ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DIABETES MELITUS PADA TN.

J
DI RS SAWERIGADING KOTA PALOPO

NAMA : DIAN EKAWATI S.Kep

NIM : 03.2020.022
NAMA PEMBIMBING : Ns. WANTO SINAGA M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
TAHUN 2020/2021
 PROGRAM STUDI NERS
STIKES KURNIA JAYA PERSADA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN UMUM

A. Indentitas Ruang Rawat :-

Nama : TN.J NRM : -
Umur : 52 tahun Tgl/Jam masuk : 08 februari 2021./09.05
Pendidikan : (SMU) Tgl/Jam Pengkajian: 08) februari
Pekerjaan : Petani 2021/09:15
Suku : Bugis Diagnosa masuk : DM tipe II
Agama :  (I)(K)  (B) (H) Cara masuk : (berjalan) kursi roda) ....
Status : (S) (K)(J)  (D) (brankar)
Alamat : Kiriman dari poliklinik : -
Informan : Anak Pindahan dari : IGD
Perawat/Tim yang bertanggung jawab : .-
B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Klien masuk RS dengan keluhan mudah haus, lapar, dan sering
BAK, BB turun drastis padahal sering makan, klien merasa lemas.
keluhan saat ini : Klien mengeluh mudah haus, lapar, dan seringBAK, BB turun
drastis padahal sering makan, klien merasa lemas, klien mengatakan menderita DM
Tipe II
tidak pernah opnama pernah opname dengan sakit : ........di RS :
Pernah mendapat pengobatan :  Tidak  Ya , yaitu :
BB sebelum sakit : 55 kg Pernah operasi :  Tidak  Ya : yaitu : ..........
C. Keadaan umum :
Kesadaran :  CM  Somnolen  Apatis  Soporos Coma  Coma
D. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri
Suhu : 37 ° C  Gelisah
 Nyeri : Skala Nyeri : Gambaran Nyeri :
Lokasi Nyeri :..... Frekuensi Nyeri : ......Durasi :
Tanda objektif :  mengerutan muka  menjaga area yang sakit
Respon emosional : tidak ada
penyempitan fokus : tidak ada
Cara mengatasi nyeri : tidak ada
Lain-lain :
Masalah keperawatan :
 nyeri  hipertermia 
Hipotermia
Nutrisi Kebersihan Perorangan
- TB : 161 cm BB : 43 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari
- Kebiasaan makan : 3x/hari - Cuci rambut : 2 x / minggu
teratur  tidak teratur - Kebiasaan gosok gigi : 2 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebersihan badan :  bersih  kotor
 tidak nafsu makan  mual  - Keadaan rambut :  bersih  kotor
muntah - Keadaan kulit kepala :  bersih  kotor
 sukar menelan  sakit gigi  - Keadaan gigi dan mulut :  bersih  kotor
stomatitis - Keadaan kuku :  pendek  panjang  bersih 
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang kotor
berhubungan dengan: - Keadaan vulva/perianal :  bersih  kotor
Disembuhkan dengan : - Keluhan saat ini :  eritema  gatal-gatal 
- Pembesaran tiroid : tidak ada luka
Hernia/massa :Tidak ada - Integritas kulit :  jaringan parut kemerahan
- Halitosis : Ya kondisi Gigi/Gusi :  laserasi  ulserasi  ekimosis  lepuh 
ompong drainase
- Penampilan lidah : Normal bising - Luka bakar : derajat/persen :
usus : 5 x/mnt - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk
- Makan per NGT/parenteral (infus) depan dan belakang tubuh :
(Dimulai tgl : tidak jenis cairan :
dipasang di : - Keadaan lukan :  bersih  kotor
- Porsi makananan yang dihabiskan : - Lain-lain : ....
2400 kkal
- Makanan yang disukai : Nasi dan
ikan dan sayur
- Diet : tidak ada
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
ketidak seimbangan nutrisi :kurang Penurunan rawat diri, kebersihan
dari kebutuhan Gangguan integritas kulit
ketidak seimbangan nutrisi :lebih
dari kebutuhan
 Cairan Aktivitas dan Latihan
- Kebiasaan minum : 1800 cc/hari, - Aktivitas waktu luang : bersantai dirumah
Jenis : Air mineral - Aktivitas/hobby : Nonton
- Turgor kulit :  elastis tidak elastis - Kekuatan otot : 4
- Mukosa mulut :  kering  lembab - tonus otot :
- Punggung kuku : Normal - Postur : Bungkuk,
warna:Putih pengisian kapiler : >3 - tremor : Tidak
detik Rentang gerak : Normal
- Mata cekung :  tidak  ya : Ki / - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak 
Ka ya : mudah merasa lelah dan sesak
