PROGRAM STUDI NERS

STIKES KURNIA JAYA PERSADA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN UMUM

A. Indentitas Ruang Rawat :-

Nama : Ny.W NRM : -
Umur : 56 tahun Tgl/Jam masuk : 11 februari 2021./13:10
Pendidikan : (SD)  (SLTP)  (SMU) Tgl/Jam Pengkajian: 12 februari
S1/S2 2021/13:20
Pekerjaan : Wiraswasta Diagnosa masuk : Hipertensi
Suku : Bugis Cara masuk : (berjalan) kursi roda) ....
Agama :  (I)(K)  (B) (H) (brankar)
Status : (S) (K)(J)  (D) Kiriman dari poliklinik : -
Alamat : Desa Tangkoro (wajo) Pindahan dari :-
Informan : Keluarga Perawat/Tim yang bertanggung jawab : .-

B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Klien Mengeluh tidak dapat menggerakkan tangan kiri kaki kanan,
klien mengatakan sebagian aktivitas dibantu anaknya, klien mengatakan mengalami
kelumpuhan sejak 7 tahun yang lalu
keluhan saat ini : Klien mengeluh Mengeluh tidak dapat menggerakkan tangan kiri
kaki kanan, klien mengatakan sebagian aktivitas dibantu anaknya, keluarga dan
klien tidak tahu penyebab dari penyakitnya.
tidak pernah opnama pernah opname dengan sakit : Hipertensi di RS : Batara
Guru belopa
Pernah mendapat pengobatan :  Tidak  Ya , yaitu : obat penurun tekanan
BB sebelum sakit : 55 kg Pernah operasi :  Tidak  Ya : yaitu : Hipertensi
C. Keadaan umum :
Kesadaran :  CM  Somnolen  Apatis  Soporos Coma  Coma
D. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri
Suhu : 36,6 ° C  Gelisah  Nyeri :
Skala Nyeri : 5 Gambaran Nyeri : Nyeri menetap seperti berdenyut-denyut
Lokasi Nyeri : Kepala dan tengkuk Frekuensi Nyeri : menetap Durasi : 3-5 menit
Tanda objektif :  mengerutan muka  menjaga area yang sakit
Respon emosional : tidak ada
penyempitan fokus : tidak ada
Cara mengatasi nyeri : tidak ada
Lain-lain :
Masalah keperawatan :
 nyeri  hipertermia  Hipotermia

