ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL DENGAN STROKE PADA NY.

H DI
RUANGAN MAWAR RSUD SAWERIGADING PALOPO

Nama mahasiswa : IDAR S.kep

NIM : 03.2020.038

Preceptor lahan Preceptor institusi

( Ns. Sarpina S.Kep ) ( Ns. Rezkiyah Hoesny M.Kep )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

KURNIA JAYA PERSADA

PALOPO

2020/2021
 Komponen laporan pendahuluan keperawatan medical bedah

1. Defenisi penyakit Stroke

Stroke dalah kematian beberapa sel otak secara mendadak karena kekurangan

oksigen dalam aliran darah ke otak disebabkan oleh adanya penyumbatan atau

pecahnya pembuluh dara arteri ke otak. (WHO, 2021)

Stroke adalah penyakit pembuluh darah otak. Definisi menurut WHO, Stroke

adalah suatu keadaan dimana ditemukan tanda-tanda klinis yang berkembang cepat

berupa defisit neurologik fokal dan global, yang dapat memberat dan berlangsung

lama selama 24 jam atau lebih dan atau dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya

penyebab lain yang jelas selain vascular. ( Kemenkes, 2018) .

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi

penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C., 2009)

2. Anatomi Fisiologi

Otak manusia kira-kira mencapai 2% dari berat badan dewasa. Otak menerima

15% dari curah jantung memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh, dan

sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya. Otak bertanggung jawab terhadap

bermacam-macam sensasi atau rangsangan terhadap kemampuan manusia untuk

melakukan gerakan-gerakan yang disadari, dan kemampuan untuk melaksanakan

berbagai macam proses mental, seperti ingatan atau memori, perasaan emosional,

intelegensi, berkomuniasi, sifat atau kepribadian, dan pertimbangan. Berdasarkan

gambar dibawah, otak dibagi menjadi lima bagian, yaitu otak besar (serebrum), otak

kecil (serebelum), otak tengah (mesensefalon), otak depan (diensefalon), dan jembatan

varol (pons varoli) (Russell J. Greene and Norman D.Harris, 2018 ).

Gambar: 1.1 Anatomi otak Gambar:1.2 Otak penderita stroke

a. Otak Besar (Serebrum)

Merupakan bagian terbesar dan terdepan dari otak manusia. Otak besar

mempunyai fungsi dalam mengatur semua aktivitas mental, yang berkaitan dengan

kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan pertimbangan. Otak besar

terdiri atas Lobus Oksipitalis sebagai pusat pendengaran, dan Lobus frontalis yang

berfungsi sebagai pusat kepribadian dan pusat komunikasi.

b. Otak Kecil (Serebelum)

Mempunyai fungsi utama dalam koordinasi terhadap otot dan tonus otot,

keseimbangan dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan yang merugikan atau berbahaya

maka gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan. Otak kecil juga

berfungsi mengkoordinasikan gerakan yang halus dan cepat.

c. Otak Tengah (Mesensefalon)

Terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Otak tengah berfungsi penting

pada refleks mata, tonus otot serta fungsi posisi atau kedudukan tubuh.

d. Otak Depan (Diensefalon)

Terdiri atas dua bagian, yaitu thalamus yang berfungsi menerima semua

rangsang dari reseptor kecuali bau, dan hipotalamus yang berfungsi dalam pengaturan

suhu, pengaturan nutrien, penjagaan agar tetap bangun, dan penumbuhan sikap agresif.
e. Jembatan Varol (Pons Varoli)

Merupakan serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan

kanan. Selain itu, menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang.

3. Etiologi

Stroke terjadi apabila pembuluh darah otak mengalami penyumbatan atau

pecah. Akibatnya sebagian otak tidak mendapatkan  pasokan darah yang membawa

oksigen yang diperlukan sehingga mengalami kematian sel/jaringan.( Kemenkes,

2018)

Ada beberapa penyebab dan Faktor Resiko antara lain:

a. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)

b. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)

c. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)

d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam

jaringan otak atau ruang sekitar otak.

Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan

sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori , bicara atau sensasi (Smeltzer C.

Suzann, 2017)

Faktor resiko pada penyakit stroke :

a. Hipertensi

b. Penyakit kardiovaskuler

c. Kolesterol tinggi

d. Obesitas

e. Peningkatan hematokrit

f. Diabetes

g. Kontrasepsi oral

h. Merokok
i. Penyalahgunaan obat 1

j. Konsumsi alcohol
 4. patoflowdiagram

Thrombosis Embolisme Iskemia hemoragik

Stroke

Sumbatan aliran darah, O2

serebral

Infark jaringan
serebral

Hemisfer kiri Hemisfer kanan Infark batang otak

Disfagia Afasia Hemipelgi Hemipelgi

Kelainan N.1 N.2 N.346 N.7 N.8 N.5,9,10,11 N.12
kanan kiri
visual
kanan
Penurunan Menutup Pendenga
Kemamp Refleks
Penur lapang kelopak ran dan
Daya uan mengunyah
Kerusakan menelan Kelemahan fsiik unan
pandang mata, keseimba
menelan menurun
pencium fungsi ngan
daya tubuh menurun
an pengecap
pengli menurun menurun
menurun Perubahan
hatan Obstruksi jalan
bentuk
an nafas
betuk pupil
5. Manifestasi klinis

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak

adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Fungsi otak

yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.

a. Kehilangan motorik Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan

kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik.

b. Kehilangan komunikasi Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah

bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum.

Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:

1) Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit

dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab

untuk menghasilkan bicara.

2) Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama

ekspresif atau reseptif.

3) Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari

sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha

untuk menyisir rambutnya.

c. Gangguan persepsi Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.

Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam

hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori.

d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik Disfungsi ini dapat ditunjukkan

dengan kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang

 menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi dalam program

rehabilitasi mereka.

e. Disfungsi kandung kemih Setelah stroke pasien mungkin mengalami

inkontinensia urinarius sementara karena konfusi, ketidakmampuan

mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan

urinal/bedpan. (Smeltzer C. Suzann, 2009)

6. Deskripsi patofisiologi

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,

perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena

gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting

trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku

pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.

Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan

nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral

yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan

penyakit.

cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang cerebral.

Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel untuk jangka waktu 4-6

menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebtal

dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

(Smeltzer C. Suzann, 2009)

7. Tahapan / grade/ tingkatan penyakit

Jawaban:

Berdasarkan perjalanan penyakitnya, stroke dapat dibagi menjadi tiga kategori, antara

lain :
 a. Serangan iskemik sepintas, yang merupakan gangguan neurolgis fokal atau saraf

pusat yang timbul secara mendadak dan menghilang beberapa menit sampai

beberapa jam. Stroke ini bersifat sementara, namun jika tidak ditanggulangi akan

berakibat pada serangan yang lebih fatal.

b. Progresif atau involution (stroke yang sedang berembang), yaitu perjalanan stroke

berlangsung perlahan meskipun akut. Stroke dimana defisit neurologisnya terus

bertambah atau gangguan pada sistem saraf pusat mengalami gangguan.

c. Stroke lengkap/completed, yaitu gangguan neurlogis maksimal sejak awal

serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke di mana fungsi sistem saraf menurun

pada saat onset atau serangan lebih berat. Stroke ini dapat menyebabkan

kelumpuhan permanen jika tidak segera ditanggulangi (Arya, 2018).

8. Pemeriksaan diasnostik

Pemeriksaan laboratorium

- Lumbal fugsi : pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan

 

yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal

- Pemeriksaan darah rutin

- Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula

darah dapat mencapai 250 mg di dalam serumdan kemudian berangsur-

angsurturun kembali

- Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada daerah itu sendiri

- CT scan kepala

Untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark

- MRI

Untuk mengetahui adanya edema, infark hematom dan bergesernya struktur

otak
 - Angiografi

Untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh

darah yang terganggu

- USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovana (masalah sistem karotis)

- EEG
 

Untuk melihat masalah yang timul dan dampak dari jaringan yang infark

sehingga menurunkan implus listrik dalam jaringan otak. (Ariff muttaqim, 2010)

9. Pemeriksaan penunjang Rontgen / USG/ CT-Scan / MRI/ MSCT/ biospi/

- CT scan kepala

Untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark

10. Penatalaksanaan medis operatif

Jawaban: tidak ada

11. Terapi farmakologis

a. Antikoagulan

1) Warfarin

b. Antiplatelet

1) Aspirin

2) Klopidogler

3) Aspirin-dipiridamol

c. Fibrinolitik

1) r-TPA

2) streptokinase

d. obat anti hipertensi

1) catopril
 2) lisinopril

3) Hidroklorotiazid

12. Komplikasi

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini

dapat dikelompokan berdasarkan:

- Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

-  Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,

deformitas dan terjatuh.

- Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.

- Hidrocephalus

13. Concept map/ analisa data

1. Data umum
Mengkaji tentang identitas klien meliputi : nama, umur, alamat, agama,
tanggal masuk RS, nomor rekam medis, diagnosa medis, dan bangsal.
2. Pengkajian 13 domain NANDA
a. Health promotion yaitu tentang kesehatan umum pasien meliputi, alasan
masuk rumah sakit, TTV, riwayat masa lalu, riwayat pengobatan,
kemampuan mengontrol kesehatan, faktor sosial ekonomi,dan pengobatan
sekarang
b. Nutrition meliputi antropometri (BB,TB,LK,LD,LILA,IMT), biochemical,
clinical, diet, energi, faktor penyebab masalah nutrisi, penelitian status
gizi, pola asupan cairan, cairan masuk, cairan keluar, balance cairan,
pemeriksaan abdomen
c. Elimination meliputi sistem urinary, sistem gastrrointestinal, dan Sistem
integument
d. Activity/rest meliputi istirahat/tidur, Aktivitas , dan Cardio responds,
Pulmonary respon.
 e. Perception/cognition meliputi : orientasi/kognisi, sensasi/persepsi, dan
komunikasi.
f. Self perfection meliputi tentang self-concept/self-esteem (perasaan
cemas/takut, perasaan putus asa, keinginan untuk mencederai, adanya luka.
g. Role relationship meliputi peranan hubungan (status hubungan, orang
terdekat, perubahan konflik/peran, perubahan gaya hidup, interaksi dengan
orang lain
h. Sexuality meliputi tentang identitas seksual ( masalah/disfungsi seksual,
periode mestruasi, metode KB yang digunakan, pemeriksaan SADARI,
dan pemeriksaan papsmear
i. Coping/stress tolerance meliputi tentang coping respon ( rasa
sedih/takut/cemas, kemampuan mengatasi cemas, perilaku yang
menampakkan cemas)
j. Life principles meliputi nilai kepercayaan ( kegiatan keagamaan yang
diikuti, kemampuan untuk mengatasi, kegiatan kebudayaan, kemampuan
memecahkan masalah )
k. Safety/protection meliputi tentang alergi, penyakit autoimune, tanda
infeksi, gangguan thermoregulasi, dan gangguan resiko )
l. Comfort meliputi tentang kenyamanan/nyeri, rasa tidak nyaman
lainnya,dan gejala yang menyertai )
m. Growth/development meliputi tentang Pertumbuhan dan perkembangan

14. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul dan prioriatas diagnosa

a. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran

darah

b. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

15. Rencana asuhan keperawatan

N Diagnoasa Perencanaan
Tujuan Intervensi Nic
o. berdasarkan nanda
Noc
1. Perfusi jaringan Circulation status Manajemen sensasi perifer
serebral tidak  Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
efektif b/d edema Tissue Prefusion : cerebral
panas/dingin/tajam/tumpul
serebral/penyumbat Kriteria Hasil :  Monitor adanya paretese
an aliran darah  Instruksikan keluarga untuk
1. mendemonstrasikan
mengobservasi kulit jika ada lsi
status sirkulasi yang
atau laserasi
ditandai dengan :
 Monitor kemampuan BAB
 Tekan
 Kolaborasi pemberian analgetik
an systole
 Diskusikan mengenai penyebab
dandiastole
perubahan sensasi
dalam rentang
yang diharapkan
 Tidak
ada
ortostatikhiperte
nsi
 Tidk
ada tanda tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
(tidak lebih dari
15 mmHg)
2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
 berko
munikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
 menu
njukkan
 perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
 memp
roses informasi
 memb
uat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter

2. Gangguan mobilitas Mobility Level Exercise therapy : ambulation

Kriteria Hasil :  Monitoring vital sign
fisik b/d kerusakan
sebelm/sesudah latihan dan lihat
neuromuskuler  Klien
respon pasien saat latihan
meningkat dalam
 Konsultasikan dengan terapi
aktivitas fisik
fisik tentang rencana ambulasi
 Mengerti
sesuai dengan kebutuhan
tujuan dari
 Bantu klien untuk menggunakan
peningkatan
tongkat saat berjalan dan cegah
mobilitas
terhadap cedera
 Memverbal
 Kaji kemampuan pasien dalam
isasikan perasaan
mobilisasi
dalam
 Latih pasien dalam pemenuhan
meningkatkan
kebutuhan ADLs secara mandiri
kekuatan dan
sesuai kemampuan
kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat
berpindah
mobilisasi dan bantu penuhi
 Memperag
kebutuhan ADLs ps.
akan penggunaan
 alat Bantu untuk
mobilisasi (walker)

DAFTAR PUSTAKA

World Health Organization.2021.Bulletin of the World Health Organization.

https://www.who.int/bulletin/volumes/94/9/16-181636/en/. Di peroleh pada
tanggal 11 februari 2021

Kemenkes. 2018. Direktorat Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Direktorat Jenderal Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit.
Http://P2ptm.Kemkes.Go.Id/Infographic-P2ptm/Stroke/Apa-Itu-Stroke. Diperoleh
Pada Tanggal 11 Februari 2021

Nanda International. (2014). Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification

(Nanda International). Philladelphia: Wiley Blackwell

Bulechek, G. M. & Butcher, H. K. McCloskey Dochterman, J. M. & Wagner, C. (2012).

Nursing Interventions Classification (NIC), 6e.Mosby: Elsevier Inc.

Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Maas, M. L. & Swanson, S.
(2012) NOC and NIC Linkages to NANDA-I and Clinical Conditions: Supporting
Critical Reasoning and Quality Care, 3rd edition.Mosby:Elsevier Inc

Smeltzer, Suzane C. (2009). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth : Edisi 8. Alih
Bahasa Agung Waluyo. (et al) ; editor edisi bahasa Indonesia Monica Ester. (et
al). Jakarta : EGC

Muttaqin, Arif. 2010. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: Salemba medika
 PROGRAM STUDI NERS
STIKES KURNIA JAYA PERSADA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN UMUM

A. Indentitas Ruang Rawat :-

Nama : Ny. H
NRM : 00377943
Umur : 63 tahun
Pendidikan : (SD)  (SLTP)  (SMU) Tgl/Jam masuk : 10 februari 2021./13:10
S1/S2
Tgl/Jam Pengkajian: 10 februari
Pekerjaan : Petani
2021/13:20
Suku : Bugis
Agama :  (I)(K)  (B) (H) Diagnosa masuk : Stroke
Status : (S) (K)(J)  (D)
Cara masuk : (berjalan) kursi roda) ....
Alamat : Mallawa Barru
(brankar)
Informan : Keluarga
Kiriman dari poliklinik : -

Pindahan dari :-

Perawat/Tim yang bertanggung jawab : .-

B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Klien diantar keluarga Ke RS dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk RS
keluhan saat ini : Klien mengalam ipenurunan kesadaran sejak 2 hari yang lalu,
segala aktivitas klien diantu keluarga, klien mengalami kelumpuhan pada sebagian
tubuhnya.
tidak pernah opnama pernah opname dengan sakit : NHS di RS : Batara Guru
belopa
Pernah mendapat pengobatan :  Tidak  Ya , yaitu : obat penurun tekanan
 BB sebelum sakit : 48 kg Pernah operasi :  Tidak  Ya : yaitu : Hipertensi

