekanan kapiler paru
abolik curah
jantung
Nyeri
fatique Gg.
Pertukaran gas

Intoleransi
aktifitas

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 16

II. KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

a) Airway :

batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan

otot pernafasan, oksigen, dll 

b) Breathing :

Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan

beberapa bantal

c) Circulation :

Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub

jantung, anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi

jantung, irama jantung, nadi apical, bunyi jantungS3,

gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam denyutan

nadi juguralis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat

atau sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi nafas krakles

atau ronchi, oedema.

b. Pengkajian Sekunder 

a) Aktifitas/istirahatKeletihan,

insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat

istirahat atauaktifitas, perubahan status mental, tanda vital

berubah saat beraktifitas.

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 17

 b) Integritas ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah

tersinggung

c) Eliminasi

Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih

pada malam hari,diare / konstipasi

d) Makanan/cairan :

Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB

signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi

garam penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema

umum, dll

e) Hygiene :

Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan

kurang.

f) Neurosensori :

Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan

mudah tersinggung.

g) Nyeri/kenyamanan :

Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot,

gelisah.

h) Interaksi social : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 18

 B. Diagnose

1. Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan tekanan kapiler

paru

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan

kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, Perubahan

frekuensi jantung, perubahan irama jantung

3. Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri biologis

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidak seimbangan

antar suplai oksigen.

C. Intervensi

PERENCANAAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN DAN KH INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Ganguan Setelah dilakukan Airway management
tindakan keperawatan a. Buka jalan, gunakan teknik
pertukaran gas
selama 1 x 24 jam chin lift atau jaw thurst bila
berhubungan
diharapkan Gangguan perlu
dengan tekanan pertukaran gas terpenuhi b. Posisikan pasien untuk
1 (sangat tegangu), 2 memaksimalkan ventilasi
kapiler paru
(banyak tergangu), 3 c. Identifikasi pasien perlunya
(cukup tergangu), 4 pemasangan alat jalan nafas
(sedikit tergangu), 5 (tidak d. Pasang mayo bila perlu
tergangu) dengan Kriteria e. Lakukan fisioterapi dada bila
Hasil : perlu
a. Mendemonstrasikan f. Keluarkan secret dengan
peningkatan ventilasi batuk atau suction
dan oksigenasi yang g. Auskultasi suara nafas catat

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 19

 adekuat 3 menjadi 4 adanya suara tambahan
b. Memelihara h. Atur intake untuk cairan
kebersihan paru dan mengoptimalkan
bebas dari tanda keseimbangan
distress pernapasan 2 i. Monitor respirasi dan status
menjadi 3 O2
c. Mendemonstrasikan Respiratory monitoring
batuk efektif dan suara a. Monitor rata – rata
nafas yang bersih, kedalaman, irama dan usaha
tidak ada sianosis dan respirasi
dyspneu 2 menjadi 3 b. Catat pergerakan dada, amati
d. Tanda – tanda vital kesimetrisan, penggunaan
dalam rentang normal otot tambahan, retraksi otot
2 menjadi 3 supraclavicular dan
intercostals
c. Monitor suara nafas seperti
dengkur
d. Monitor pola nafas :
bradipena, takipena,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, bio

2 Penurunan curah Setelah dilakukan a. Monitor gejala gagal jantung

tindakan keperawatan
jantung CO menurun termasuk nadi
selama 1x24 jam
berhubungan perifer yang kualitasnya
diharapkan tidak terjadi
dengan Perubahan penurunan curah jantung, menurun, kulit dingin dan
1 (sangat tegangu), 2
kontraktilitas ekstremitas, RR, ,dispneu,
(banyak tergangu), 3
miokardial/perubah HR yang tinggi, distensi vena
(cukup tergangu), 4
an inotropik, (sedikit tergangu), 5 (tidak jungularis, penurunan

