LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHA

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEG

NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VI
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH KET/

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A. Persiapan pelayanan 19.125
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01 L.Harian
4. Melakukan inventarisasi 0 L.Harian
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 18 4.32
b. Instrumen / Alat per kali 2 0.74
c. Dokumen per kali 2 0.9
d. Obat dan bahan per kali 2 0.96
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 2 0.66
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 2 0.86
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.960
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan per pasien 2 0.74
b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan per pasien 0 0
c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0
- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan , gigi dan mulut pada individu
kelompok masyarakat per pasien 2 0.38

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
a. Komunikasi therapeutik per pasien 2 0.54 L.Harian
b. Fissure sealant per gigi 0 0 L.Harian

c. Penambalan ART per gigi 0 0 L.Harian

d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24 L.Harian

5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 0 0
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0 0 L.Harian
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 0 0
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 0 0
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 2 0.7
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.090
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 1 0.09
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0 L.Harian

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
19710408 200203 2 001
N BERSAMA MENTERI KESEHATAN
A BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
32 a TAHUN 2001
18 JULI 2001

0.06 0.8 22.175

0.12
0.01 23.433

0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37
0.35

0.15
0.06
0.19

0.35

0.27
0.32
0.33
0.24
0.22

0.01
0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
0.03 0

bruari 2013
s Sendana II

AYANI, M.Kes
2 001
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 16.72
1. Menyusun rencana kerja per kali 0 0
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 0 0
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 0 0
b. Bahan dan Obat per kali 0 0
5. melakukan penyimpanan obat per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 18 4.32
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan per pasien 1 0.37
b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan per pasien 1 0.35
c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0
- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi dan mulut pada individu
kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 1 0.32

c. Penambalan ART per gigi 0 0

d. Pembersihan karang gigi kwadran 0 0

5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 0 0
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 1 0.31
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 0 0
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 0 0
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 19.450

0.12
L.Harian 0.01 20.708
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37
0.35

0.15
0.06
0.19

0.35
L.Harian 0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 14.55
1. Menyusun rencana kerja per kali 0 0
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 0 0
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 0 0
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 0 0
b. Bahan dan Obat per kali 0 0
5. melakukan penyimpanan obat per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 15 3.6
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 15 7.2
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.060
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan per pasien 1 0.37
b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan per pasien 1 0.35
c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0
- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi dan mulut pada individu
kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0

d. Pembersihan karang gigi kwadran 0 0

5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 0 0
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 1 0.31
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 0 0
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 0 0
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 0 0
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.09
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 1 0.09
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0 16.700
0.12
L.Harian 0.01 17.958
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37
0.35

0.15
0.06
0.19

0.35
L.Harian 0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 16.71
1. Menyusun rencana kerja per kali 0 0
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 0 0
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 0 0
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 0 0
b. Bahan dan Obat per kali 0 0
5. melakukan penyimpanan obat per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 18 4.32
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.390
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan per pasien 1 0.37
b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan per pasien 1 0.35
c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0
- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi dan mulut pada individu
kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 0 0
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 1 0.33

d. Pembersihan karang gigi kwadran 0 0

5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 0 0
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 1 0.31
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 0 0
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 0 0
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.09
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 1 0.09
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0 19.190
0.12
L.Harian 0.01 20.448
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37
0.35

0.15
0.06
0.19

0.35
L.Harian 0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 16.71
1. Menyusun rencana kerja per kali 0 0
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 0 0
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 0 0
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 0 0
b. Bahan dan Obat per kali 0 0
5. melakukan penyimpanan obat per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 18 4.32
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.430
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan per pasien 1 0.37
b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan per pasien 1 0.35
c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0
- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi dan mulut pada individu
kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 1 0.33

d. Pembersihan karang gigi kwadran 0 0

5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 0 0
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 0 0
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 0 0
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0 19.140
0.12
L.Harian 0.01 20.398
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37
0.35

