Anda di halaman 1dari 32

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

NY.R MENGALAMI GANGGUAN POLA TIDUR


DI RS UMUM TENRIAWARU KABUPATEN BONE

Disusun oleh:

NAMA : FITRI AYU RAHMADANI

NIM : PO713201181116

KELAS. :3C

PEMBIMBING

H. Heriansyah, S.kep, Ns, M.Kes

POLITEKNIKKESEHATANKEMENKESMAKASSAR
JURUSANKEPERAWATAN
PRODID.III
2020/2021
BAB II
Asuhan Keperawatan Gerontik

A. Pengkajian Keperawatan Gerontik

1. Data Biografi
Nama : Ny. R Alamat : Cinennung
TTL : 03 Januari 1955
Jenis kelamin : Perempuan Telepon :-
Suku : Bugis Pendidikan: Tidak Sekolah
Agama : Islam Status perkawinan : Janda
2. Anggota Keluarga
Nama suami/istri : Tn.S Jumlah anak :2
Alamat : cinennung Alamat : cinennung
TTL :25 Desember 1950
Status kesehatan : Umur : 12 tahun
Pekerjaan : tukang las dan 1 ½ tahun
kapal Status kesehatan :
Masi hidup/meninggal : meninggal Pekerjaan :
Tahun kematian : lupa Masih hidup/meninggal : meninggal
Penyebab kematian : Tahun kematian : lupa
asma Penyebab kematian :
kecelakaan dan sawanan

3. Rekreasi/Penggunaan Waktu Luang Penggunaan waktu luang : menonton


Hobi/ketertarikan : menjahit tv, Mengobrol
Keanggotaan terhadap organisasi
tertentu: pengajian

4. Kebiasaan Sehari-hari (Termasuk kebiasaan ritual tidur)


Hal yang di kaji Pola Kebiasaan
1.Pola nutrisi
a. Frekuensi makan:......x/hari 3x/hari
b. Nafsu makan Menurun
c. Porsi makanan yang dihabiskan Makan ¼ - ½ porsi
d. Makanan yang tidak disukai Tidak ada
e. Makanan pantangan Alergi telur dan ikan
2.Pola eliminasi
a. BAK:
1) Frekuensi 4x/hari
2) Warna Kuning jernih
3) Keluhan Tidak ada
b. BAB:
1) Frekuensi 1x
2) Waktu 2 hari sekali
3) Keluhan Tidak ada
4) Konsistensi Lunak
3.Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi 2x/hari
2) Waktu Pagi dan sore
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi 2x/hari
2) Waktu Pagi dan sore
c. Cuci Rambut
Frekuensi 2hari sekali
4.Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang Tidak tidur siang
b. Lama tidur malam 5-6 jam
c. Kebiasaan sebelum tidur Minum the
5.Pola Aktivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja Tdk bekerja
b. Olah raga Ya
c. Jenis olah raga Senam
d. Frekuensi olah raga 2x/minggu
e. Keluhan dalam beraktivitas Tidak kuat jalan lama-lama

6.Kebiasaan yang mempengaruhi


kesehatan
a. Merokok
1) Frekuensi Tidak merokok
2) Jumlah
3) Lama pemakaian
b. Minuman keras/NAPZA Tidak pernah

5. Status kesehatan saat ini


Status kesehatan umum selama 1 tahun terakhir: hipertensi dan rematik
Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir: Hipertensi dan katarak
Keluhan utama: Gatal-gatal
Pengetahuan dan manajemen masalah-masalah kesehatan: Jika tensi darah tinggi minum
obat darah tinggi, minta obat nyeri sendi, pakai bedak jika gatal, dan tetes mata 1x/hari
Fungsi secara umum: cukup baik

Pengobatan:
Nama: catopril
Dosis: 1x1 Resep dokter: -
Waktu konsumsi obat: jika tekanan Masalah berkaitan dengan ketaatan
darah tinggi minum obat: -