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 20

 Perubahan tergangu)dengan KH : kesadaran dan adanya
a. Tekanan darah sistolik
frekuensi jantung, edema.
dan diastolik dalam
perubahan irama b. Auskultasi bunyi jantung
rata-rata rentang 3
,cacat frekuensi dan ritme
jantung menjadi 4
c. Observasi bingung, pusing
b. Melakukan aktivitas
dan kurang tidur
tanpa dispneu dan
d. Observasi adanya nyeri dada
nyeri 3 menjadi 4
e. Jika ada nyeri dada,baringkan
klien
f. Monitor intake dan output per
24 jam
g. Catat hasil EKG dan X-RAY
h. Posisikan klien dalam posisi
semi fow

3 Nyeri kronis Setelah dilakukan Pain management:

tindakan keperawatan a. Lakukan pengkajian nyeri
berhubungan
selama 1x24 jam, secara komprehensif
dengan agen injuri
diharapkan nyeri dapat termasuk
biologis berkurang, dengan b. lokasi, karakteristik, durasi,
indikator 1 (berat), 2 frekuensi, kualitas dan faktor
(cukup berat), 3 (sedang), presipitasi.
4 (ringan), 5 (tidak ada) c. Gunakan teknik komunikasi
dengan dengan kriteria terapeutik untuk mengetahui
hasil: d. pengalaman nyeri pasien.
a. Melaporkan bahwa e. Kontrol lingkungan yang
nyeri berkurang atau dapat mempengaruhi nyeri
hilang 3 menjadi 4 seperti suhu ruangan dan
b. Pasien tampak lebih kebisingan.
rileks 3 menjadi 4 f. Kurangi faktor presipitasi
c. Melaporkan rasa nyeri

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 21

 nyaman setelah nyeri g. Berikan analgetik untuk
hilang 2 menjadi 3 mengurangi nyeri
h. Tingkatkan istirahat
i. Pilih dan lakukan penangan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi, dan inter
personal)
j. Kolaborasikan dengan dokter
tentang pemberian terapi
yang sesuai
analgetik administration
a. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat.
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik
b. Berikan analgesik tepat waktu
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan a. Bantu klien untuk
tindakan keperawatan mengidentifikasi aktivitas
berhubungan
selama 1x24 jam, yang mampu dilakukan
dengan Ketidak
diharapkan aktivitas b. Bantu pasien untuk
seimbangan antar pasien akan meningkat, mengembangakn motivasi diri
suplai oksigen. dengan indikator 1 (sangat dan penguatan
tegangu), 2 (banyak c. Monitor respon fisik, emosi.
Kelemahan umum,
tergangu), 3 (cukup Dan spiritual
Tirah baring
tergangu), 4 (sedikit d. Kolaborasikan dengan tenaga
lama/immobilisasi. tergangu), 5 (tidak rehabilitasi untuk merencakan
tergangu) kriteria hasil: e. program yang tepat
a. Mampu melakukan f. Mengubah posisi pasien
aktivitas sehari-hari setiap 2 jam

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 22

 secara mandiri 2
menjadi 3
b. Level kelemahan 2
menjadi 3
c. Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat2
menjadi 3
g. Bantu pasien untuk membuat
jadwal aktivitas di waktu luang
h. Menentukan penyebab
intoleransi aktivitas
i. Batasi aktivitas yang berlebih.
j. Pantau dan dokumentasikan
pola tidur dan lamanya wktu
Tidur pasien
k. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur istirahat klien

BAB III

RESUME KASUS

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 23

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (UGD)

I. Identitas Klien

No. Rekam Medik : 1217

Nama Inisial : Ny “S”

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir dan Umur : 31 desember 1961 (58)

Alamat : Jln. Dangko

Tanggal MRS : 26-01-2019

Tanggal Pengkajian : 26-01-2019

Diagnosa Medis : CHV (Congestive Hearth Failure)

II. Penanggung Jawab

Nama : Tn”H”

Umur : 30 Thn

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. Dangko

Hubungan : Anak

III. Tanda-Tanda Vital

TD : 90/70 mmHg

P : 29 x/i

N : 96 x/i

S : 390C

IV. Therapi Medis

Infus RL 20 Tetes/menit

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 24

 Ceftri 1gr / 12 jam

O2 10 liter/menit

Paracitamol

B. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama ( keluhan penyebab pasien MRS )

Pasien mengatakan sesak nafas yang disertai dengan pusing

yang terus-menerus dan lemas

C. RIWAYAT AMPLE

Alergi : √ tidak ada ya:

