LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA : JUWITALIA S.Kep

NIM : 03.2020.052
NAMA PEMBIMBING : Ns. WANTO SINAGA M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
TAHUN 2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

A. Indentitas Ruang Rawat : ruang melati

NRM :-
Nama : Tn.F
Tgl/Jam masuk : .07/02/21../ 10.00 WIB
Umur : 51 tahun
Tgl/Jam Pengkajian : 07/02/21/10.15
Pendidikan : SMP
Diagnosa masuk : kanker paru paru
Pekerjaan : petani
Cara masuk :(kursi roda)
Suku : bugis
Kiriman dari poliklinik : -
Agama : islam
Pindahan dari : IGD
Status : kawin
Perawat/Tim yang bertanggung jawab : -
Alamat : belopa
Informan : istri dan klien
B. Riwayat kesehatan

Keluhan utama : dyspnea yang memburuk selama 6 bulan

keluhan saat ini : dyspnea, batuk kering, nafsu makan berkurang tanpa penurunan berat badan, kelelahan
pernah opname dengan sakit : Hipertensi dan DM di RS : RS batara guru belopa
Pernah mendapat pengobatan :  Ya , yaitu : hipertensi dan DM
BB sebelum sakit : 50kg Pernah operasi :  Tidak
C. Keadaan umum :

Kesadaran : CM
D. Kebutuhan Dasar

Rasa Nyaman/Nyeri
Suhu : 36,5 ° C  Gelisah
 Nyeri : Skala Nyeri : tidak ada gambaran Nyeri : tidak ada
Lokasi Nyeri : tidak ada Frekuensi Nyeri :- Durasi : -
Tanda objektif : tidak ada
Respon emosional : - penyempitan fokus : tidak ada
Cara mengatasi nyeri : .-
Lain-lain : -
Masalah keperawatan :
 nyeri  hipertermia  Hipotermia
Nutrisi Kebersihan Perorangan
- TB : 160 cm BB : 50 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari
- Kebiasaan makan : 3x/hari teratur - Cuci rambut : 3 x / minggu
- Keluhan saat ini : tidak nafsu makan - Kebiasaan gosok gigi : .3 x/hari
- Kebersihan badan :  bersih
nyeri ulu hati/saluran cerna yang berhubungan
- Keadaan rambut :  bersih
dengan : tidak ada
- Keadaan kulit kepala :  bersih
Disembuhkan dengan : -
- Keadaan gigi dan mulut :  bersih
- Pembesaran tiroid - Hernia/massa : -
- Keadaan kuku :  bersih
- Halitosis : - kondisi Gigi/Gusi : -
- Keadaan vulva/perianal : -
- Penampilan lidah : -bising usus :5 x/mnt
- Keluhan saat ini : -
- Makan per NGT/parenteral (infus)
- Integritas kulit : -
(Dimulai tgl : - - Luka bakar : derajat/persen :-
jenis cairan : RL dipasang di : Tangan kiri. - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Porsi makananan yang dihabiskan : ¼ dari porsi biasa belakang tubuh :
- Makanan yang disukai : ikan goreng
- Diet : -
- Keadaan luka : -
- Lain-lain : -
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

ketidak seimbangan nutrisi :kurang dari kebutuhan
Cairan Aktivitas dan Latihan
- Kebiasaan minum : .2500cc/hari, Jenis : air putih - Aktivitas waktu luang : istirahat
- Turgor kulit :  elastis - Aktivitas/hobby : menonton
- Mukosa mulut :  lembab - Kekuatan otot : normal tonus otot : normal
- Punggung kuku : normal warna : pink - Postur : normal. tremor : -
- pengisian kapiler : < 2 dtk
Rentang gerak :-
- Mata cekung :  tidak
- Keluhan saat ini, gerak terbatas :
- Konjungtiva : normal sclera : normal
-  ya :lemah otot   keleleahan,
- Edema :  tidak
- Pnggunaan alat bantu : -
- Distensi vena jugularis :-
- Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
- Asites :  tidak
- BAK, BAB, perawatan diri , makan
Spider naevi :  tidak
- Minum per NGT :  tidak - Lain-lain : -
- Terpasang decompresi (NGT):  tidak