0.15
0.06
0.19

0.35
L.Harian 0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 15.945
1. Menyusun rencana kerja per kali 0 0
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 0 0
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 0 0
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 0 0
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 0 0
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 18 4.32
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.080
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan per pasien 1 0.37
b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan per pasien 1 0.35
c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0
- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi dan mulut pada individu
kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 0 0
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 1 0.33

d. Pembersihan karang gigi kwadran 0 0

5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 0 0
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 0 0
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 0 0
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0 18.025
0.12
L.Harian 0.01 19.283
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37
0.35

0.15
0.06
0.19

0.35
L.Harian 0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT GIGI

NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 2 Januari 2013 s/d 30 Juni 2013

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
2 NIP : 19740111 200604 2 007
3 Nomor seri KARPEG : N 211405
4 Tempat dan tanggal lahir : Kandeapi, 11 Januari 1974
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Akademi Perawat Gigi
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Tk.I/II.d/01 April 2012
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
9 Masa kerja golongan : Lama : 06 Tahun 00 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Sendana II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 112.391 115.445 227.836
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan Pelayanan 0 100.525 100.525
2 Pelaksanaan pelayanan 0 14.65 14.65
3 Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.27 0.27
C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 0 0 0
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi 0 0 0
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0
6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 30 Juni 2013
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
SARJAN
NIP.19581231 198201 1 140
 Majene, 30 Juni 2013
Pejabat Pengusul

SARJAN
NIP.19581231 198201 1 140

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

M. WAHIDIN, S.Kep
NIP. 19770430 200212 1 004

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT
TANGGAL GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 April 2010 s/d 30 September 2010

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 227.836 8.474 236.31
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 8.474 8.474

C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0
 2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 0 0 0
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 30 September 2010
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT
TANGGAL GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 Oktober 2010 s/d 31 Maret 2011

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
 Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 236.31 10.431 246.741
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 10.431 10.431

C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 0 1 1
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 1 1

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 31 Maret 2011
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT
TANGGAL GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 April 2011 s/d 30 September 2011

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 246.741 8.665 255.406
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 8.665 8.665

C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 1 0 1
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 30 September 2011
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005
 Majene, 30 September 2011
Pejabat Pengusul

dr. Hj. SURIJANTI JADDU

NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT
TANGGAL GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 Oktober 2011 s/d 31 Desember 2011

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 255.406 66.262 321.668
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 60 60
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 6.262 6.262

C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0
 2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 1 0 1
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 31 Desember 2011
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL KEGIATA ANGKA
N KREDIT
A. Persiapan pelayanan 16.875
1. Menyusun rencana kerja per kali 0 0
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 0 0
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 0 0
4. Melakukan inventarisasi
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 18 4.32
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.000
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 0 0
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 0 0
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 0 0
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0 18.875
0.12
L.Harian 0.01 20.133
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 16.88
1. Menyusun rencana kerja per kali 0 0
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 0 0
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 0 0
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 18 4.32
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 1.53
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 0 0
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 0 0
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 0 0
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 0 0
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 0 0
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 0 0
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.00
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0 18.405
0.12
L.Harian 0.01 19.663
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 16.875
1. Menyusun rencana kerja per kali 0 0
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 0 0
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 0 0
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 18 4.32
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 1.990
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 0 0
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 0 0
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 0 0
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 0 0
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0 18.865
0.12
L.Harian 0.01 20.123
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 17.065
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 18 4.32
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 6.360
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 0 0
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 12 4.2
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 23.425

0.12
L.Harian 0.01 24.683
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 8.905
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 18 4.32
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 1 0.48
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 1.780
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 0 0
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 0 0
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 0 0
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 0 0
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 10.685

0.12
L.Harian 0.01 11.943
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 12.985
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 1 0.24
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 15.715

0.12
L.Harian 0.01 16.973
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT GIGI

NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 2 Januari 2013 s/d 30 Juni 2013