√
Medikasi : tidak ada ya:
cjnjbhvj
Penyakit lainnya/penyerta tdk ada √ ada: hipertensi

Makanan Terakhir jam :

pengaruh NAPSA : √ tdk ada Ya jenisnya :

Suntikan anti tetanus terakhir :

Hamil tdk ya, umur kehamilan : bulan

menstruasi terakhir:

Kejadian-kejadian yang lain :

Tindakan prehospital :

C.spin protection √ tdk ya

air way device √ tdk ya

IV Line √ tdk ya
√
medication ya √ tdk

D. PEMERIKSAAN PRIMER

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 25

a) AIRWAY (LOOK,LISTEN, AND FEEL)

Bebas tersumbat sejenisnya :

tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau

benda asing.

Trachea ditengah ya √ tdk

Tingkat kesadaran : Apatis GCS 11

Pernafasan : tidak paten

Upaya bernafas : Terganggu

Bunyi nafas : vesikuler

Hembusan nafas : Irregular

Assessment : memposisikan pasien senyaman

mungkin

Re-evaluasi : upaya bernapas membaik

BREATHING : (LOOK, LISTEN, AND FEEL)

Dada simetris : ya tdk

√
Sesak nafas : ya √ tdk

Respirasi : 32x/m

Krepitasi : ya tdk √

Suara nafas

Kanan : ada jelas √ menurun ronchi

wheezing tidak ada

√

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 26

 Kiri : ada jelas menurun ronchi

wheezing Tdk ada :

Saturasi O2 : 99 %

Pada : suhu ruangan nasal kanule NRM

lainnya √

Assesment : pemasangan O2

Re evaluate : sesak berkurang

b) CIRCULATION (LOOK,LISTEN, AND FEEL)

Tensi : 90/70 mmHg

Nadi : 96 X/menit kuat lemah

regular √ irregular

Suhu :

axilla : 39°C rectum :

Temperature kulit : hangat panas dingin √

daerah: akral

Gambaran kulit : normal kering √ lembab

Assesment : -

Resusitasi : -

Re-evaluasi : -

TRAUMA SCORE
1. FREKUENSI PERNAFASAN
10-25 =4
25-35 =3

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 27

 Diatas 35 =2
Dibawah 10 =1
=0
2. USAHA BERNAFAS
Normal =1
Dangkal =0
3. TEKANAN DARAH
Diatas 89 =4
70-89 =3
50-69 =2
1-49 =1
=0
4. PENGISIAN KAPILER
LEBIH 2 DETIK =2
KURANG 2 DETIK =1
TDK ADA =0
5. GLASGOW COMA SCALE
15-15 =5
11-13 =4
8-10 =3
5-7 =2
3-4 =1
TOTAL TRAUMA SCORE (A+B+C+D+E) = 13

REAKSI PUPIL : isokor KANAN UKURAN: 2mm

KIRI UKURUAN: 2mm

Cepat
Kontriksi
Lambat √

Dilatasi tdk bereaksi :

c) DISSABILITY (LOOK,LISTEN, AND FEEL)

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 28

 Alert :
Verbal respon : 3 tidak tepat (hanya kata-kata)
Pupil response : Penurunan kontriksi
Unresponse
Assesment :-
Re-evaluasi :-

E. PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SECUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat kesehatan dahulu :

Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSUD Haji

makassar dan pernah sakit seperti ini sebelumnya.namun

keadaan membaik, pasien memiliki riwayat hipertensi ± 3 tahun.

b. Riwayat kesehatan sekarang :

Pasien tiba – tiba pusing terus menerus, tangan dan kaki

lemah, gemetaran, tidak dapat digerakkan, dan sesak nafas,

sesak akan bertambah jika pasien melakukan aktifitas. Pasien

nampak pucat, akral teraba dingin, dhyspnea, nampak lemah,

penurunan kesadaran, tingkat kesadaran Apatis, GCS: E=4

M=5 V= 2, Setelah dilakukan pengkajian di dapatkan . TD

90/70 mmHg, N 96x/menit, SpO2 99%, RR 32x/mnt, suhu 39 0C.