C. Keadaan umum :
Kesadaran :  CM √ Somnolen  Apatis  Soporos Coma  Coma

D. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri

Suhu : 36,8 ° C  Gelisah

 Nyeri : Skala Nyeri : Gambaran Nyeri :

Lokasi Nyeri :..... Frekuensi Nyeri : ......Durasi :

Tanda objektif :  mengerutan muka  menjaga area yang sakit

Respon emosional : tidak ada

penyempitan fokus : tidak ada

Cara mengatasi nyeri : tidak ada

Lain-lain :
Masalah keperawatan :

 nyeri  hipertermia  Hipotermia

Nutrisi Kebersihan Perorangan

- TB : 150 cm BB : 48 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari

- Kebiasaan makan : 3x/hari - Cuci rambut : 2 x / minggu
teratur  tidak teratur - Kebiasaan gosok gigi : 2 x/hari
- Keluhan saat ini : tidak ada - Kebersihan badan :  bersih  kotor
 tidak nafsu makan  mual  - Keadaan rambut :  bersih  kotor
muntah - Keadaan kulit kepala :  bersih  kotor
- Keadaan gigi dan mulut :  bersih  kotor
 sukar menelan  sakit gigi 
- Keadaan kuku :  pendek  panjang  bersih 
stomatitis
kotor
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang - Keadaan vulva/perianal :  bersih  kotor
berhubungan dengan: - Keluhan saat ini :  eritema  gatal-gatal 
luka
Disembuhkan dengan :
- Integritas kulit :  jaringan parut kemerahan
- Pembesaran tiroid : tidak ada  laserasi  ulserasi  ekimosis  lepuh 
Hernia/massa :Tidak ada drainase
- Halitosis : Ya kondisi Gigi/Gusi : - Luka bakar : derajat/persen :
ompong - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk
- Penampilan lidah : Normal bising depan dan belakang tubuh :
usus : 10 x/mnt
- Makan per NGT/parenteral (infus) - Keadaan lukan :  bersih  kotor
(Dimulai tgl : tidak jenis cairan : - Lain-lain : ....
dipasang di :
- Porsi makananan yang dihabiskan :
1400 kkal
- Makanan yang disukai : Nasi dan
ikan dan sayur
- Diet : tidak ada
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
ketidak seimbangan nutrisi :kurang Penurunan rawat diri, kebersihan
 dari kebutuhan Gangguan integritas kulit
ketidak seimbangan nutrisi :lebih
dari kebutuhan

Cairan Aktivitas dan Latihan

- Kebiasaan minum : 1000 cc/hari, - Aktivitas waktu luang : tidak ada

Jenis : Air mineral - Aktivitas/hobby : Berkebun
- Turgor kulit :  elastis tidak elastis - Kekuatan otot : 1 pada tangan kiri dan kaki
- Mukosa mulut :  kering  lembab kanan
- Punggung kuku : Normal - tonus otot : lemah
warna:Putih pengisian kapiler : <2 - Postur : Bungkuk,
detik - tremor : Tidak
- Mata cekung :  tidak  ya : Ki / Rentang gerak : Normal
Ka - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak 
- Konjungtiva : Ananemis sclera : ya : Terjadi kelumpuhan pada tangan kiri
tidak icteri dan kaki kanan
- Edema :  tidak  ya, di :  nyeri otot  kaku otot  lemah otot  nyeri
- Distensi vena jugularis : tidak sendi  bengkak sendi,  inkoordinasi,
- Asites :  tidak  ya : ............ cm  parise/paralisis, dibagian : tidak ,
Spider naevi :  tidak  ya, di : cm  kelelahan,  amputasi  deformitas, 
- Minum per NGT :  tidak  ya, kelainan bentuk extremitas : tidak
:cc/hari - Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi 
- Terpasang decompresi (NGT):  kruk
tidakYa: cc/hari (tanggal : ....... di ........)
(dimulai tgl :.... jenis cairan. - Pelaksanaan aktivitas, : mandiri  partial, 
dipasang di : total
- Terpasang infuse 20tts/m.): - Jenis aktivitas yang perlu dibantu : Mandi,
tidakYa: (dimulai tgl 19 /02/2021) toileting, berpakaian,makan
jenis cairan. Nacl 0,9% )dipasang di : - Lain-lain :
vena tangan)
- Lain-lain : .............
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Penurunan volume cairan  Gangguan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan  Kerusakan mobilitas fisik
 Eliminasi Oksigenasi