- Konjungtiva : Ananemis sclera :  nyeri otot  kaku otot  lemah otot  nyeri
tidak icteri sendi  bengkak sendi,  inkoordinasi,
- Edema :  tidak  ya, di : ....  parise/paralisis, dibagian : tidak ,
- Distensi vena jugularis : tidak  kelelahan,  amputasi  deformitas, 
- Asites :  tidak  ya : ............ cm kelainan bentuk extremitas : tidak
Spider naevi :  tidak  ya, di : cm - Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi 
- Minum per NGT :  tidak  ya, kruk
:cc/hari (tanggal : ....... di ........)
- Terpasang decompresi (NGT):  - Pelaksanaan aktivitas, : mandiri  partial, 
tidakYa:....... cc/hari total
(dimulai tgl :.... jenis cairan. - Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
dipasang di : Berpindah dan toileting
- Terpasang infus : Nacl 0,9% ml): - Lain-lain :
tidakYa: 20 tts/menit
(dimulai tgl : 09/02/21 jenis cairan.
dipasang di :Nacl )
- Lain-lain : .............
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Penurunan volume cairan  Gangguan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan  Kerusakan mobilitas fisik
Eliminasi Oksigenasi
- Kebiasaan BAB : 1 x/hari - Nadi : 90 x/mnt, Pernafasan : 22 x/mnt
- BAK : 10 x/hari - TD : 130./90 mmHg,Bunyi nafas : Normal
- Menggunakan laxan :  tidak,  - Respirasi :  t.a.k,  dispnoe,  ronchi, 
ya,jenis : ............... stridor  wheezing,  batuk, 
- Menggunakan diuretik : tidak, 
ya,jenis : ...............
- Keluhan BAK saat ini :
 retensi urine,  inkontinen urine, - Sputum :  kental,
 disuria
 keseringan, urgensi,  nocturia
- Keluhan BAB saat ini :
 diare, inkontinensia , konstipasi
 distensi abdomen  hemoroid - Dada :  t.a.k, asimetris, retraksi dada,
 ostomi
- Peristaltik usus :  kembung,
 tidak ada peristaltik
 hiperperistaltik
- Abdomen : nyeri tekan
,lunak/keras: tidak ada
Massa : Tidak ada ,ukuran/lingkar
abdomen : -cm
- Terpasang kateter urine : tidak,
ya
(dimulai tgl : ....., di : ......)
- Pengguna alkohol:  tidak,  ya
Jumlah/frekuensi: ..............................
- Lain-lain : ........
Masalah keperawatan :
 Diare  konstipasi  Inkontinen
disuria urgensi
 Retensi urin  inkontinensia urina
keseringan
hemoptisis,  sputum  nafas cuping
hidung,  penggunaan otot-otot asesori: ...
- Kedalaman : - Fremitus: -
 encer,  merah, 
putih,  hijau,  kuning,
- Sirkulasi oksigenasi :  t.a.k,
-  pusing,  sianosis,  akral dingin, 
clubbing fingers
nyeri dada,  palpitasi,  deviasi trackea, 
bunyi jantung normal: frekuensi: 200 Hz
x/mnt,  murmur,  gallop
- Oksigen(tanggal: tidak ,kanule/sungkup: ..
- WSD (tanggal:.... di.... keadaaan: .......... )
- Riwayat penyakit :  brochitis,  asma 
tidak tuberkulosis,
-  empisema,  pneumonia kambuhan: ......
 pemajanan terhadap udara berbahaya: .....
 perokok : 5 batang/ hari : tidak lamanya :
sejak 25 tahun
 Hipertensi,  demam rematik  flebitis, 
kesemutan  kebas . Lain-lain : Efusi
Pleura
Masalah keperawatan :
 Bersihan jalan nafas tidak efektif 
intoleransi aktivitas  Pola nafas tak efektif,
 gangguan pertukaran gas, 
Penurunan curah jantung,  Gangguan
perfusi jaringan
 Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya
- Kebiasaan tidur :  malam  siang - Refleks :  t.a.k  kelumpuhan
- Lama tidur : malam : 6 jam siang: 2 - Penglihatam :  t.a.k  masalah :.................
jam - Pendengaran :  t.a.k  masalah: ...............
- Kesulitan tidur :  tidak - Penciuman :  t.a.k masalah : ........
-  ya,dipengaruhi oleh faktor : tidak - Perabaan :  t.a.k  masalah : ...........
ada - Lain-lain : ....................
- Lain-lain : .....
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur  Resiko injury  Risiko
trauma fisik
 Gangguan persepsi sensorik
Neurosensori Keamanan
- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak - Allergi/sensivitas : tidak ada reaksi :-
 ya - Perubahan sistem imun sebelumnya:
- Stroke (gejala sisa) : tidak penyebab : tidak ada