Nutrisi Kebersihan Perorangan

- TB : 160 cm BB : 55 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari

- Kebiasaan makan : 3x/hari - Cuci rambut : 2 x / minggu
teratur  tidak teratur - Kebiasaan gosok gigi : 2 x/hari
- Keluhan saat ini : tidak ada - Kebersihan badan :  bersih  kotor
 tidak nafsu makan  mual  - Keadaan rambut :  bersih  kotor
muntah - Keadaan kulit kepala :  bersih  kotor
 sukar menelan  sakit gigi  - Keadaan gigi dan mulut :  bersih  kotor
stomatitis - Keadaan kuku :  pendek  panjang  bersih
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang  kotor
berhubungan dengan: - Keadaan vulva/perianal :  bersih  kotor
Disembuhkan dengan : - Keluhan saat ini :  eritema  gatal-gatal 
- Pembesaran tiroid : tidak ada luka
Hernia/massa :Tidak ada - Integritas kulit :  jaringan parut kemerahan
- Halitosis : Ya kondisi Gigi/Gusi :  laserasi  ulserasi  ekimosis  lepuh 
ompong drainase
- Penampilan lidah : Normal bising - Luka bakar : derajat/persen :
usus : 10 x/mnt - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk
- Makan per NGT/parenteral (infus) depan dan belakang tubuh :
(Dimulai tgl : tidak jenis cairan :
dipasang di : - Keadaan lukan :  bersih  kotor
- Porsi makananan yang dihabiskan : - Lain-lain : ....
1400 kkal
- Makanan yang disukai : Nasi dan
ikan dan sayur
- Diet : tidak ada
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
ketidak seimbangan nutrisi :kurang Penurunan rawat diri, kebersihan
dari kebutuhan Gangguan integritas kulit
ketidak seimbangan nutrisi :lebih
dari kebutuhan
 Cairan Aktivitas dan Latihan
- Kebiasaan minum : 1000 cc/hari, - Aktivitas waktu luang : tidak ada
Jenis : Air mineral - Aktivitas/hobby : Berkebun
- Turgor kulit :  elastis tidak elastis - Kekuatan otot : 1 pada tangan kiri dan kaki
- Mukosa mulut :  kering  lembab kanan
- Punggung kuku : Normal - tonus otot : lemah
warna:Putih pengisian kapiler : <3 - Postur : Bungkuk,
detik - tremor : Tidak
- Mata cekung :  tidak  ya : Ki / Rentang gerak : Normal
Ka - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak 
- Konjungtiva : Ananemis sclera : ya : Terjadi kelumpuhan pada tangan kiri
tidak icteri dan kaki kanan
- Edema :  tidak  ya, di :  nyeri otot  kaku otot  lemah otot  nyeri
- Distensi vena jugularis : tidak sendi  bengkak sendi,  inkoordinasi,
- Asites :  tidak  ya : ............ cm  parise/paralisis, dibagian : tidak ,
Spider naevi :  tidak  ya, di : cm  kelelahan,  amputasi  deformitas, 
- Minum per NGT :  tidak  ya, kelainan bentuk extremitas : tidak
:cc/hari - Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi 
- Terpasang decompresi (NGT):  kruk
tidakYa:....... cc/hari (tanggal : ....... di ........)
(dimulai tgl :.... jenis cairan. - Pelaksanaan aktivitas, : mandiri  partial, 
dipasang di : total
- Terpasang infuse.......): tidak Ya: - Jenis aktivitas yang perlu dibantu : Mandi,
(dimulai tgl ..........jenis cairan. toileting, berpakaian
dipasang di :..........) - Lain-lain :
- Lain-lain : .............
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Penurunan volume cairan  Gangguan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan  Kerusakan mobilitas fisik
Eliminasi Oksigenasi
- Kebiasaan BAB : 1 x/hari - Nadi : 87 x/mnt, Pernafasan : 23 x/mnt
- BAK : 4 x/hari - TD : 150./100 mmHg,Bunyi nafas : Normal
- Menggunakan laxan :  tidak,  - Respirasi :  t.a.k,  dispnoe,  ronchi, 
ya,jenis : ............... stridor  wheezing,  batuk, 
- Menggunakan diuretik : tidak,  hemoptisis,  sputum  nafas cuping
 ya,jenis : ............... hidung,  penggunaan otot-otot asesori: ...
- Keluhan BAK saat ini : - Kedalaman : - Fremitus: -
 retensi urine,  inkontinen urine, - Sputum :  kental,  encer,  merah, 
 disuria putih,  hijau,  kuning,
 keseringan, urgensi,  nocturia - Sirkulasi oksigenasi :  t.a.k,
- Keluhan BAB saat ini : -  pusing,  sianosis,  akral dingin, 
 diare, inkontinensia , konstipasi clubbing fingers
 distensi abdomen  hemoroid - Dada :  t.a.k, asimetris, retraksi dada,
 ostomi nyeri dada,  palpitasi,  deviasi trackea, 
- Peristaltik usus :  kembung, bunyi jantung normal: frekuensi: 110 Hz
 tidak ada peristaltik x/mnt,  murmur,  gallop
- Oksigen(tanggal: tidak ,kanule/sungkup: ..
 hiperperistaltik
- WSD (tanggal:.... di.... keadaaan: .......... )
- Abdomen : nyeri tekan tidak - Riwayat penyakit :  brochitis,  asma 
,lunak/keras: tidak ada tuberkulosis,
Massa : Tidak ada ,ukuran/lingkar -  empisema,  pneumonia kambuhan: ......
abdomen : -cm  pemajanan terhadap udara berbahaya: .....
- Terpasang kateter urine : tidak,   perokok :tidak batang/ hari : lamanya :
ya tidak
(dimulai tgl : ....., di : ......) Hipertensi,  demam rematik  flebitis, 
- Pengguna alkohol:  tidak,  ya kesemutan  kebas . Lain-lain : Efusi
Jumlah/frekuensi: .............................. Pleura
- Lain-lain : ........

Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

 Diare  konstipasi  Inkontinen  Bersihan jalan nafas tidak efektif 
disuria urgensi intoleransi aktivitas  Pola nafas tak efektif,
 Retensi urin  inkontinensia urina  gangguan pertukaran gas,
keseringan  Penurunan curah jantung,  Gangguan
perfusi jaringan
Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya
- Kebiasaan tidur :  malam  siang - Refleks :  t.a.k  kelumpuhan
- Lama tidur : malam : 6 jam siang: 2 - Penglihatam :  t.a.k  masalah : tidak jelas
jam (kabur)
- Kesulitan tidur :  tidak - Pendengaran :  t.a.k  masalah: ...............
-  ya,dipengaruhi oleh faktor : tidak - Penciuman :  t.a.k masalah : ........
ada - Perabaan :  t.a.k  masalah : ...........
- Lain-lain : ..... - Lain-lain : ....................
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur  Resiko injury
 Risiko trauma fisik
 Gangguan persepsi sensorik
Neurosensori Keamanan
- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak - Allergi/sensivitas : tidak ada reaksi :-
 ya - Perubahan sistem imun sebelumnya:
- Stroke (gejala sisa) : kelumpuhan penyebab : tidak ada
pada tangan kiri dan kaki kanan - Riwayat penyakit hubungan seksual:
- Kejang :  tidak  ya Tipe: .... - Perilaku resiko tinggi : tidak ada
Aura : - frekuensi : - - Transfusi darah/jumlah: Tidak
Status postikal : - - kapan:
cara mengontrol : - Gambaran reaksi tidak ada
- Status mental : Riwayat cedera kecelakaan : tidak
terorientasi/disorientasi : waktu : - Fraktur/dislokasi : tidak
Tempat : ............. Orang : ......... - Artritis/sendi tak stabil:-
- Kesadaran :  mengantuk  letargi - Masalah punggung: Normal
 stupor  koma  kooperatif - Perubahan pada tahi lalat: tidak ada
 delusi  halusinasi  afek : - Pembesaran nodus: tidak ada
gambarkan : ............... - Kekuatan umum : Normal
- Memori saat ini : Baik - Cara berjalan : Normal
- yang lalu : Baik - ROM : baik .
- Kaca mata : tidak, lensa kontak - Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun : tidak
:tidak ada
- Alat bantu dengar :  tidak  ya,
di : .......
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : Normal
- Facial drop : tidak  ya. Kaku kuduk
 tidak  ya
- Genggaman tangan/lepas: normal
Ka/Ki : mati rasa
- Normal postur : Kelumpuhan pada
tangan kiri dan kaki kanan
- Koordinasi : tidak terkordinasi
refleks patella Ka/Ki:Baik pada kaki
kiri
- Refleks tendon dalam bisep/trisep :
kurang baik
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :
 tidak  ya
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:
 tidak  ya
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan perfusi cerebral  Risiko injuri  Risti perluasan infeksi
Seksualitas
- Aktif melakukan hubungan seksual : Pria :
 tidak  ya - Rabas penis : Tidak ada gangguan
- Penggunaan kondom : tidak di kaji prostat : .....
- Masalah-masalah/kesulitan - Sirkumsisi :  tidak  ya ........
seksualitas :tidak dikaji -  tidak  ya
- Perubahan terakhir dalam - Melakukan pemeriksaan sendiri :
frekuensi/minat: tidak dikaji Payudara/testis :.............
Wanita - Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : ...
- Usia menarke : 13 tahun - Tanda (objektif)
- lamanya siklus: 30 hari - Pemeriksaan:......,payudara/penis/testis:
- Durasi : 4-5 hari Normal
- Periode menstruasi terakhir : - Kutil genetalia/lest :...........................
Menopouse: usia 50 tahun
- Rabas vaginal : antar periode:
- Melakukan pemeriksaan payudara
sendiri/mammogram : ya
Masalah keperawatan :
 Perdarahan  Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas  Gangguan citra
tubuh  disfungsi seksual

Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial

- Lama perkawinan : 35 thn, hidup - Sosiologi : t.a.k  menarik diri 
dengan: istri dan anak komunikasi tdk lancar  afasia  amuk
- Masalah-masalah/stress : Klien - Perubahan bicara:penggunaan alat bantu
mengatakan tidak mengetahui komunikasi: tidak ada Adanya
penyebab dari penyakitnya - laringektomi : tidak ada
- Cara mengatasi stress : Bercerita - Komunikasi verbal/non verbal dengan
kepada Istri keluarga/orang lain: tidak
- Peran dalam struktur keluarga: Spritual:  t.a.k  dibantu dalam beribadah
Suami  distres spritual
- Masalah yang berhubungan dengan - Kegiatan keagamaan: pengajian gaya hidup:
penyakit/kondisi : klien merasa normal perubahan terakhir : tidak ada
khawatir dengan penyakit yang - Lain-lain : Klien merasa cemas dengan
dialaminya saat ini kondisinya saat ini
Psikologi :  t.a.k  gelisah 
takut  sedih
 rendah diri  hiperaktif  marah 
euporia mudah tersinggung citra diri
negatif
- Keputusasaan :.......
ketidakberdayaan: .................
- Lain-lain: ............
Masalah keperawatan :
 kecemasan  ketakutan  koping individu tak efektif  isolasi sosial
 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri
rendah
E. Penyuluhan dan Pembelajaran
1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
pengaturan jam besuk hak dan kewajiban klien tim/petugas
yang merawat
Lain-lain : .....
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
perawatan diri di RS obat-obatan yang diberikan , lain-
lain: .......
 orientasi spesifik terhadap perawatan :
Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)
Obat Dosis Waktu Diminum secara
teratur
          Meloxicam        7,5 mg 2x1 Di minum secara
teratur

Captopril 2,5 mg 2x2 Di minum secara

teratur
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: tidak obat-obatan
jalanan/jamu: tidak
Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :
DM tuberkulosisi penyakit jantung stroke
hipertensi epilepsi penyakit ginjal kanker
gangguan jiwa lain-lain :.......

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) : tidak ada

G. Data genogram :

KELUARGA
Genogram :

? ? ? ?

? ?

45 41
56
 Keterangan:
= laki-laki

= Perempuan

= Meninggal dunia

= garis keturunan
? =usia tidak diketahui
= tinggal serumah
= klien
H. Masalah keperawatan :
a. Nyeri akut b/d agen cedera biologis (000132
b. Intoleran aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan
oksigen (00095)
c. Resiko cedera b/d gangguan Penglihatan (00035)
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Ds: Kerusakan vaskuler Nyeri Akut
- pasien mengatakan kepalnya pembuluh darah
terasa sakit dan lehernya
terasa kaku dirasakan sejak 3 Perubahan struktur
hari yang lalu
Do: Gangguan sirkulasi
- pasien Nampak meringis
- pengkajian nyeri Vasokontriksi
- P: saat duduk maupun berjalan
Q: nyeri menetap seperti Gangguan sirkulasi
berdenyut- denyut
R: kepala menjalar ke leher Otak
S: Skala 5
T: dirasakan seja 3 hari yang Resisensi pembuluh
lalu darah otak
meningkat

Nyeri kepala

Dx: nyeri akut

2. Ds: Gangguan Intoleran aktivitas
- pasien mengatakan badannya sirkulasi
terasa lemas dan susah untuk
melakukan aktivitasnya secara Pembuluh darah
mandiri
Do: Sistemik
- Pasien terlihat bedres
- klien Nampak lemas dan Vasokontriksi
pucat, saat melakukan
aktivitas selalu dibantu Afterload
anaknya. meningkat
- TTV:
 - TD : 150/100 Fatique
mmHg
- N      : 87 x/menit Dx: intoleran
- S       : 36,60 C aktivitas
- R     : 23 x/menit

3. Ds: Gangguan sirkulasi Resiko cedera

- Pasien mengatakan
pandanganya terlihat kabur da Retina
berkunang-kunang saat berdiri
dan berjalan Spasme arteriole
Do:
- pasien terlihat sempoyongan Diplopia
saat berjalan dan selalu
berpegangan Dx: resiko cedera
- pasien memiliki riwayat jatuh