(dimulai tgl : - jenis cairan. : - dipasang di : -

- Terpasang infus : ): Ya 20.tts/menit

(dimulai tgl :07/02/21 jenis cairan Rl dipasang di :

tangan kiri
- Lain-lain

Masalah keperawatan : - Masalah keperawatan :

keletihan
Eliminasi Oksigenasi
- Kebiasaan BAB : .1 x/hari BAK : .4 x/hari - Nadi : .88 x/mnt, Pernafasan : 28x/mnt
- Menggunakan laxan :  tidak, - TD : 150/80.mmHg,Bunyi nafas :mengi
- Menggunakan diuretik : tidak, - Respirasi : dispnoe,  batuk,
- Keluhan BAK saat ini :- - ,  penggunaan otot-otot asesori:..
- Keluhan BAB saat ini : - - Kedalaman : . Fremitus: -
- batuk : kering
Abdomen :
- Sirkulasi oksigenasi :,  pusing, , clubbing fingers
nyeri tekan : tidak ada - Dada : retraksi dada
- frekuensi:28 .x/mnt,
Massa :- ukuran/lingkar abdomen :-. cm
- Oksigen (tanggal: .7/2./2021 kanule/sungkup: .
- Pengguna alkohol:  tidak, - Riwayat penyakit :  brochitis,  asma  tuberkulosis,

- Lain-lain : -
Tidur & Istrahat
- Kebiasaan tidur :  malam  siang
- Lama tidur : malam : 8 jam siang: 2 jam
- Kesulitan tidur :  tidak
faktor : .-. cara mengatasi:.-
- Lain-lain :

 perokok : 40 bungkus / tahun.
Hipertensi, Dm
Pencegahan Terhadap Bahaya
- Refleks :  t.a.k
- Penglihatam :  t.a.k
 ya,dipengaruhi oleh - Pendengaran :  t.a.k
- Penciuman :  t.a.k
- Perabaan :  t.a.k
- Lain-lain : -

Masalah keperawatan :- Masalah keperawatan :-

Neurosensori Keamanan
- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak  ya - Allergi/sensivitas : -
- Stroke (gejala sisa) : .
- Kejang :  tidak - reaksi : -
- Perubahan sistem imun sebelumnya:-
Status postikal : .
- penyebab : -
cara mengontrol :.
- Riwayat penyakit hubungan seksual: -
- Status mental : terorientasi/disorientasi : waktu : ..
- Perilaku resiko tinggi : -
Tempat : Orang :
- pemeriksaan: -
- Kesadaran :  mengantuk  letargi  stupor
- Transfusi darah/jumlah: -
 koma  kooperatif  delusi  halusinasi  afek - kapan:-
: gambarkan :
Gambaran reaksi: -
- Memori saat ini ::
Riwayat cedera kecelakaan : -
- yang lalu :.............
- Fraktur/dislokasi
- Kaca mata : ..................... lensa kontak :.................
- Artritis/sendi tak stabil:.
- Alat bantu dengar :  tidak  ya, di : ....................
- Masalah punggung:
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : ....................................
- Perubahan pada tahi lalat:
- Facial drop : tidak  ya. Kaku kuduk  tidak  ya
- Pembesaran nodus:
- Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki : ..................... postur :..
- Kekuatan umum :.
- Koordinasi : .................. refleks patella Ka/Ki: ..........
- Cara berjalan :
- Refleks tendon dalam
- ROM : -
bisep/trisep : ......................... ............................................
- Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun :
...................................
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :  tidak  ya
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:  tidak  ya

Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

Seksualitas
- Aktif melakukan hubungan seksual :  tidak  ya Pria :
- Penggunaan kondom : - Rabas penis : .-
- Masalah-masalah/kesulitan seksualitas : - . gangguan prostat : -
- .. Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat: .. - Sirkumsisi :  tidak
- Vasektomi :  tidak
Wanita
- Melakukan pemeriksaan sendiri
- Usia menarke : tahun, lamanya
- Payudara/testis :
- siklus: .. hari
- Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir :
 Durasi : ...... - Tanda (objektif)
- Periode menstruasi terakhir : .....Menopouse: ........ - Pemeriksaan : payudara/penis/testis:
- Rabas vaginal : ............... perdarahan antar - Kutil genetalia/lest : .-
periode: ..........
- Melakukan pemeriksaan payudara
sendiri/mammogram :....