Pasien dipindahkan dan mendapatkan perawatan lanjutan di

intecive care unit

c. Riwayat kesehatan keluarga :

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 29

 Ayah dan ibu pasien mempunyai riwayat hipertensi

seperti pasien.

2. Pemeriksaan Fisik
KEPALA
a. Kulit kepala : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi
dikepala, rambur berwarna putih, lurus,
distribusi merata, tidak terdapat oedema
b. Mata : Kedua mata klien simetris, konjungtiva
pucat, pupil isokor, diameter kanan kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
c. Telinga : Kedua telinga simetris lengkap dan
terdapat kedua lubang telinga, tidak ada
lesi, terdapat serumen, tidak terdapat
pengeluaran darah atau cairan.
d. Hidung : Posisi septum nasal simetris, tidak
Terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat pengeluaran lendir atau
darah, terpasang oksigen 5 liter per
menit dengan nasal kanul.
e. Mulut dan gigi : mukosa bibir pucat, gigi Pasien tidak

lengkap, mulut nampak bersih.

f. Wajah : pucat

LEHER

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 30

DADA / THORAX
a. Paru-paru
Inspeksi : Thoraks simetris, pasien
menggunakan otot bantu nafas dan
terdapat retraksi dinding dada,
Respiratory Rate 32x/menit, Pasien
tampak gelisah,
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan
ekspirasi sama, tidak terdapat massa,
tidak terdapat fraktur pada daerah
thorak, terpasang elektroda
Perkusi : Perkusi paru resonan
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi
nafas vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis
tidak terlihat
Auskultasi : jantung S1 dan S2 bunyi redup
dengan irama irraguler, tidak terdapat
bunyi jantung tambahan.
ABDOMEN
Inspeksi : Datar , kulit elastis, tidak terdapat lesi
atau massa warna kulit pucat kulit
nampak kering
Palapasi : Tidak terdapat Asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
PELVIES
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
PERINEUM DAN RECTUM

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 31

 GENITALIA
EKSTREMITAS :
a. Status sirkulasi : ada sianosis, akral kulit dingin, CRT > 2
detik. TD 90/70 mmHg, N : 96 x/menit,
S: 390C, tidak terdapat perdarahan.
b. Keadaan injuri : tidak ada pembengkakan dan tidak ada fraktur
kekuatan Otot 2 2
2 2 
NEUROLOGIS
a. Fungsi sensorik : Ada kemampuan bergerak tapi tidak dapat
melawan gravitasi bumi. ukuran Atropi,
tonus kelemahan, kekuatan gerakan sendi
b. Fungsi motorik : S : 39 0C, teraba halus, ada getaran

a. Pemeriksaan Penunjang

a) Hasil Pemeriksaan EKG

Kesan : ditemukan hasil EKG AF ( Atrial Fibrilasi)

b) Laboraturium

Parameter Result Unit Ref.range

WBC 12,8 10^3 µL 3,60 - 11,00
RBC 3,64 10^6 µL 3,50 - 5,50
HGB 11,2 g / dL 12,0 - 18, 0
PCT 0,48 + % 37,0 - 54,0
MCV 80,8 Fl 80,0 - 100,0
PLT 518 + 10^3 µL 150 - 400

F. DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

a. pasien tiba-tiba sesak saat a. pasien nampak sesak

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 32

 bernafas/sulit bernafas
b. pasien pusing terus menerus
c. keluarga pasien mengatakan
kaki dan tangan pasien tidak
dapat di gerakkan
d. keluarga mengatakan pasien
e. sulit beraktivitas karena sesak
yang dirasakan
b. pasien nampak sulit bernafas
c. nampak mukosa bibir pucat
d. bunyi napas mengi
e. dispnea
f. pasien nampak menggunakan
nasal canule 5L
g. pasien nampak lemah
h. nampak gemetaran
i. semua aktifitas pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat
j. penurunan kesadaran, tingkat
kesadaran Apatis,

GCS: E=4 M=5 V= 3

TTV:
TD: 90/70 mmHg
N:96 X/i
P:32 X/i
S:39°c

G. ANALISA DATA

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 33

 Nama Klien : Ny. ”S” Dx. Medik : CHF
Umur :58 tahun Ruangan : IGD
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 26-01-2019