RENCANA KEPERAWATAN

Perencanaan
Noc Nic
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen cedera Tingkat nyeri Manajemen

biologis (000132) ditandai Kriteria hasil: nyeri

dengan: - Nyeri yang - Lakukan

Ds: dilaporkan (4) pengkajian nyeri

- pasien mengatakan
- Panjangnya komprehensif
kepalnya terasa sakit dan
episode nyeri yang meliputi
lehernya terasa kaku
dirasakan sejak 3 hari yang (4) lokasi, durasi,
lalu
- Ekspersi nyeri kualitas,beratnya
Do:
wajah (4) nyeri
- pasien Nampak meringis
 - pengkajian nyeri - Pastikan
- P: saat duduk maupun
perawatan
berjalan
analgesic bagi
Q: nyeri menetap seperti
berdenyut- denyut pasien dilakukan
R: kepala menjalar ke leher
dengan
S: Skala 5
pemantauan yang
T: dirasakan seja 3 hari
yang lalu ketat

- Gunakan strategi

komunikasi

terapeutik untuk

mengetahui

pengalaman nyeri

dan sampaikan

penerimaan

pasien terhadap

nyeri

- Kurangi faktor-

faktor yang dapat

mencetuskan atau

meningkatkan

nyeri.

- Ajarlan prinsip-

prinsip

manajemen nyeri

2. Intoleran aktivitas b/d Toleran terhadap Terapi aktivitas

ketidakseimbangan antara suplay aktivitas - Pertimbangkan

dan kebutuhan oksigen (00092) kriteria hasil: kemampuan klien

ditandai dengan: - Kemudahan dalam

Ds: bernapas ketika berpartisipasi

- pasien mengatakan
beraktifitas (4) melalui aktivitas
badannya terasa lemas dan
- Kekuatan tubuh spesifik
susah untuk melakukan
aktivitasnya secara mandiri bagian bawah - Bantu klien untuk
Do:
(4) mengidentifikasi
- Pasien terlihat bedres
- Kemudahan dan memperoleh
- klien Nampak lemas dan
pucat, saat melakukan dalam sumber-sumber
aktivitas selalu dibantu
melakukan yang diperlukan
anaknya.
aktivitas hidup untuk aktivitas-
- TTV:
- TD:150/100mmHg harian (4) aktivitas yang
- N  : 87 x/menit
diinginkan
0 
- S   : 36,6 C
- Dorong aktivitas
- R   : 23 x/menit
kreatif yang tepat

- Bantu klien dan

kelurga untuk

mengidentifikasi

kelemahan dan

level aktivitas

tertentu

- Instruksikan

pasien dan

keluarga untuk
 melaksanakan

aktivitas yang

diinginkan

maupun yang

diresepkan
3. Resiko cedera b/d gangguan Kejadian jatuh Pencegahan jatuh
Penglihatan (00035) ditandai Kriteria Hasil: - identifikasi
dengan: - jatuh saat kekurangan baik
Ds: berdiri (4) kognitif atau fisik
- Pasien mengatakan - jatuh saat dari pasien yang
pandanganya terlihat kabur berjalan (4) mungkin
da berkunang-kunang saat - jatuh saat ke meningkatkan
berdiri dan berjalan kamar mandi potensi jatuh
Do: (4) pada lingkungan
- pasien terlihat sempoyongan tertentu
saat berjalan dan selalu - identifikasi
berpegangan perilaku dan
- pasien memiliki riwayat faktor yang
jatuh mempengaruhi
risiko jatuh
- istruksikan pasien
mengenai
penggunaan
tongkat atau
walker, dengan
tepat
- ajarkan pasien
bagaimana jika
jatuh, untuk
meminimalkan
cedera.
 IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. W Umur :56 tahun