Alergi
Obat: - Zat kontak: -
Makanan: telur dan ikan Faktor lingkungan: -
Nutrisi
24 jam diet recall:
Klien makan 3 kali sehari, tapi tidak nafsu makan hanya habis ¼ -½ porsi

Diet spesial, pembatasan makanan, makanan kesukaan:


Jika makan telur dan ikan badannya akan gatal-gatal

Riwayat kenaikan/kehilangan berat badan: BB dahulu 64 menjadi 58 kg


Pola konsumsi makanan (frekuensi, jenis):
3x/hari, nasi
Masalah yang mempengaruhi intake makanan: tidak punya gigi

6. Status kesehatan yang lalu


Penyakit pada waktu kecil: -
Penyakit kronik/serius: hipertensi dan rematik
Trauma: -
Riwayat hospitalisasi: -
Riwayat operasi: katarak
Riwayat obstetri: -

7. Riwayat Keluarga
Genogram

X X X X

91
X X X

X
X
Penjelasan:
Klien merupakan anak tunggal dan kedua orang tua klien meninggal karena sudah tua, klien
menikah dan memiliki 2 orang anak. Suami klien sudah meninggal karena asma dan anak
klien sudah meninggal karena kecelakaan dan sawanan.
8. Review Sistem
Keadaan Umum Ya Tidak
Kelelahan √
Perubahan BB selama 1 tahun terakhir √
Perubahan nafsu makan √
Demam √
Keringat dimalam hari √
Kesulitan tidur √
Frekuensi influenza √
Penilalaian diri status kesehatan secara umum: baik
Kemampuan melakukan aktifitas harian : mandiri

Kulit Ya Tidak
Lesi/luka √
Pruritus √
Perubahan pigmentasi √
Perubahan tekstur √
Nevi √
Tanda memar √
Perubahan rambut √
Perubahan kuku √
Kalus √
Pola penyembuhan luka √
Lainnya

Hematopoietic Ya Tidak
Perdarahan abnormal √
Anemia √
Riwayat transfusi darah √

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala √
Trauma masa lalu √
Kunang-kunang √
Gatal kepala √

Mata Ya Tidak
Perubahan daya penglihatan √
Pemakaian kontak lensa/kaca mata √
Nyeri √
Kelebihan air mata berlebihan √
Pruritus √
Bengkak sekitar mata √
Diplobia √
Rabun √
Protophobia √
Scotomata √
Riwayat infeksi √
Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran √
Cairan telinga √
Tinnitus √
Vertigo √
Penggunaan alat bantu √
Riwayat infeksi √
Tanggal terakhir pemeriksaan pendengaran: tidak
Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak

Hidung dan sinus Ya Tidak


Rinorea √
Discharge √
Epistaxis √
Obstruksi √
Snoring √
Nyeri disinus √
Alergi √
Riwayat infeksi √
Penilaian diri kemampuan olfaktori: tidak tahu
Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak
Sakit tenggorokan √
Lesi √
Suara serak √
Perubahan suara √
Kesulitan menelan √
Perdarahan gusi √
Karies gigi √
Gangguan rasa √
Kesulitan mengunyah √
Alat-alat prostetik √
Riwayat infeksi √
Tanggal terakhir pemeriksaan gigi: tidak
Masalah gigi yang lainnya: tidak punya gigi

Leher Ya Tidak
Kekakuan leher √
Nyeri √
Masa di leher √
Gerakan terbatas √

Payudara Ya Tidak
Massa √
Nyeri √
Bengkak √
Cairan puting susu √
Perubahan puting susu √
Pemeriksaan payudara sendiri √

Pernafasan Ya Tidak
Batuk √
Nafas pendek √
Hemoptisis √
Wheezing √
Asma √
Tanggal terakhir pemeriksaan x-ray dada: tidak pernah