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Disfungsi miokard (AMI) Gg. Pertukaran gas
a. pasien tiba-tiba sesak saat
bernafas/sulit bernafas Kontraktilitas
b. pasien pusing terus
menerus Beban jantung

DO :
Gagal jantung
a. pasien nampak sesak
b. pasien nampak sulit
Gagal pompa
bernafas ventrikel kiri
c. nampak mukosa bibir pucat
d. bunyi npas mengi
e. dispnea Forward failure

k. pasien nampak
menggunakan nasal canule Back failure

10L

LVED naik
TTV:
TD: 90/70 mmHg
Tekanan vene pulmonalis
N:96 X/i
P:32 X/i
S:39°c tekanan kapiler paru

Gangguan pertukaran gas

2 DS : Disfungsi miokard (AMI) Intoleransi aktifitas

a. keluarga pasien
mengatakan kaki dan

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 34

 tangan pasien tidak dapat Kontraktilitas
di gerakkan
b. keluarga mengatakan Beban jantung
pasien sulit beraktivitas
karena sesak yang Gagal jantung
dirasakan

DO: Gagal pompa ventrikel kiri

a. pasien nampak lemah
b. nampak gemetaran
c. semua aktifitas pasien Forward failure
dibantu oleh keluarga dan
perawat Suplay darah jaringan
menurun
d. penurunan kesadaran,
tingkat kesadaran Apatis,
Metabolismanaerob
GCS: E=4 M=5 V= 3
Asidosismetabolik

fatique

intoleransi aktifitas

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 35

 Nama Klien : Ny. ”S” Dx. Medik : CHF
Umur :56 tahun Ruangan : IGD
Jenis Kelamin :Perempuan Tanggal : 26-01-2019

DIAGNOSA
No. TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan -
26/01/2019
perubahan membrane

alveolar-kapiler
2
Intolerasi aktifitas -
26/01/2019
berhubungan dengan

Ketidak seimbangan antar

suplai oksigen.

I. INTERVENSI

Nama Klien : Ny. ”S” Dx. Medik : CHF

Umur :56 tahun Ruangan : IGD

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 36

 Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 26-01-2019

PERENCANAAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN DAN KH INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Ganguan Setelah dilakukan Airway management
tindakan keperawatan j. Posisikan pasien untuk
pertukaran gas
selama 1 x 24 jam memaksimalkan ventilasi
berhubungan
diharapkan Gangguan k. Identifikasi pasien perlunya
dengan perubahan pertukaran gas terpenuhi pemasangan alat jalan nafas
1 (sangat tegangu), 2 l. Auskultasi suara nafas catat
membrane
(banyak tergangu), 3 adanya suara tambahan
alveolar-kapiler
(cukup tergangu), 4 m. Atur intake untuk cairan
DS : (sedikit tergangu), 5 (tidak mengoptimalkan
c. pasien tiba-tiba tergangu) dengan Kriteria keseimbangan
sesak saat Hasil : n. Monitor respirasi dan status
bernafas/sulit e. Mendemonstrasikan O2
bernafas peningkatan ventilasi Respiratory monitoring
d. pasien pusing dan oksigenasi yang e. Monitor rata – rata
terus menerus adekuat 3 menjadi 4 kedalaman, irama dan usaha
f. Memelihara respirasi
DO :
kebersihan paru dan f. Catat pergerakan dada, amati
f. pasien nampak
bebas dari tanda kesimetrisan, penggunaan
sesak
distress pernapasan 2 otot tambahan, retraksi otot
g. pasien nampak
menjadi 3 supraclavicular dan
sulit bernafas
g. Mendemonstrasikan intercostals
h. nampak
batuk efektif dan suara g. Monitor suara nafas seperti
mukosa bibir
nafas yang bersih, dengkur
pucat
tidak ada sianosis dan h. Monitor pola nafas :
i. nafas terdengar
dyspneu 2 menjadi 3 bradipena, takipena,
vesicular
h. Tanda – tanda vital kussmaul, hiperventilasi,

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 37

 j. dispnea dalam rentang normal cheyne stokes, bio
2 menjadi 3
TTV:
TD:90/70 mmHg
N:96 X/i
P:32 X/i
S:39°c