Dx. Medik : Hipertensi NRM: -

Ruangan: -
No Tanggal Jam Implementas Evaluasi
.
1 11/02/202 Manajemen nyeri 12:00
0 09:0 S: pasien mengatakan kepalnya
- Melakukan
0 masih terasa sakit dan lehernya
pengkajian nyeri
terasa kaku.
komprehensif yang O:klien nampak meringis,
pengkajian nyeri
meliputi lokasi,
P: saat duduk maupun berjalan
durasi,
Q: nyeri menetap seperti
kualitas,beratnya berdenyut- denyut
R: kepala menjalar ke leher
nyeri
S: Skala 5
H: pengkajian nyeri
T: dirasakan seja 3 hari yang
P: saat duduk
lalu
maupun berjalan
A: nyeri Akut
Q: nyeri menetap
P: masalah belum teratasi, lanjutkan
seperti berdenyut-
intervensi (1,2,4,5)
denyut
- Lakukan pengkajian nyeri
R: kepala menjalar
komprehensif yang meliputi
ke leher
S: Skala 5 lokasi, durasi, kualitas,beratnya
T: dirasakan seja 3
nyeri
hari yang lalu
- Pastikan perawatan analgesic
- Memastikan
bagi pasien dilakukan dengan
09:1 perawatan
0 pemantauan yang ketat
analgesic bagi
- Kurangi faktor-faktor yang
pasien dilakukan
dapat mencetuskan atau
dengan
meningkatkan nyeri.
pemantauan yang
- Ajarkan prinsip- prinsip
ketat
 H: saat ini klien manajemen nyeri

mengonsumsi obat

golongan

meloxicam dan
09:1
captopril
5
- Menggunakan

strategi komunikasi

terapeutik untuk

mengetahui

pengalaman nyeri

dan sampaikan

penerimaan pasien

terhadap nyeri

H: telah terjalin

hubungan saling

percaya antara P

dan K, klien

mengatakan sudah
09:
25 3 hari nyeri kepala.

- Mengurangi faktor-

faktor yang dapat

mencetuskan atau

meningkatkan

nyeri.

H: saat ini klien

09:3
 0 dianjurkan istirahat

yang cukup

- Mengajarkan

prinsip- prinsip

manajemen nyeri

H: klien mulai mengerti

tentang manajemen

nyeri

2 Terapi aktivitas 13: 00

09:3 S: pasien mengatakan badannya
- Mempertimbangka
5 masih terasa lemas dan susah
n kemampuan klien
untuk melakukan aktivitasnya
dalam secara mandiri
O: Pasien terlihat bedres, saat
berpartisipasi
melakukan aktivitas selalu
melalui aktivitas
dibantu anaknya.
spesifik TTV:
- TD:150/100mmHg
H: klien masih dalam
- N  : 87 x/menit
keadaan bedresh,
- S   : 36,60 C
aktivitas dibantu - R   : 23 x/menit
09:4 A: Iintoleran Aktivitas
- Membantu klien
0 P: Masalah belum teratasi,
untuk
lanjutkan intervensi (1,2,3,4)
mengidentifikasi - Pertimbangkan kemampuan

dan memperoleh klien dalam berpartisipasi

sumber-sumber melalui aktivitas spesifik

yang diperlukan - Bantu klien untuk

untuk aktivitas- mengidentifikasi dan

 aktivitas yang memperoleh sumber-sumber

diinginkan yang diperlukan untuk

H: Menganjurkan kilien aktivitas- aktivitas yang

melakukan diinginkan

aktivitas ringan - Dorong aktivitas kreatif yang

seperti belajar tepat

berpindah dari - Bantu klien dan kelurga untuk

09:5
tempat tidur ke mengidentifikasi kelemahan
0
kursi dan level aktivitas tertentu