Masalah keperawatan :
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial
- Lama perkawinan : 30 - Sosiologi : t.a.k
- thn, hidup dengan:Istri dan anak - Perubahan bicara:penggunaan alat bantu komunikasi: .
- Masalah-masalah/stress :- - Adanya laringektomi :
- Cara mengatasi stress : . - Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang
- Peran dalam struktur keluarga: suami lain:
- Masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi : ...
Spritual:  dibantu dalam beribadah
Psikologi :  t.a.k - Kegiatan keagamaan : sholat, megaji
- gaya hidup: .-
- - perubahan terakhir :-
- Lain-lain

Masalah keperawatan :
-
E. Penyuluhan dan Pembelajaran

1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :

 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :

2. Informasi yang telah disampaikan :

0 pengaturan jam besuk 0 hak dan kewajiban klien 0 tim/petugas yang merawat
Lain-lain :
3. Masalah yang ingin dijelaskan :

0 perawatan diri di RS 0 obat-obatan yang diberikan 0 orientasi spesifik terhadap perawatan :

Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)
Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan
teratur
Vincristine 2 mg/ -
 minggu
mitomycin -

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: obat-obatan jalanan/jamu: catopril

4. Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :

0 DM 0 hipertensi
.

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

 Ct scan

 foto thoraks

G. Data genogram :

? ? ? ?

? ? ? ?

50
?

? ?
Keterangan:
= laki-laki

= Perempuan

= Meninggal dunia

= garis keturunan

? =usia tidak diketahui

= klien
H. Masalah keperawatan :
1. Gangguan pertukaran gas
2. ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
3. keletihan

No Analisa data Masalah keperawatan

1. Ds : pasien mengatakan merasa sesak nafas dan Gangguan pertukaran gas
batuk kering
Do : pasien nampak sesak
Nampak pergerakan otot dada
Pasien bisa tidur jiaka kepala di sanggah
menggunakan 2 bantal
2. Ds : pasien mengatakan tidak nafsu makan Ketidakseimbangan nutrisi
Do : makanan tidak dihabiskan kurang dari kebutuhan tubuh
3. Ds : pasien mengatakan merasa lelah keletihan
Do : pasien nampak lemah dan aktivitasnya di bantu
keluarga

No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi

1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan  monitor kecepatan

gas b/d perawatan 3 x 24 jam , irama ,
ketidakseimbangan pasien merasa : kedalaman dan
ventilasi – perfusi  Tidak merasa sesak kesulitan bernafas
ditandai oleh dispnea saat istirahat dan  ajarkan tekhnik
 (3,4, 00030) beraktivitas batuk efektif
 Saturasi oksigrn  auskultasi suara
normal nafas
 Keseimbangan  catat perubahan
ventilasi dan perfusi pada saturasi o2
normal

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan  kaji intake dan

nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 x 24 output klien
kebutuhan tubuh b/d jam :  tentukan status
kurangasupan makanan gizi klien dan
 asupan gizi normal
ditandai oleh kurang kemampuan untuk
 asupan makanan
minat pada makanan memenuhi
normal
(2,1 00002) kebutuhan gizi
 energi normal
 anjurkan keluarga
untuk membawa
makanan favorit
klien
 tawarkan makanan
ringan yang padat
gizi

3. Keletihan b/d kelesuan Setelah dilakukan tindakan  kaji status

fisiologis karena keperawatan selama 3 x 24 fisiologis klien
penyakit kanker paru jam : yang
paru ditandai oleh menyebabkan
 kelelahan berkurang
kelelahan (4,300093) kelelahan
 saturasi oksigen
 monitor
normal
intake/asupan
nutrisi
 ukur tingkat
kelelahan
menggunakan
instrumen yang
valid