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan l. Bantu pasien untuk

tindakan keperawatan mengidentifikasi aktivitas
berhubungan
selama 1x24 jam, yang mampu dilakukan
dengan Ketidak
diharapkan aktivitas m. Batasi stimulus lingkungan
seimbangan antar pasien akan meningkat, (misalnya, pencahayaan, dan
dengan indikator 1 (sangat kegaduhan)
suplai oksigen.
tegangu), 2 (banyak n. Anjurkan untuk melakukukan
DS :
tergangu), 3 (cukup periode istirahat dan aktivitas.
c. keluarga pasien
tergangu), 4 (sedikit o. Bantu pasien untuk
mengatakan
tergangu), 5 (tidak mengembangakn motivasi diri
kaki dan tangan
tergangu) kriteria hasil: dan penguatan
pasien tidak
d. Mampu melakukan p. Monitor respon fisik, emosi.
dapat di
aktivitas sehari-hari Dan spiritual
gerakkan
secara mandiri 2 q. Kolaborasikan dengan tenaga
d. keluarga
menjadi 3 rehabilitasi untuk merencakan
mengatakan
e. Level kelemahan 2 program yang tepat
pasien sulit
menjadi 3 r. Mengubah posisi pasien
beraktivitas
f. Status respirasi : setiap 2 jam
karena sesak
pertukaran gas dan s. Bantu pasien untuk membuat
yang dirasakan
ventilasi adekuat2 jadwal aktivitas di waktu
DO: menjadi 3 luang.
e. pasien nampak
lemah
f. nampak

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 38

 gemetaran
g. semua aktifitas
pasien dibantu
oleh keluarga
dan perawat
h. penurunan
kesadaran,
tingkat
kesadaran
Apatis,

GCS: E=4 M=5

V= 3

J. IMPLEMENTASI

No HARI/TGL JAM NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Sabtu/ 11.00 1 1. Posisikan pasien untuk S:
memaksimalkan

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 39

26-01-2019 ventilasi Pasien mengatakan
H:
masih merasa sesak
posisi pasien semi
O:
fowler
2. Monitor rata – rata P : 32 x/ menit
kedalaman, irama dan
dispnea, pasien tampak
usaha respirasi
gelisah
H:
Kedalaman dangkal, tepasang oksigen 5 liter
Irama irregular,
A:
terpasang O2 10 liter
masalah belum teratasi.
3. Mencatat pergerakan
dada, amati P:
kesimetrisan,
Pertahankan intervensi
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostals

H:
Gerakan paru saat
inspirasi dan
ekspirasi sama, pasien
menggunakan otot
bantu nafas, terdapat
retraksi dinding dada
4. Monitor suara nafas
seperti dengkur
H:
Tidak ada suara seperti
dengkur, suara napas

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 40

 pasien vesikuler

2 Sabtu/ 11.00 2 1. Batasi stimulus S:

lingkungan (misalnya,
26-01-2019 keluarga pasien
pencahayaan, dan
mengatakan kaki dan
kegaduhan)
tangan pasien tidak
H:
dapat di gerakkan
Lingkungan tenang
O:
2. Anjurkan untuk
a. pasien nampak
melakukukan periode
lemah
istirahat dan aktivitas.
b. nampak gemetaran
H:
Pasien bedress dan TTV:
tidak melakukan TD: 90/70 mmHg
aktifitas apapun N:96 X/i
P:32 X/i
S:39°c
GCS: E=4 M=5 V= 3
A:

Masalah belum teratasi

P:

Pertahankan intervensi

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilyn C, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman

untuk  perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien,
Edisi 3 Jakarta: EGC,2016

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 41

Hudak, Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV,
Jakarta,EGC: 2016

Price, Sylvia, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit,

Edisi4, Jakarta: EGC, 2017

Smeltzer, Bare, Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner &

Suddart,Edisi 8,
Jakarta, EGC, 2016

Mansjoer, A. Kapita Selekta kedokteran. Edisi Ketiga Jilid 1, Media, 2016

http://repository.ump.ac.id/1411/3/LUJI%20MIATI%20BAB%20II.pdf

ASKEP GAWAT DARURAT CHF Page 42