- Mendorong -

aktivitas kreatif

yang tepat

H: mengajak Ny. S

melakukan

aktivitas yang

diinginkan

- Membantu klien

dan kelurga untuk

mengidentifikasi

kelemahan dan

level aktivitas

10:0 tertentu
0
H: klien saat ini tidak

mampu melakukan

aktivitas ringan
 - Menginstruksikan

pasien dan

keluarga untuk

melaksanakan

aktivitas yang

diinginkan maupun

yang diresepkan

H: telah diinstruksikan

kepada klien untuk

melakikam

aktivitas ringan

yang dapat

dilakukan
3 Pencegahan jatuh 13:30
10:0 - Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan pandanganya
5 kekurangan baik terlihat kabur da berkunang-
kognitif atau fisik kunang saat berdiri dan berjalan
dari pasien yang O: pasien terlihat sempoyongan saat
mungkin berjalan dan selalu berpegangan
meningkatkan A: Resiko Cedera
potensi jatuh pada P: masalah belum teratasi, lanjutkan
lingkungan tertentu intervensi (1,3,4,5)
H: klien merasa lemah , - Identifikasi kekurangan baik
pandangan kabur kognitif atau fisik dari pasien
saat duduk maupun yang mungkin meningkatkan
berjalan, tidak dapat potensi jatuh pada lingkungan
melakukam aktivitas tertentu
secara mandiri - Identifikasi perilaku dan faktor
10:1 - Mengidentifikasi yang mempengaruhi risiko jatuh
0 perilaku dan faktor - Instruksikan pasien mengenai
 yang mempengaruhi penggunaan tongkat atau walker,
risiko jatuh dengan tepat
H: Pandangan klien - Ajarkan pasien bagaimana jika
kabur dan jatuh, untuk meminimalkan
berkunang-kunang cedera.
saat berjalan
10:1 - Mengistruksikan
5 pasien mengenai
penggunaan tongkat
atau walker, dengan
tepat
H: klien bersedia
menggunakan
tongkat.
10:2 - Mengajarkan pasien
0 bagaimana jika
jatuh, untuk
meminimalkan
cedera.
H: Mengajarkan untuk
menggunakan
midset bila
memungkinkan,
melindungi kepala
saat jatuh dengan
cara melipat tangan
dan tidak menutup
mata serta tidak
melawan graviatasi

No Tanggal Jam Implementas Evaluasi

.
1 12/02/202 Manajemen nyeri 12:00
0 09:0 - Melakukan S: pasien mengatakan sakit kepala
0 mulai berkurang dan leher sudah
pengkajian nyeri
tidak terasa kaku
komprehensif yang
O: Ku baik , skala: 3
meliputi lokasi, A: nyeri Akut
P: masalah mulai teratasi, lanjutkan
durasi,
intervensi (1,2,4,5)
kualitas,beratnya
- Lakukan pengkajian nyeri
nyeri
komprehensif yang meliputi
H: nyeri kepala klien
lokasi, durasi,
berkurang skala: 3
kualitas,beratnya nyeri
- Memastikan
- Pastikan perawatan analgesic
perawatan
bagi pasien dilakukan dengan
analgesic bagi
pemantauan yang ketat
pasien dilakukan
- Kurangi faktor-faktor yang
dengan pemantauan
dapat mencetuskan atau
yang ketat
meningkatkan nyeri.
H: saat ini klien
- Ajarkan prinsip- prinsip
mengonsumsi obat
manajemen nyeri
golongan

meloxicam dan

captopril
09:1
0 - Mengurangi faktor-

faktor yang dapat

mencetuskan atau

meningkatkan

nyeri.

H: saat ini klien

 dianjurkan istirahat
09:1
yang cukup
5
- Mengajarkan

prinsip- prinsip

manajemen nyeri

H: klien mulai mengerti

tentang manajemen

nyeri

2 Terapi aktivitas 13: 00

09:3 S: pasien mengatakan sudah dapat
- Mempertimbangka
5 melakukan aktivitas ringan
n kemampuan klien
O: Pasien terlihat melakukan
dalam aktivitas ringan
TTV:
berpartisipasi
- TD:130/90mmHg
melalui aktivitas
- N  : 87 x/menit
spesifik - S   : 36,60 C
- R   : 22 x/menit
H: klien sudah mulai
A: Intoleran Aktivitas
dapat berpindah
P: Masalah belum teratasi,
dari tempat tidur ke lanjutkan intervensi (1,2,3)
09:4 - Pertimbangkan kemampuan
kursi
0
klien dalam berpartisipasi
- Mendorong
melalui aktivitas spesifik
aktivitas kreatif
- Dorong aktivitas kreatif yang
yang tepat
tepat
H: mengajak Ny. S
- Bantu klien dan kelurga untuk
melakukan aktivitas
mengidentifikasi kelemahan
yang diinginkan
 - Membantu klien dan level aktivitas tertentu