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
2 NIP : 19740111 200604 2 007
3 Nomor seri KARPEG : N 211405
4 Tempat dan tanggal lahir : Kandeapi, 11 Januari 1974
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Akademi Perawat Gigi
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Tk.I/II.d/01 April 2012
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
9 Masa kerja golongan : Lama : 06 Tahun 00 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Sendana II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 227.836 104.500 332.336
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan Pelayanan 0 89.58 89.58
2 Pelaksanaan pelayanan 0 14.65 14.65
3 Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut
0.27 0.27

C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 0 0 0
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi 0 0 0
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0
6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 30 Juni 2013
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
SARJAN
NIP.19581231 198201 1 140
 Majene, 30 Juni 2013
Pejabat Pengusul

SARJAN
NIP.19581231 198201 1 140

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

M. WAHIDIN, S.Kep
NIP. 19770430 200212 1 004

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT
TANGGAL GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 April 2010 s/d 30 September 2010

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 332.336 8.474 340.81
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 8.474 8.474

C Pengembangan Profesi
 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 0 0 0
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 30 September 2010
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT
TANGGAL GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 Oktober 2010 s/d 31 Maret 2011

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 340.81 10.431 351.241
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 10.431 10.431

C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 0 1 1
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 1 1

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 31 Maret 2011
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT
TANGGAL GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 April 2011 s/d 30 September 2011

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 351.241 8.665 359.906
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 8.665 8.665

C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 1 0 1
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 30 September 2011
1. Pejabat Pengusul
2.

dr. Hj. SURIJANTI JADDU

NIP. 19720204 200212 2 005
 Majene, 30 September 2011
Pejabat Pengusul

3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT
TANGGAL GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 Oktober 2011 s/d 31 Desember 2011

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 359.906 66.262 426.168
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 60 60
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 6.262 6.262

C Pengembangan Profesi
 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 1 0 1
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 31 Desember 2011
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 12.985
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 1 0.24
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 15.715

0.12
L.Harian 0.01 16.973
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 12.985
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 1 0.24
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 15.715

0.12
L.Harian 0.01 16.973
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 12.985
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 1 0.24
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 15.715

0.12
L.Harian 0.01 16.973
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 12.985
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 1 0.24
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 15.715

0.12
L.Harian 0.01 16.973
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 12.985
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 1 0.24
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 15.715

0.12
L.Harian 0.01 16.973
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 12.985
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 1 0.24
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 15.715

0.12
L.Harian 0.01 16.973
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT GIGI

NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 2 Januari 2013 s/d 30 Juni 2013

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
2 NIP : 19740111 200604 2 007
3 Nomor seri KARPEG : N 211405
4 Tempat dan tanggal lahir : Kandeapi, 11 Januari 1974
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Akademi Perawat Gigi
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Tk.I/II.d/01 April 2012
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
9 Masa kerja golongan : Lama : 06 Tahun 00 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Sendana II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 227.836 104.500 332.336
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan Pelayanan 0 89.58 89.58
2 Pelaksanaan pelayanan 0 14.65 14.65
3 Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut
0.27 0.27

C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 0 0 0
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi 0 0 0
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0
6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 30 Juni 2013
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
SARJAN
NIP.19581231 198201 1 140
 Majene, 30 Juni 2013
Pejabat Pengusul

SARJAN
NIP.19581231 198201 1 140

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

M. WAHIDIN, S.Kep
NIP. 19770430 200212 1 004

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
TANGGALPERAWAT GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 April 2010 s/d 30 September 2010

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 332.336 8.474 340.81
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 8.474 8.474

C Pengembangan Profesi
 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 0 0 0
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 30 September 2010
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
TANGGALPERAWAT GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 Oktober 2010 s/d 31 Maret 2011

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 340.81 10.431 351.241
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 10.431 10.431

C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 0 1 1
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 1 1

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 31 Maret 2011
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
TANGGALPERAWAT GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 April 2011 s/d 30 September 2011

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 351.241 8.665 359.906
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 8.665 8.665

C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 1 0 1
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 30 September 2011
1. Pejabat Pengusul
2.

dr. Hj. SURIJANTI JADDU

NIP. 19720204 200212 2 005
 Majene, 30 September 2011
Pejabat Pengusul

3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
TANGGALPERAWAT GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 Oktober 2011 s/d 31 Desember 2011

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 359.906 66.262 426.168
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 60 60
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 6.262 6.262

C Pengembangan Profesi
 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 1 0 1
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 31 Desember 2011
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 12.985
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 1 0.24
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 15.715

0.12
L.Harian 0.01 16.973
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 12.985
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 1 0.24
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 15.715

0.12
L.Harian 0.01 16.973
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 12.985
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 1 0.24
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 15.715

0.12
L.Harian 0.01 16.973
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 12.985
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 1 0.24
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 15.715

0.12
L.Harian 0.01 16.973
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 12.985
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 1 0.24
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 15.715

0.12
L.Harian 0.01 16.973
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes
NIP : 19710408 200203 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

Menyatakan bahwa :
Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
NIP : 19740111 200604 2 007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/III.a/01 April 2015
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sendana II

SATUAN JUMLAH JUMLAH

No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Persiapan pelayanan 12.985
1. Menyusun rencana kerja per kali 1 0.06
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan per kali 1 0.12
3. Menyusun pengajuan permintaankebutuhan alat,obat dan bahan tahunan per kali 1 0.01
4. Melakukan inventarisasi 0
a. Alat per kali 1 0.15
b. Bahan dan Obat per kali 1 0.015
5. melakukan penyimpanan obat dan makanan per kali 1 0.85
6. melakukan pencatatn pemakaian obat dan bahan per kali 1 0.78
7. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 0
a. Ruangan per kali 1 0.24
b. Instrumen / Alat per kali 1 0.37
c. Dokumen per kali 1 0.45
d. Obat dan bahan per kali 1 0.48
8. Melakukan sterilisasi alat per kali 1 0.33
9. Melakukan desinfektan dental unit per kali 1 0.43
10. Melakukan higyene ruangan per kali 18 8.64
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan gigi dan mulut per kali 0
- Pencatatan dan pelaporan bulanan per kali 1 0.06
B. Pelaksanaan pelayanan 2.730
1. Melakukan pemeriksaan / pengkajian :
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan
per pasien 1 0.37

b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tk.dasar dan rujukan

per pasien 1 0.35

c. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0

- Individu/ kelompok per kali 0 0
-Hasil penjaringan per kali 0 0
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan wajah, gigi dan mulut pada
individu kelompok masyarakat per pasien 1 0.19

3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Perkali 1 0.35
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
 a. Komunikasi therapeutik
per pasien 1 0.27

b. Fissure sealant per gigi 0 0

c. Penambalan ART per gigi 0 0
d. Pembersihan karang gigi kwadran 1 0.24
5. Membimbimbing sikat gigi pada individu atau kelompok per kali 1 0.22
6. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : 0
a. Menyusun rencana / jadwal penyuluhan per kali 1 0.01
b. Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok per kali 0
7. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain per kali 2 0.06
8. Pembinaaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGS) per kali 4 0.32
9. Melakukan dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut per kali 1 0.35
C. Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut 0.000
1. Melaksanakan penambalan sementara satu bidang kasus 0 0
2. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anasthesi Gigi 0 0
3. Melaksanakan rujukan kesehatan gigi dan mulut kasus 0 0

Majene, 28 Pebruari 2013

Kepala Puskesmas Sendana II

dr. Hj. YUPIE HANDAYANI, M.Kes

19710408 200203 2 001
 TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
ESOS/SKB/VII/2001
01

KET/
BUKTI
FISIK

0.06 0.8 15.715

0.12
L.Harian 0.01 16.973
L.Harian
0.15
0.015
0.85
0.78

0.24
0.37
0.45
0.48
0.33
0.43
0.48

0.06

0.37

0.35

0.15
0.06

0.19

0.35
L.Harian
0.27
L.Harian 0.32
L.Harian 0.33
L.Harian 0.24
0.22

0.01
L.Harian 0.31
0.03
0.08
0.35

0.16
0.09
L.Harian 0.03 0
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
TANGGAL : 18 JULI 2001

DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT GIGI

NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 2 Januari 2013 s/d 30 Juni 2013

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : HERAWATI AZIS, AMKG
2 NIP : 19740111 200604 2 007
3 Nomor seri KARPEG : N 211405
4 Tempat dan tanggal lahir : Kandeapi, 11 Januari 1974
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Akademi Perawat Gigi
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Tk.I/II.d/01 April 2012
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
9 Masa kerja golongan : Lama : 06 Tahun 00 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Sendana II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 227.836 104.500 332.336
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan Pelayanan 0 89.58 89.58
2 Pelaksanaan pelayanan 0 14.65 14.65
3 Pelaksanaan tindakan kaloborasi kesehatan gigi dan mulut
0.27 0.27

C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 0 0 0
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi 0 0 0
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0
6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 30 Juni 2013
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
SARJAN
NIP.19581231 198201 1 140
 Majene, 30 Juni 2013
Pejabat Pengusul

SARJAN
NIP.19581231 198201 1 140

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

M. WAHIDIN, S.Kep
NIP. 19770430 200212 1 004

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT
TANGGAL GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 April 2010 s/d 30 September 2010

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 332.336 8.474 340.81
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 8.474 8.474

C Pengembangan Profesi
 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 0 0 0
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 30 September 2010
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT
TANGGAL GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 Oktober 2010 s/d 31 Maret 2011

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 340.81 10.431 351.241
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 10.431 10.431

C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 0 1 1
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 1 1

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 31 Maret 2011
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT
TANGGAL GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 April 2011 s/d 30 September 2011

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 351.241 8.665 359.906
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 0 0
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 8.665 8.665

C Pengembangan Profesi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 1 0 1
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 30 September 2011
1. Pejabat Pengusul
2.

dr. Hj. SURIJANTI JADDU

NIP. 19720204 200212 2 005
 Majene, 30 September 2011
Pejabat Pengusul

3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 728/MENKES-KESOS/SKB/VII/2001
NOMOR : 32 a TAHUN 2001
DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT
TANGGAL GIGI
: 18 JULI 2001
NOMOR :

Massa penilaian Tanggal 1 Oktober 2011 s/d 31 Desember 2011

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : IRAWATI ZAINUDDIN
2 NIP : 19720209 199203 2 014
3 Nomor seri KARPEG : F. 400076
4 Tempat dan tanggal lahir : Pelitakan, 9 Pebruari 1972
5 Jenis kelamin : Permpuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPRG
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2009
8 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja golongan : Lama : 12 Tahun 07 Bulan
Baru :
10 Unit kerja : Puskesmas Banggae II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA 359.906 66.262 426.168
A Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 0 60 60
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan Latihan 0 0 0
(STTPL)

B Pelayanan Asuhan
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia
>15 tahun/masyarakat 0 0 0

2 Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

usia >15 tahun/masyarakat 0 6.262 6.262

C Pengembangan Profesi
 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyalur buku dan bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0

3 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

II UNSUR PENUNJANG 1 0 1
Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan
mulut 0 0 0

2 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya delegasi ilmiah dalam bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi 0 0 0

4 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
0 0 0

5 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0

6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai
Majene, 31 Desember 2011
1. Pejabat Pengusul
2.
3.
dr. Hj. SURIJANTI JADDU
NIP. 19720204 200212 2 005

Catatan tim penilai

Majene, 20
Tim Pengusul

drg. Hj. GUFRIA DARMA IRASANTY, MPH

NIP. 19740810 200212 2 006

Catatan pejabat penilai

Majene, 20
Pejabat Pengusul

NURGADIMA. A.DJ, SKM.M.Kes

NIP. 19680223 199303 2 010