- Kebiasaan BAB : takterhitungx/hari - Nadi : 99 x/mnt, Pernafasan : 23 x/mnt

- BAK : 4 x/hari - TD : 180./100 mmHg,Bunyi nafas : Normal
- Menggunakan laxan :  tidak,  - Respirasi :  t.a.k,  dispnoe,  ronchi, 
ya,jenis : ............... stridor  wheezing,  batuk, 
- Menggunakan diuretik : tidak,  hemoptisis,  sputum  nafas cuping
ya,jenis : ............... hidung,  penggunaan otot-otot asesori: ...
- Keluhan BAK saat ini : - Kedalaman : - Fremitus: -
 retensi urine,  inkontinen urine, - Sputum :  kental,  encer,  merah, 
 disuria putih,  hijau,  kuning,
 keseringan, urgensi,  nocturia - Sirkulasi oksigenasi :  t.a.k,
- Keluhan BAB saat ini : -  pusing,  sianosis,  akral dingin, 
 diare, inkontinensia , konstipasi clubbing fingers
 distensi abdomen  hemoroid - Dada :  t.a.k, asimetris, retraksi dada,
 ostomi nyeri dada,  palpitasi,  deviasi trackea, 
bunyi jantung normal: frekuensi: 110 Hz
- Peristaltik usus :  kembung,
x/mnt,  murmur,  gallop
 tidak ada peristaltik - Oksigen(tanggal: tidak ,kanule/sungkup: ..
 hiperperistaltik - WSD (tanggal:.... di.... keadaaan: .......... )
- Riwayat penyakit :  brochitis,  asma 
- Abdomen : nyeri tekan tidak
tuberkulosis,
,lunak/keras: tidak ada
-  empisema,  pneumonia kambuhan: ......
Massa : Tidak ada ,ukuran/lingkar  pemajanan terhadap udara berbahaya: .....
abdomen : -cm  perokok :tidak batang/ hari : lamanya :
tidak
- Terpasang kateter urine : tidak,
Hipertensi,  demam rematik  flebitis, 
 ya
kesemutan  kebas . Lain-lain : Efusi
(dimulai tgl : 19/02/2021) Pleura

- Pengguna alkohol:  tidak,  ya

Jumlah/frekuensi: 500 cc/ 2 jam

- Lain-lain : ........
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Diare  konstipasi  Inkontinen
 disuria urgensi  Bersihan jalan nafas tidak efektif 
 Retensi urin  inkontinensia urina intoleransi aktivitas  Pola nafas tak efektif,
keseringan  gangguan pertukaran gas, 
Penurunan curah jantung,  Gangguan
perfusi jaringan

Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur :  malam  siang - Refleks :  t.a.k  kelumpuhan

- Lama tidur : malam : 6 jam siang: 2 - Penglihatam :  t.a.k  masalah :.................
jam - Pendengaran :  t.a.k  masalah: ...............
- Kesulitan tidur :  tidak - Penciuman :  t.a.k masalah : ........
-  ya,dipengaruhi oleh faktor : tidak - Perabaan :  t.a.k  masalah : ...........
ada - Lain-lain : ....................
- Lain-lain : .....
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur  Resiko injury  Risiko
trauma fisik
 Gangguan persepsi sensorik

Neurosensori Keamanan

- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak - Allergi/sensivitas : tidak ada reaksi :-

 ya - Perubahan sistem imun sebelumnya:
- Stroke (gejala sisa) : kelumpuhan penyebab : tidak ada
pada tangan kiri dan kaki kanan dan - Riwayat penyakit hubungan seksual:
penurunan kesadaran - Perilaku resiko tinggi : tidak ada
- Kejang :  tidak  ya Tipe: .... - Transfusi darah/jumlah: Tidak
Aura : - frekuensi : - - kapan:
Status postikal : - Gambaran reaksi tidak ada
cara mengontrol : - Riwayat cedera kecelakaan : tidak
- Status mental : - Fraktur/dislokasi : tidak
terorientasi/disorientasi : waktu : - Artritis/sendi tak stabil:-
Tempat : ............. Orang : ......... - Masalah punggung: Normal
- Kesadaran :  mengantuk  letargi - Perubahan pada tahi lalat: tidak ada
 stupor  koma  kooperatif - Pembesaran nodus: tidak ada
 delusi  halusinasi  afek : - Kekuatan umum : 1
 gambarkan : ............... - Cara berjalan : tidak Normal
- Memori saat ini : Baik - ROM : Kurang .
- yang lalu : Baik - Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun : tidak
- Kaca mata : tidak, lensa ada
kontak :tidak
- Alat bantu dengar :  tidak  ya,
di : .......
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : Normal
- Facial drop : tidak  ya. Kaku kuduk
 tidak  ya
- Genggaman tangan/lepas: normal
Ka/Ki : mati rasa
- Normal postur : Kelumpuhan pada
tangan kiri dan kaki kanan
- Koordinasi : tidak terkordinasi
refleks patella Ka/Ki:Baik pada kaki
kiri
- Refleks tendon dalam bisep/trisep :
tidak ada
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :
 tidak  ya
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:
 tidak  ya
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan perfusi cerebral  Risiko injuri  Risti perluasan infeksi

Seksualitas

- Aktif melakukan hubungan seksual : Pria :

 tidak  ya
- Rabas penis : Tidak ada gangguan prostat :
- Penggunaan kondom : tidak di kaji
tidak ada
- Masalah-masalah/kesulitan
- Sirkumsisi :  tidak  ya . Vasektomi : 
seksualitas :tidak dikaji Perubahan
tidak  ya
terakhir dalam frekuensi/minat: tidak
- Melakukan pemeriksaan sendiri : ..........
dikaji
- Payudara/testis :
 Wanita - Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : ...
- Usia menarke : tidak diketahui - Tanda (objektif)
- , lamanya siklus:tidak di ketahui - Pemeriksaan:......,payudara/penis/testis: .......
Durasi : tidak diketahui - Kutil genetalia/lest :.....
- Periode menstruasi terakhir :
Menopouse: tidak diketahui
- Rabas vaginal : antar periode:
- Melakukan pemeriksaan payudara
sendiri/mammogram :
Masalah keperawatan :

