ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU PADA TN.

Nama mahasiswa : Kurniace Doda S.kep

NIM : 032020052

CI lahan CI institusi

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
PALOPO
2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

A. Indentitas Ruang Rawat : ruang melati
Nama : Tn.F NRM :-
Umur : 51 tahun Tgl/Jam masuk : .17/02/21../ 10.00 WIB
Pendidikan : SMP Tgl/Jam Pengkajian : 17/02/21/10.15
Pekerjaan : petani Diagnosa masuk : TB
Suku : bugis Cara masuk :(kursi roda)
Agama : islam Kiriman dari poliklinik : -
Status : kawin Pindahan dari : IGD
Alamat : belopa Perawat/Tim yang bertanggung jawab : -
Informan : istri dan klien
B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Sesak nafas
keluhan saat ini : sesak nafas, nafsu makan berkurang tanpa penurunan berat badan
pernah opname dengan sakit : pernah di RS : RS batara guru
Pernah mendapat pengobatan :  Ya , yaitu : hipertensi dan DM
BB sebelum sakit : 50kg Pernah operasi :  Tidak
C. Keadaan umum :
Kesadaran : CM
D. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri
Suhu : 36,5 ° C  Gelisah
 Nyeri : Skala Nyeri : tidak ada gambaran Nyeri : tidak ada
Lokasi Nyeri : tidak ada Frekuensi Nyeri :- Durasi : -
Tanda objektif : tidak ada
Respon emosional : - penyempitan fokus : tidak ada
Cara mengatasi nyeri : .-
Lain-lain : -
Masalah keperawatan :
 nyeri  hipertermia  Hipotermia
Nutrisi Kebersihan Perorangan
- TB : 160 cm BB : 50 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari
- Kebiasaan makan : 3x/hari teratur - Cuci rambut : 3 x / minggu
- Keluhan saat ini : tidak nafsu makan - Kebiasaan gosok gigi : .3 x/hari
nyeri ulu hati/saluran cerna yang berhubungan - Kebersihan badan :  bersih
dengan : tidak ada - Keadaan rambut :  bersih
Disembuhkan dengan : - - Keadaan kulit kepala :  bersih
- Pembesaran tiroid - Hernia/massa : - - Keadaan gigi dan mulut :  bersih
- Halitosis : - kondisi Gigi/Gusi : - - Keadaan kuku :  bersih
- Penampilan lidah : -bising usus :5 x/mnt - Keadaan vulva/perianal : -
- Makan per NGT/parenteral (infus) - Keluhan saat ini : -
(Dimulai tgl : - - Integritas kulit : -
jenis cairan : RL dipasang di : Tangan kiri. - Luka bakar : derajat/persen :-
- Porsi makananan yang dihabiskan : ¼ dari porsi biasa - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Makanan yang disukai : ikan goreng belakang tubuh :
- Diet : -
- Lain-lain : - - Keadaan luka : -
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
ketidak seimbangan nutrisi :kurang dari kebutuhan
Cairan Aktivitas dan Latihan
- Kebiasaan minum : .2500cc/hari, Jenis : air putih - Aktivitas waktu luang : istirahat
- Turgor kulit :  elastis - Aktivitas/hobby : menonton
- Mukosa mulut :  lembab - Kekuatan otot : normal tonus otot : normal
- Punggung kuku : normal warna : pink - Postur : normal. tremor : -
- pengisian kapiler : < 2 dtk Rentang gerak :-
- Mata cekung :  tidak - Keluhan saat ini, gerak terbatas :
- Konjungtiva : normal sclera : normal -  ya :lemah otot   keleleahan,
- Edema :  tidak - Pnggunaan alat bantu : -
- Distensi vena jugularis :- - Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
- Asites :  tidak - BAK, BAB, perawatan diri , makan
Spider naevi :  tidak - Lain-lain : -
- Minum per NGT :  tidak
- Terpasang decompresi (NGT):  tidak
(dimulai tgl : - jenis cairan. : - dipasang di : -
- Terpasang infus : ): Ya 20.tts/menit
(dimulai tgl :07/02/21 jenis cairan Rl dipasang di :
tangan kiri
- Lain-lain
Masalah keperawatan : -
Eliminasi
- Kebiasaan BAB : .1 x/hari BAK : .4 x/hari
- Menggunakan laxan :  tidak,
- Menggunakan diuretik : tidak,
- Keluhan BAK saat ini :-
- Keluhan BAB saat ini : -
Abdomen :
nyeri tekan : tidak ada
Massa :- ukuran/lingkar abdomen :-. cm
- Pengguna alkohol:  tidak,
- Lain-lain : -
Tidur & Istrahat
- Kebiasaan tidur :  malam  siang
- Lama tidur : malam : 8 jam siang: 2 jam
- Kesulitan tidur :  tidak
faktor : .-. cara mengatasi:.-
- Lain-lain :
Masalah keperawatan :-
Neurosensori
- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak  ya
- Stroke (gejala sisa) : .
- Kejang :  tidak
Status postikal : .
Masalah keperawatan :
keletihan
Oksigenasi
- Nadi : .88 x/mnt, Pernafasan : 28x/mnt
- TD : 150/80.mmHg,Bunyi nafas :mengi
- Respirasi : dispnoe,  batuk,
- ,  penggunaan otot-otot asesori:..
- Kedalaman : . Fremitus: -
- batuk : kering
- Sirkulasi oksigenasi :,  pusing, , clubbing fingers
- Dada : retraksi dada
- frekuensi:28 .x/mnt,
- Oksigen (tanggal: .7/2./2021 kanule/sungkup: .
- Riwayat penyakit :  brochitis,  asma  tuberkulosis,