- Kejang :  tidak  ya Tipe: .... - Riwayat penyakit hubungan seksual:
Aura : - frekuensi : - - Perilaku resiko tinggi : tidak ada
Status postikal : - - Transfusi darah/jumlah: Tidak
cara mengontrol : - - kapan:
- Status mental : Gambaran reaksi tidak ada
terorientasi/disorientasi : waktu : Riwayat cedera kecelakaan : tidak
Tempat : ............. Orang : ......... - Fraktur/dislokasi : tidak
- Kesadaran :  mengantuk  letargi - Artritis/sendi tak stabil:-
 stupor  koma  kooperatif - Masalah punggung: Normal
 delusi  halusinasi  afek : - Perubahan pada tahi lalat: tidak ada
gambarkan : ............... - Pembesaran nodus: tidak ada
- Memori saat ini : Baik - Kekuatan umum : Normal
- yang lalu : Baik - Cara berjalan : Normal
- Kaca mata : tidak, lensa - ROM : baik .
kontak :tidak - Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun : tidak
- Alat bantu dengar :  tidak  ya, ada
di : .......
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : Normal
- Facial drop : tidak  ya. Kaku kuduk
  tidak  ya
- Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki :
Normal postur : Normal
- Koordinasi : terkordeinasi refleks
patella Ka/Ki:Baik
- Refleks tendon dalam bisep/trisep :
baik
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :
 tidak  ya
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:
 tidak  ya
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan perfusi cerebral  Risiko injuri  Risti perluasan infeksi
Seksualitas
- Aktif melakukan hubungan seksual : Pria :
 tidak  ya - Rabas penis : .Tidak
- Penggunaan kondom : tidak di kaji - gangguan prostat : tidak
- Masalah-masalah/kesulitan - Sirkumsisi :  tidak
seksualitas :tidak dikaji Perubahan - Vasektomi :  tidak
terakhir dalam frekuensi/minat: tidak - Melakukan pemeriksaan sendiri : YA
dikaji - Payudara/testis : testis
Wanita - Kutil genetalia/lest : bersih
- Usia menarke :
- lamanya siklus:
Durasi :
- Periode menstruasi terakhir :
Menopouse:
- Rabas vaginal : - antar periode: -
- sendiri/mammogram :
Masalah keperawatan :
 Perdarahan  Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas  Gangguan citra
tubuh  disfungsi seksual
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial
- Lama perkawinan : 32 thn, hidup - Sosiologi : t.a.k  menarik diri 
dengan: istri dan ank komunikasi tdk lancar  afasia  amuk
- Masalah-masalah/stress : Klien - Perubahan bicara:penggunaan alat bantu
merasa cemas dengan kondisinya komunikasi: tidak ada Adanya
saat ini laringektomi : tidak ada
- Cara mengatasi stress : Bercerita - Komunikasi verbal/non verbal dengan
kepada Istri keluarga/orang lain: tidak
- Peran dalam struktur keluarga: Spritual:  t.a.k  dibantu dalam beribadah
Suami  distres spritual
- Masalah yang berhubungan dengan - Kegiatan keagamaan: pengajian gaya hidup:
penyakit/kondisi : klien merasa normal perubahan terakhir : tidak ada
khawatir dengan penyakit yang - Lain-lain : Klien merasa cemas dengan
dialaminya saat ini kondisinya saat ini
Psikologi :  t.a.k  gelisah 
takut  sedih
 rendah diri  hiperaktif  marah 
euporia mudah tersinggung citra diri
negatif
- Keputusasaan :.......
ketidakberdayaan: .................
- Lain-lain: ............
Masalah keperawatan :
 kecemasan  ketakutan  koping individu tak efektif  isolasi sosial
 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri
rendah
E. Penyuluhan dan Pembelajaran
1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
0 pengaturan jam besuk 0 hak dan kewajiban klien 0 tim/petugas yang
merawat
Lain-lain : .....
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
0 perawatan diri di RS 0 obat-obatan yang diberikan , lain-lain: .......
0 orientasi spesifik terhadap perawatan :
Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)
 Obat Dosis Waktu Diminum secara
teratur
IVFD RL 20 tts 8 jam berkesinambungan
Santagesik 500 mg 3x1 Diminum secara
teratus 3x1
Metformin 500 mg 3kali/ Diminum secara
hari teratur 3x1