 Perdarahan  Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas  Gangguan citra

tubuh  disfungsi seksual

Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial

- Lama perkawinan : 50 thn, hidup - Sosiologi : t.a.k  menarik diri 

dengan: suami dan anak komunikasi tdk lancar  afasia  amuk
- Masalah-masalah/stress : keluarga - Perubahan bicara:penggunaan alat bantu
Klien mengatakan tidak mengetahui komunikasi: tidak ada Adanya
penyebab dari penyakitnya - laringektomi : tidak ada
- Cara mengatasi stress : Bercerita - Komunikasi verbal/non verbal dengan
kepada anak-anaknya keluarga/orang lain: tidak
- Peran dalam struktur keluarga: Ibu Spritual:  t.a.k  dibantu dalam beribadah
- Masalah yang berhubungan dengan  distres spritual
penyakit/kondisi : keluarga klien - Kegiatan keagamaan: pengajian gaya hidup:
merasa khawatir dengan penyakit normal perubahan terakhir : tidak ada
yang dialaminya saat ini - Lain-lain : Klien merasa cemas dengan
Psikologi :  t.a.k  gelisah  kondisinya saat ini
takut  sedih

 rendah diri  hiperaktif  marah 

euporia mudah tersinggung citra diri
negatif

- Keputusasaan :.......
ketidakberdayaan: .................
- Lain-lain: ............
Masalah keperawatan :
 kecemasan  ketakutan  koping individu tak efektif  isolasi sosial
 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri
rendah

E. Penyuluhan dan Pembelajaran

1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
0 pengaturan jam besuk 0 hak dan kewajiban klien 0 tim/petugas yang
merawat
Lain-lain : .....
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
0 perawatan diri di RS 0 obat-obatan yang diberikan , lain-lain: .......
0 orientasi spesifik terhadap perawatan :
Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)

Obat Dosis Waktu Diminum secara

teratur

omemprazole 1 amp 12 jam berkesinambunga

citicolene 500mg 12 jam berkesinambungan

paracetamol 1gr 8 jam berkesinambungan

piracetam 3gr 12 jam berkesinambungan

cefotaxime 2 gr 24 jam berkesinambungan

KSR 2X1

Aminefron tablet 6 jam Teratur per NGT

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: tidak obat-obatan

jalanan/jamu: tidak

Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :

0 DM 0 tuberkulosisi 0 penyakit jantung 0 stroke 0

hipertensi 0 epilepsi 0 penyakit ginjal 0 kanker 0
 gangguan jiwa 0 lain-lain :.......

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

WBC 14,3
HGB 10,1 g/L
PLT 86
Glukosa sewaktu 194 mg/dl
Ureum 52 mg/dl
Kreatinin 0,8 mg/dl

G. Data genogram :

KELUARGA
Genogram :

? ? ? ?

? ?

45 41
63

Keterangan:

= laki-laki
 = Perempuan

= Meninggal dunia

= garis keturunan
? =usia tidak diketahui
= tinggal serumah
= klien
H. Masalah keperawatan :
a. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran

darah

b. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

c. Defisiensi pengetahuan b/d kurangnya sumber informasi

 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.
TIK Meningkat Perfusi jaringan serebral
Ds: Keluarga klien
tidak efektif
mengatakan,K lien kompresi

mengalami penurunan menekan jaringan otak

kesadaran sejak 2 hari yang
Pada serebellum
lalu
Dx: Perfusi jaringan
Do: Klien nampak tidak serenral tidak efektif
sadarkan diri , GCS 9

Ttv:

TD: 160/100

N: 99 x/m

R: 25x/m

S:37,5 0C

Ds: Anak Klien mengatakan Gangguan fungsi motorik Hambatan mobilitas fisik
sebagian aktivitas sehari-hari
dibantu seperti mandi, kelemahan anggota gerak
berpakaian dan toileting dan
makan Hemiplegia

Do: Klien nampak

Dx: Gangguan mobilitas
mengalami penurunan
fisik
kesadaran, segala aktivitas
dibantu

Ttv:

TD: 160/100

N: 99 x/m

R: 25x/m

S:37,5 0C
 Ds: Keluarga Klien TIK Meningkat Defisiensi pengetahuan

mengatakan tidak mengetahui kompresi

penyebab dari Penyakit ibunya menekan jaringan otak
Do: Keluarga sering bertanya
Pada serebellum
terkait kondisi klien
Ketidak tahuan proses
penyakit

Dx: Kurang pengetahuan

RENCANA KEPERAWATAN

Perencanaan
No. Diagnosa Kep.
Tujuan Intervensi

1. Perfusi jaringan serebral Circulation status Manajemen sensasi perifer

 Monitor adanya daerah
tidak efektif b/d edema Tissue Prefusion : cerebral
tertentu yang hanya peka
serebral/penyumbatan terhadap
Kriteria Hasil :
panas/dingin/tajam/tumpul
aliran darah
4. mendemonstrasikan status  Monitor adanya paretese
sirkulasi yang ditandai dengan :  Instruksikan keluarga
 Tekanan untuk mengobservasi kulit
systole dandiastole jika ada lsi atau laserasi
dalam rentang yang  Monitor kemampuan BAB
diharapkan  Kolaborasi pemberian
 Tidak ada analgetik
ortostatikhipertensi  Diskusikan mengenai
 Tidk ada penyebab perubahan
tanda tanda sensasi
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)
5. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
 berkomunik
 asi dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
 menunjukk
an perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
 memproses
informasi
 membuat
keputusan dengan
benar
6. menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter

2. Gangguan mobilitas Mobility Level Exercise therapy : ambulation

 Monitoring vital sign
Kriteria Hasil :
fisik b/d kerusakan
sebelm/sesudah latihan dan
neuromuskuler  Klien meningkat lihat respon pasien saat
dalam aktivitas fisik latihan
 Mengerti tujuan  Konsultasikan dengan
dari peningkatan mobilitas terapi fisik tentang rencana
 Memverbalisasik ambulasi sesuai dengan
an perasaan dalam kebutuhan
meningkatkan kekuatan  Bantu klien untuk
dan kemampuan menggunakan tongkat saat
berpindah berjalan dan cegah
 Memperagakan terhadap cedera
penggunaan alat Bantu  Kaji kemampuan pasien
untuk mobilisasi (walker) dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu
 pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.