 perokok : 40 bungkus / tahun.
Hipertensi, Dm
Pencegahan Terhadap Bahaya
- Refleks :  t.a.k
- Penglihatam :  t.a.k
 ya,dipengaruhi oleh - Pendengaran :  t.a.k
- Penciuman :  t.a.k
- Perabaan :  t.a.k
- Lain-lain : -
Masalah keperawatan :-
Keamanan
- Allergi/sensivitas : -
- reaksi : -
- Perubahan sistem imun sebelumnya:-
- penyebab : -
 cara mengontrol :. - Riwayat penyakit hubungan seksual: -
- Status mental : terorientasi/disorientasi : waktu : .. - Perilaku resiko tinggi : -
Tempat : Orang : - pemeriksaan: -
- Kesadaran :  mengantuk  letargi  stupor - Transfusi darah/jumlah: -
 koma  kooperatif  delusi  halusinasi  afek - kapan:-
: gambarkan : Gambaran reaksi: -
- Memori saat ini :: Riwayat cedera kecelakaan : -
- yang lalu :............. - Fraktur/dislokasi
- Kaca mata : ..................... lensa kontak :................. - Artritis/sendi tak stabil:.
- Alat bantu dengar :  tidak  ya, di : .................... - Masalah punggung:
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : .................................... - Perubahan pada tahi lalat:
- Facial drop : tidak  ya. Kaku kuduk  tidak  ya - Pembesaran nodus:
- Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki : ..................... postur :.. - Kekuatan umum :.
- Koordinasi : .................. refleks patella Ka/Ki: .......... - Cara berjalan :
- Refleks tendon dalam - ROM : -
bisep/trisep : ......................... ............................................ - Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun :
...................................
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :  tidak  ya
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:  tidak  ya
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

Seksualitas
- Aktif melakukan hubungan seksual :  tidak  ya Pria :
- Penggunaan kondom : - Rabas penis : .-
- Masalah-masalah/kesulitan seksualitas : - . gangguan prostat : -
- .. Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat: .. - Sirkumsisi :  tidak
Wanita - Vasektomi :  tidak
- Usia menarke : tahun, lamanya - Melakukan pemeriksaan sendiri
- siklus: .. hari - Payudara/testis :
Durasi : ...... - Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir :
- Periode menstruasi terakhir : .....Menopouse: ........ - Tanda (objektif)
- Rabas vaginal : ............... perdarahan antar - Pemeriksaan : payudara/penis/testis:
periode: .......... - Kutil genetalia/lest : .-
- Melakukan pemeriksaan payudara
 sendiri/mammogram :....
Masalah keperawatan :
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial
- Lama perkawinan : 30 - Sosiologi : t.a.k
- thn, hidup dengan:Istri dan anak - Perubahan bicara:penggunaan alat bantu komunikasi: .
- Masalah-masalah/stress :- - Adanya laringektomi :
- Cara mengatasi stress : . - Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang
- Peran dalam struktur keluarga: suami lain:
- Masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi : ... Spritual:  dibantu dalam beribadah
Psikologi :  t.a.k - Kegiatan keagamaan : sholat, megaji
- gaya hidup: .-
- - perubahan terakhir :-
- Lain-lain
Masalah keperawatan :
-
E. Penyuluhan dan Pembelajaran
1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
0 pengaturan jam besuk 0 hak dan kewajiban klien 0 tim/petugas yang merawat
Lain-lain :
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
0 perawatan diri di RS 0 obat-obatan yang diberikan 0 orientasi spesifik terhadap perawatan :
Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)
Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan
teratur
-
-

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: obat-obatan jalanan/jamu: catopril

4. Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :
0 DM 0 hipertensi
.
F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :
 Ct scan
 foto thoraks

G. Data genogram :

? ? ? ?

? ? ? ?

50
?

? ? ? ?