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri dada √
Palpitasi √
Nafas pendek √
Dispnea √
Paroxymal nocturnal dispnea √
Ortopnea √
Murmur √
Edema √
Varicosities √
Claudication √
Paresthesias √
Perubahan warna kaki √

Gastrointestinal Ya Tidak
Dispagia √
Rasa panas diperut √
Gangguan pencernaan √
Nausea/muntah √
Hematemesis √
Perubahan nafsu makan √
Ulcer √
Diare √
Konstipasi √
Melena √
Hemoroid √
Perdarahan rektal √

Perkemihan Ya Tidak
Disuria √
Frekuensi kemih 4x
Hematuria √
Poliuria √
Oliguria √
Nokturia √
Inkontinensia √
Nyeri saat berkemih √
Infeksi √
Keluhan lainnya

Organ Reproduksi Wanita Ya Tidak


Lesi √
Cairan abnormal √
Rasa panas saat berkemih √
Perdarahan paska koitus √
Nyeri pelvis √
Sistokel √
Infeksi √
Riwayat haid Umur
12
tahun
Riwayat menopause Umur
60
tahun
Keluhan lain

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri sendi √
Kaku sendi √
Bengkak pada sendi √
Deformitas √
Kram √
Otot lemah √
Nyeri tulang belakang √
Pola latihan/olah raga Senam
Pengaruh terhadap ADL : ya, cepat lelah jika terlalu lama berjalan

General Nervous System Ya Tidak


Sakit kepala √
Kejang √
Sinkope √
Paralisis √
Masalah koordinasi √
Paresis √
Tic/tremor/kaku √
Paresthesis √
Inuri kepala √
Masalah pada daya ingat √

Sistem Endokrin Ya Tidak


Intoleransi terhadap panas √
Intoleransi dingin √
Goiter √
Pigmentasi kulit √
Perubahan rambut √
Polifagia √
Polidipsi √
Poliuri √

Psikososial Ya Tidak
Cemas √
Depresi √
Insomnia √
Vertigo √
Khawatir √
Ketakutan √
Masalah dengan pengambilan keputusan √

9. Hasil Pemeriksaan Laboratorium


Tidak ada

Pengkajian Status Fungsional


Kart Index
No Aktivitas Mandiri (1) Tergantung (0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, 1
membersihkan, dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan 1
mengeringkannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan 1
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan 1
diri (menyisir rambut, mencuci rambut,
menggosok gigi, mencukur kumis)
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan 1
mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) 1
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan 1
dan mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar 0
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan 1
kepercayaan yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti merapikan 1
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau 0
kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan 1
menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum dalam 0
berpergian
15 Menyiapkan obat dan meminum obat sesuai 1
dengan aturan (takaran obat dan waktu minum
obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk 1
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan
uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas diwaktu luang (kegiatan 1
keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga, dan
menyalurkan hobi)

Interpretasi Hasil
Skor: 14→ Lansia mandiri
Pengkajian Kognitif
Mini Mental Status Examination (MMSE)
Skor Skor Pasien Pertanyaan Keterangan
Maks
4 1 Tahun berapa sekarang...(1) Orientasi waktu
Klien:lupa

Bulan apa sekarang...(1)


Klien:lupa

Hari apa sekarang...(1)


Klien:Senin

Tanggal berapa sekarang...(1)


Klien: Tidak tahu
5 4 Dimana kita sekarang, negara apa...(1) Orientasi tempat
R:Indonesia

Kota apa...(1)
Klien:Jakarta

Kabupaten/kecamatan mana...(1)
Klien:Ga tau

Di ruangan mana...(1)
Klien:mawar

Dilantai berapa...(1)
Klien:1
3 3 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu Registrasi
meminta klien untuk mengulangi nama
masing-masing benda...misalnya: bangku,
meja,almari...satu detik untuk tiap benda
(nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...(1)...(1)...
(1)