3. Defisiensi pengetahuan Pengetahuan manajemen: Pengajaran: proses penyakit

penyakit Kronik:
b/d kurangnya sumber - Kaji tingkat pengetahuan

informasi - pasien terkait dengan

- proses penyakit yang
- spesifik
berkontribusi (4) - Jelaskan patofisiologi
penyakit dan bagaimana
hubungannya dengan
anatomi dan fisologi,
sesuai kebutuhan
- Kenali pengetahuan pasien
mengenai kondisinya
- Jelaskan tanda dan gejala
yang umum dari penyakit,
sesuai kebutuhan
 IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Nama klien :Ny.H Umur :63 tahun Dx. Medik : Stroke NRM:

Ruangan:

NDX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

19/02/21 Manajemen sensasi perifer 12:00

1. 10:10  Memonitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
10:15 panas/dingin/tajam/tumpul
10:20
 Memonitor adanya paretese
 Menginstruksikan keluarga
10:15 untuk mengobservasi kulit
10:20
jika ada lsi atau laserasi
 Memonitor kemampuan
10:25 BAB
 Mengkolaborasi pemberian
analgetik
 Mendiskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi
S: Keluarga klien mengatakan ibu nya
mengalami penurunan kesadaran
O: klien namapak mengalami penurunan
kesadaran GCS 9
Ttv:
TD: 160/80
N: 82 x/m
R: 25x/m
S:37,5 0C
A: Perfusi jaringan serebral tidak efektif
P: Masalah belum teratasi lanjutkan
intervensi (1,2,3,4 dan 5)
 Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
2. Exercise therapy : ambulation 13:05
 Memonitoring vital sign
10:30 S:Keluarga Klien mengatakan sebagian
sebelm/sesudah latihan dan
aktivitas sehari-hari dibantu anaknya
lihat respon pasien saat
seperti mandi, berpakaian dan toileting
latihan
10:35
 Mengkonsultasikan dengan O:Klien mengalami penurunan kesadaran,
terapi fisik tentang rencana aktvitas kebersihan tubuh dibantu keluarga
ambulasi sesuai dengan
10:40 A: Hambatan mobilitas fisik
kebutuhan
 Membantu klien untuk P: Masalah belum teratasi lanjutkan
menggunakan tongkat saat intervensi (1,2,3,4 dan 5)

10:45
berjalan dan cegah terhadap
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah
cedera
latihan dan lihat respon pasien saat
 Mengkaji kemampuan pasien
latihan
10:50
dalam mobilisasi
 Konsultasikan dengan terapi fisik
 Melatih pasien dalam
tentang rencana ambulasi sesuai
pemenuhan kebutuhan ADLs
dengan kebutuhan
10: 55 secara mandiri sesuai
 Bantu klien untuk menggunakan
kemampuan
tongkat saat berjalan dan cegah
 Mendampingi dan Bantu
terhadap cedera
pasien saat mobilisasi dan
 Kaji kemampuan pasien dalam
bantu penuhi kebutuhan
mobilisasi
ADLs ps.
 Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.

3 Pengajaran: proses penyakit 13:00

S: Keluarga Klien mengatakan tidak
11:00
- Kaji tingkat pengetahuan
mengetahui penyebab dari penyakit ibunya
pasien terkait dengan proses
O: Keluarga nampak bingung dan sering
11:05 penyakit yang spesifik
 - Jelaskan patofisiologi
penyakit dan bagaimana
hubungannya dengan
anatomi dan fisologi, sesuai
11:10
kebutuhan
- Kenali pengetahuan pasien
11:15
mengenai kondisinya
- Jelaskan tanda dan gejala
yang umum dari penyakit,
sesuai kebutuhan
NDX WAKTU IMPLEMENTASI
20/02/21 Manajemen sensasi perifer
1. 10:10  Memonitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
10:15 panas/dingin/tajam/tumpul
10:20
 Memonitor adanya paretese
 Menginstruksikan keluarga
10:15 untuk mengobservasi kulit
10:20
jika ada lsi atau laserasi
 Memonitor kemampuan
10:25 BAB
 Mengkolaborasi pemberian
analgetik
bertanya tentang Penyakit ibunya
A: Defisiensi Pengetahuan
P: masalah belum teratasi lanjutkan intervensi
(1,2,3dan 4)
Pengajaran: proses penyakit
- Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait
dengan proses penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi penyakit dan
bagaimana hubungannya dengan
anatomi dan fisologi, sesuai kebutuhan
- Kenali pengetahuan pasien mengenai
kondisinya
- Jelaskan tanda dan gejala yang umum
dari penyakit, sesuai kebutuhan
EVALUASI (SOAP)
12:00
S: Keluarga klien mengatakan Klien sudah
sadarkan diri
O: Ku sedang, GCS 14
Ttv:
TD: 150/100
N: 90 x/m
R: 23x/m
S:37,5 0C
A: Perfusi jaringan serebral tidak efektif
P: Masalah belum teratasi lanjutkan
 intervensi (1,2,3,4 dan 5)
 Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi

2. Exercise therapy : ambulation 13:05

 Memonitoring vital sign
10:30 S: Keluarga Klien mengatakan sebagian
sebelm/sesudah latihan dan
aktivitas sehari-hari dibantu, karena klien
lihat respon pasien saat
mengalami kelumpuhan pada sebagian
latihan
10:35 tubuhnya.
 Mengkonsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana O:Klien Nampak dibantu saat ingin ke
ambulasi sesuai dengan bergesar/ bergerak nampak tidak dapat
10:40
kebutuhan menggerakkan kaki kanannya, Latihan
 Membantu klien untuk ROM Pasif
menggunakan tongkat saat
A: Hambatan mobilitas fisik
10:45
berjalan dan cegah terhadap
cedera P: Masalah belum teratasi lanjutkan
 Mengkaji kemampuan pasien intervensi (1,2,3,4 dan 5)
10:50
dalam mobilisasi
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah
 Melatih pasien dalam
latihan dan lihat respon pasien saat
pemenuhan kebutuhan ADLs
latihan
10: 55 secara mandiri sesuai
 Konsultasikan dengan terapi fisik
kemampuan
tentang rencana ambulasi sesuai
 Mendampingi dan Bantu
dengan kebutuhan
pasien saat mobilisasi dan
 Bantu klien untuk menggunakan
bantu penuhi kebutuhan
tongkat saat berjalan dan cegah
ADLs ps.
terhadap cedera
 Kaji kemampuan pasien dalam
 mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.

3 Pengajaran: proses penyakit 13:00

S: Keluarga Klien mengatakan mulai
11:00
- Kaji tingkat pengetahuan
mengetahui penyebab dari penyakit klien
pasien terkait dengan proses
O: keluarga klien Nampak mulai mengrti saat
11:05 penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi diberikan penjelasan mengenai penyakitnya

penyakit dan bagaimana A: Defisiensi Pengetahuan mulai teratasi

hubungannya dengan P: masalah mulai teratasi lanjutkan intervensi
anatomi dan fisologi, sesuai
11:10 (1,2,3dan 4)
kebutuhan

11:15 - Kenali pengetahuan pasien Pengajaran: proses penyakit

mengenai kondisinya
- Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait
- Jelaskan tanda dan gejala
dengan proses penyakit yang spesifik
yang umum dari penyakit,
- Jelaskan patofisiologi penyakit dan
sesuai kebutuhan
bagaimana hubungannya dengan
anatomi dan fisologi, sesuai kebutuhan
- Kenali pengetahuan pasien mengenai
kondisinya
- Jelaskan tanda dan gejala yang umum
dari penyakit, sesuai kebutuhan

NDX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

 21/02/21 Manajemen sensasi perifer 12:00
1. 10:10  Memonitor adanya daerah
S:Keluarga klien mengatakan klien sudah
tertentu yang hanya peka
sadarkan diri
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul O: KU Baik
10:15
10:20  Memonitor adanya paretese
Ttv:
 Menginstruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit TD: 140/100
10:15
10:20 jika ada lsi atau laserasi
N: 95 x/m
 Memonitor kemampuan
BAB R: 22x/m
 Mengkolaborasi pemberian
S:37 0C
analgetik
A: Perfusi jaringan serebral tidak efektif
mulai teratasi
P: Masalah Mulai teratasi Pertahankan
intervensi (1,2,3)
 Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi

2. Exercise therapy : ambulation 13:05

 Memonitoring vital sign
10:30 S:Keluarga Klien mengatakan ada
sebelm/sesudah latihan dan
perubahan setelah diajarkan Latihan gerak
lihat respon pasien saat
latihan O:Klien Nampak dibantu saat ingin ke
10:35
 Mengkonsultasikan dengan Toilet, ada pergerakan otot tetapi
terapi fisik tentang rencana pergerakan sendi tidak ada
ambulasi sesuai dengan
10:40 A: Hambatan mobilitas fisik mulai teratasi
kebutuhan
 Membantu klien untuk P: Masalah mulai teratasi lanjutkan
menggunakan tongkat saat intervensi (2,3,4 )
berjalan dan cegah terhadap
 Konsultasikan dengan terapi fisik
 10:45 cedera tentang rencana ambulasi sesuai
 Mengkaji kemampuan pasien dengan kebutuhan
dalam mobilisasi  Bantu klien untuk menggunakan
10:50
 Melatih pasien dalam tongkat saat berjalan dan cegah
pemenuhan kebutuhan ADLs terhadap cedera
secara mandiri sesuai  Kaji kemampuan pasien dalam
10: 55
kemampuan mobilisasi
 Mendampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.

3 Pengajaran: proses penyakit 13:00

S: keluarga Klien mengatakan mengerti tentang
11:00
- Kaji tingkat pengetahuan
penyebab dari penyakitnya
pasien terkait dengan proses
O: klien Nampak mengerti saat diberikan
11:05 penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi penjelasan mengenai penyakitnya

penyakit dan bagaimana A: Defisiensi Pengetahuan teratasi

hubungannya dengan P: masalah teratasi
anatomi dan fisologi, sesuai
11:10
kebutuhan

11:15 - Kenali pengetahuan pasien

mengenai kondisinya
- Jelaskan tanda dan gejala
yang umum dari penyakit,
sesuai kebutuhan