Keterangan:
= laki-laki

= Perempuan

= Meninggal dunia
 = garis keturunan

? =usia tidak diketahui

= klien

H. Masalah keperawatan :
1. Gangguan pertukaran gas
2. ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

No Analisa data Masalah keperawatan

1. Ds : pasien mengatakan merasa sesak nafas dan Gangguan pertukaran gas
batuk kering
Do : pasien nampak sesak
 Nampak pergerakan otot dada
Pasien bisa tidur jiaka kepala di sanggah
menggunakan 2 bantal
2. Ds : pasien mengatakan tidak nafsu makan Ketidakseimbangan nutrisi
Do : makanan tidak dihabiskan kurang dari kebutuhan tubuh

No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi

1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan  monitor kecepatan
gas b/d perawatan 3 x 24 jam , irama ,
ketidakseimbangan pasien merasa : kedalaman dan
ventilasi – perfusi  Tidak merasa sesak kesulitan bernafas
ditandai oleh dispnea saat istirahat dan  ajarkan tekhnik
(3,4, 00030) beraktivitas batuk efektif
 Saturasi oksigrn  auskultasi suara
normal nafas
 Keseimbangan  catat perubahan
ventilasi dan perfusi pada saturasi o2
normal
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan  kaji intake dan
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 x 24 output klien
kebutuhan tubuh b/d jam :  tentukan status
kurangasupan makanan gizi klien dan
 asupan gizi normal
ditandai oleh kurang kemampuan untuk
 asupan makanan
minat pada makanan memenuhi
normal
(2,1 00002) kebutuhan gizi
 energi normal
 anjurkan keluarga
untuk membawa
makanan favorit
klien
 tawarkan makanan
ringan yang padat
gizi
No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
1. 17/02/2021 Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi –  Memonitor S : pasien mengatakan
perfusi ditandai oleh dispnea (3,4, 00030) kecepatan , irama , masih merasa sesak
kedalaman dan O : RR: 24 x/mnt
kesulitan bernafas A : masalah sedikit
 Mengajarkan tekhnik teratasi
batuk efektif P : intervensi
 mendengar suara nafas dilanjutkan
 mencatat perubahan
pada saturasi o2
2. 17/02/2021 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d  mengkaji intake dan S : pasien mengatakan
kurangasupan makanan ditandai oleh kurang minat pada output klien mulai nafsu makan
makanan (2,1 00002)  meneentukan status O :makanan sedikit
gizi klien dan dihabiskan
kemampuan untuk A : masalah sedikit
memenuhi kebutuhan teratasi
gizi P : intervensi
 menganjurkan dilanjutkan
keluarga untuk
membawa makanan
favorit klien
 menawarkan makanan
 ringan yang padat gizi

No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1. 18/02/2021 Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi –  Memonitor S : pasien mengatakan
perfusi ditandai oleh dispnea (3,4, 00030) kecepatan , irama , masih merasa sesak
kedalaman dan O : RR: 20x/mnt
kesulitan bernafas A : masalah belum
 Mengajarkan tekhnik teratasi
batuk efektif P : intervensi
 mendengar suara nafas dilanjutkan
 mencatat perubahan
pada saturasi o2
2. 18/02/2021 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d  mengkaji intake dan S : pasien mengatakan
kurangasupan makanan ditandai oleh kurang minat pada output klien masih tidak nafsu
makanan (2,1 00002)  meneentukan status makan
gizi klien dan O :makanan tidak
kemampuan untuk dihabiskan
memenuhi kebutuhan A : masalah belum
gizi teratasi
 menganjurkan P : intervensi
keluarga untuk dilanjutkan
 membawa makanan
favorit klien
 menawarkan makanan
ringan yang padat gizi

No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1. 19/02/2021 Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi –  Memonitor S : pasien mengatakan
perfusi ditandai oleh dispnea (3,4, 00030) kecepatan , irama , sudah tidak merasa
kedalaman dan sesak
kesulitan bernafas O : RR: 20x/mnt
 Mengajarkan tekhnik A : masalah teratasi
batuk efektif P : intervensi
 mendengar suara nafas dihentikam
 mencatat perubahan
pada saturasi o2
2. 19/02/2021 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d  mengkaji intake dan S : pasien mengatakan
kurangasupan makanan ditandai oleh kurang minat pada output klien sudah nafsu makan
makanan (2,1 00002)  meneentukan status O :makanan dihabiskan
gizi klien dan A : masalah teratasi
kemampuan untuk P : intervensi
memenuhi kebutuhan dihentikan
 gizi
 menganjurkan
keluarga untuk
membawa makanan
favorit klien
 menawarkan makanan
ringan yang padat gizi
 DAFTAR PUSTAKA

Baughman c Diane 2018 keperawatan medical bedah jakarta EGC

Bruner dan siddarth 2014 buku ajar keperawatan medikal bedah edisi 8 vol 3 jakarta EGC.

Bulecheck M gloria dkk, nursing interventions classification (NIC) edisi 6 2016 ELSEIVER.

Herdman NANDA Internasional Inc. Nursing Diagnoses: Defenision and Classification

2015- 2017. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran: EGC

Smeltzer C. Suzanne, Brunner &suddarth, 2010. Buku ajaran keperawatan medical Bedah,
EGC: Jakarta