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: tidak obat-obatan

jalanan/jamu: tidak
Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :
0 DM 0 tuberkulosisi 0 penyakit jantung 0 stroke 0
hipertensi 0 epilepsi 0 penyakit ginjal 0 kanker 0
gangguan jiwa 0 lain-lain : tidak ada

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

- Glukosa darah : meningkat 270 mg/dL
- Aseton plasma ( keton ) : positif
- Asam lemak bebas : peningkatan lipid dan kolesterol
- Osmolalitas serum : peningkatan kurang dari 330 mOsm / L
- Elektrolit :
Natrium : normal, meningkat ataupun turun
Kalium : normal, peningkatan semu, kemudian menurun
Fosfor : menurun
- Hemoglobin glikosilat : meningkat 2 – 4 kali lipat

G. Data genogram :

KELUARGA
Genogram :

? ? ? ?
 ?

52 52

Keterangan:
= laki-laki

= Perempuan

= Meninggal dunia

= garis keturunan

? =usia tidak diketahui

= tinggal serumah
= klien
Masalah keperawatan :

1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

2. Defisit volume cairan.
3. Intoleransi aktivitas.

DATA MASALAH KEP.

Ds: Ketidakseimbangan nutrisi kuranag dari
- Klien mengatakan Berat badan turun kebutuhan tubuh
 7 kg dalam kurun waktu 2 bulan dari
50 kg menjadi 44 kg
Do:
- Klien nampak kurus, turgor kulit
jelek, kulit kasar dan bersisik dan
mata nampak cekung
- TTV:
- TD: 120/90 mmHg
- N: 98x/m
- RR: 22 x/m
- S: 36.80c
- TB: 161 cm
- BB: 43 kg
- IMT: 16,6
Ds: Kekurangan volume cairan

- klien mengatakan mudah haus dan

sering BAK

Do:
- Klien nampak pucat, turgor kulit jelek,
mata nampak cekung CTR >3 detik

Ds: klien mengeluh lemah Intoleransi aktivitas b/d tirah baring

Klie tidak mampu emnuhi kebutuhan sendiri
Do:
- kebutuhan di bantu keluarga
- klien nampak berbaring
 Diagnosa keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
. 
Defisit Volume Cairan
Intervensi
 Kaji adanya alergi makanan.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C.
 nutrisi.
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.
 Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat.
 Monitor status hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan.
 Monitor vital sign.
 Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian.
 Kolaborasi pemberian cairan IV.
 Monitor status nutrisi.
 Berikan cairan.
 Berikan diuretik sesuai interuksi.
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan.
 Dorong masukan oral
  Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output.
 Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan.
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar ).
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk.
 Atur kemungkinan tranfusi.
 Persiapan untuk tranfusi.

Intoleransi Aktivitas NIC :

Energy Management
o
 Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas.
 Dorong anak untuk
mengungkapkan. perasaan
terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan.
 Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat.
 Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan.
 Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas.
 Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien.

 ,
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang.