Anda di halaman 1dari 2

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Saya adalah Nadiya Elfira Bilqis Jurusan Pendidikan Dokter 2012 dengan ini
meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang
berjudul “Hubungan antara Derajat Keparahan Carpal Tunnel Syndrome
Berdasarkan Gejala Klinis dan Hasil Pemeriksaan Elektroneuromiografi di
Rumah Sakit Saiful Anwar Malang”.

2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara derajat
keparahan berdasarkan gejala klinis pada pasien Carpal Tunnel Syndrome
dengan hasil pemeriksaan elektroneuromiografi di Rumah Sakit Saiful Anwar
Malang. Penelitian ini akan berlangsung selama 3 bulan dengan sampel berupa
rekam medis yang diambil dari Laboratorium Neurologi RSSA bagian
Pemeriksaan ENMG dan Bagian Rekam Medis RSSA sejak tahun 2009-2014.
Sampel diambil secara consecutive sampling dari kelompok yang telah
digolongkan berdasarkan derajat gejala klinis.

3. Prosedur rekap data dilakukan dalam format Microsoft Excel dan kemudian
diambil data yang memenuhi syarat kriteria inklusi dan eksklusi penelitian. Lalu
data yang memenuhi syarat diambil sampelnya dengan metode consecutive
sampling dari masing-masing kelompok yang telah digolongkan berdasarkan
derajat keparahan penyakit dengan parameter gejala klinis. Data dari hasil
penelitian ini akan dianalisis menggunakan metode Independent T Test.

4. Keuntungan yang anda peroleh dengan keikutsertaan anda adalah informasi


mengenai hubungan antara gejala klinis Carpal Tunnel Syndrome pada pasien
dengan hasil pemeriksaan elektroneuromigrafi sehingga dapat diketahui
efektivitas dari penentuan derajat keparahan penyakit pasien berdasarkan
gejala klinis dan selanjutnya berguna dalam menentukan prognosis dan terapi
pasien.

5. Jika muncul ketidaknyaman/ kerugian yang anda rasakan, maka anda dapat
menghubungi peneliti/ contact person sebagai berikut
Nama : Nadiya Elfira Bilqis
No HP : 085746942306

6. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda boleh tidak mengikuti
penelitian ini sama sekali. Untuk itu anda tidak akan dikenai sanksi apapun.

7. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan.

8. Dalam penelitian ini anda akan mendapatkan kompensasi berupa mug.

Peneliti
Pernyataan Persetujuan untuk
Berpartisipasi dalam Penelitian

Saya yang bertandatangan dibawah ini meyatakan bahwa :

1. Saya telah mengerti tentang apa yang tercantum dalam lembar persetujuan
diatas dan telah dijelaskan oleh peneliti

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia menyerahkan


data-data rekam medis untuk dianalisis dan diteliti dengan judul ”Hubungan
antara Derajat Keparahan Carpal Tunnel Syndrome Berdasarkan Gejala Klinis
dan Hasil Pemeriksaan Elektroneuromiografi di Rumah Sakit Saiful Anwar
Malang”.

Malang, 21 Mei 2015

Peneliti Yang membuat pernyataan

(Nadiya Elfira Bilqis) (..........................................)


NIM. 125070100111035

Saksi I Saksi II

(..........................................) (..........................................)