dan kelurga untuk -

mengidentifikasi

kelemahan dan

level aktivitas

tertentu

H: klien saat ini sudah

mulai mampu

melakukan aktivitas
09:5
0 ringan

- Menginstruksikan

pasien dan keluarga

untuk

melaksanakan

aktivitas yang

diinginkan maupun

yang diresepkan

H: telah diinstruksikan

kepada klien untuk

melakikam

aktivitas ringan

yang dapat

dilakukan
3 Pencegahan jatuh 13:30
10:0 - Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan pandanganya
5 kekurangan baik sudah tidak kabur
kognitif atau fisik O: pasien terlihat segar, tidak
 dari pasien yang nampak sepoyongan saar berdiri
mungkin A: Resiko Cedera tidak terjadi
meningkatkan P: masalah mulai teratasi teratasi,
potensi jatuh pada lanjutkan intervensi (4, 5)
lingkungan tertentu - Instruksikan pasien mengenai
H: Pandangan klien penggunaan tongkat atau
sudah tidak kabur walker, dengan tepat
10:1 saat berdiri - Ajarkan pasien bagaimana jika
5 - pasien mengenai jatuh, untuk meminimalkan
penggunaan tongkat cedera.
atau walker, dengan
tepat
H: klien bersedia
menggunakan
10:2 tongkat.
0 - Mengajarkan pasien
bagaimana jika
jatuh, untuk
meminimalkan
cedera.
H: Mengajarkan untuk
menggunakan
midset bila
memungkinkan,
melindungi kepala
saat jatuh dengan
cara melipat tangan
dan tidak menutup
mata serta tidak
melawan graviatasi
No Tanggal Jam Implementas Evaluasi
.
1 13/04/202 Manajemen nyeri 12:00
0 09:0 S: pasien mengatakan sudah tidak
- Melakukan
0 sakit kepala
pengkajian nyeri
O: Ku baik , TTV:
komprehensif yang - TD:130/90mmHg
- N  : 80 x/menit
meliputi lokasi,
- S   : 36,60 C
durasi,
- R   : 22 x/menit
kualitas,beratnya A: nyeri Akut teratasi
P: masalah teratasi
nyeri

H: klien mengatakan
sudah tidak sakit
kepala
- Memastikan

perawatan

analgesic bagi

pasien dilakukan

dengan pemantauan

yang ketat

H: saat ini klien

mengonsumsi obat

golongan

meloxicam dan

09:1 captopril
0
- Mengurangi faktor-
 faktor yang dapat

mencetuskan atau

meningkatkan

nyeri.

H: saat ini klien

dianjurkan istirahat

09:1 yang cukup

5
- Mengajarkan

prinsip- prinsip

manajemen nyeri

H: klien mulai mengerti

tentang manajemen

nyeri

2 Terapi aktivitas 13: 00

09:3 S: pasien mengatakan sudah dapat
- Mempertimbangka
5 melakukan aktivitas ringan
n kemampuan klien
O: Pasien terlihat melakukan
dalam aktivitas ringan
TTV:
berpartisipasi
- TD:130/90mmHg
melalui aktivitas
- N  : 80 x/menit
spesifik - S   : 36,60 C
- R   : 22 x/menit
H: klien sudah dapat
A: Intoleran Aktivitas teratasi
berpindah dari
P: Masalah teratasi,
tempat tidur ke
09:4
kursi
0
- Mendorong
 aktivitas kreatif

yang tepat

H: mengajak Ny. S

melakukan aktivitas

yang diinginkan

- Membantu klien

dan kelurga untuk

mengidentifikasi

kelemahan dan

level aktivitas

tertentu

H: klien saat ini sudah

mampu melakukan

aktivitas ringan

3 Pencegahan jatuh 13:30

10:0 - Menginstruksikan S: Pasien mengatakan pandanganya
5 pasien mengenai sudah tidak kabur
penggunaan tongkat O: pasien terlihat segar, tidak
atau walker, dengan nampak sepoyongan saar berdiri
tepat A: Resiko Cedera tidak terjadi
H: klien bersedia P: masalah teratasi
menggunakan
tongkat.
- Mengajarkan pasien
 bagaimana jika
10:1 jatuh, untuk
5 meminimalkan
cedera.
H: Mengajarkan untuk
menggunakan
midset bila
memungkinkan,
melindungi kepala
saat jatuh dengan
cara melipat tangan
dan tidak menutup
mata serta tidak
melawan graviatasi