Pemeriksa: meja, kursi, lemari


Klien: meja, kursi, lemari
5 5 Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan Atensi dan kalkulasi
pengurangan 5 berhenti setelah 75 (nilai 1
untuk jawaban benar)...(1)...(1)...(1)...(1)...(1)
Klien: 100, 95, 75, 90, 85, 80, 75
3 3 Tanyakan kembali 3 nama benda yang tadi Mengingat
telah disebutkan di atas (nilai 1 untuk tiap
jawaban benar)...(1)...(1)...(1)
Klien: meja, kursi, lemari
2 2 Apakah nama benda ini (lihat pasien Menamai
menunjuk dan menyebut nama benda, misal
menunjuk pensil dan menyebut pensil)
(tunjukkan 2 macam benda))...(1)...(1)

Pemerika: menunjuk bantal dan selimut


Klien: menjawab bantal dan selimut
1 1 Katakan ke pasien: Pengulangan
Sekarang saya akan meminta anda
mengulang apa yang saya katakan, siap
TIDAK, DAN, JIKA, ATAU...(1)

Klien: tidak, jika, atau


3 3 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut Pemahaman
yang terdiri dari 3 langkah: “ambil kertas di
tangan anda, lipat dua, dan taruh di lantai”
...(1) Ambil kertas di tangan anda
...(1) Lipat dua
...(1) Taruh di lantai

Klien: mampu mengikuti instruksi pemeriksa


dengan baik
1 Tdk bsa baca Katakan: Membaca
Silakan baca tulisan ini dan lakukan apa yang
anda katakan
“TUTUP MATA ANDA”

Klien: hanya membaca tulisannya saja


namun tidak menutup mata
1 tidak bsa Perintahkan pada klien untuk menulis satu Menulis
menulis kalimat

Klien: klien mampu menulis kegiatannya


setelah bangun tidur →setelah bangun tidur
saya main
1 Penglihatan Perintahkan klien untuk menggambar di Menggambar
sudah rabun bawah ini
Klien: mampu menggambar seperti contoh

Interpretasi Hasil:
Skor: 22→ Lansia memiliki fungsi mental baik

Pengkajian Afektif
Yesavage Geriatric Depression Scale (Geriatric Depression Scale)
No Item Ya Tidak
1 Apakah anda merasa nyaman dalam kehidupan ini √
2 Apakah anda mengalami perubahan dalam melakukan √
aktivitas dan hobi
3 Apakah anda merasa hidup ini hampa √
4 Apakah anda sering merasa bosan √
5 Apakah anda optimis terhadap masa depan √
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan tejadi √
7 Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu √
8 Apakah anda sering merasa kesepian √
9 Apakah anda lebih senang berada di rumah dari pada √
keluar rumah dan mengerjakan sesuatu yang baru
10 Apakah anda mempunyai masalah dengan daya ingat √
11 Apakah anda merasa senang dengan kehidupan saat ini √
12 Apakah anda merasa tidak berharga √
13 Apakah anda saat ini bersemangat √
14 Apakah anda merasa situasi anda tidak ada diharapkan √
15 Apakah anda merasa orang lain lebih baik dari anda √

Interpretasi Hasil
Skor yang didapat 4 artinya klien tidak terindikasi depresi

Pengkajian Sosial
FAMILY APGAR
Hampir tidak Kadang- Hampir
pernah kadang selalu
ITEM (0) (1) (2)
A Saya puas dengan keluarga saya bersedia 2
memberikan bantuan saat saya ditimpa
masalah/kesulitan
P Saya puas dengan bagaimana keluarga saya 1
membicarakan sesuatu dan berbagi masalah
dengan saya
G Saya puas dengan kebebasan yang diberikan 1
keluarga saya untuk mengambil keputusan dan
mengembangkan kemampuan yang saya miliki
A Saya puas dengan kehangatan/kasih sayang yang 2
diberikan keluarga saya dan respon terhadap
perasaan saya (misal emosi, marah, sedih, atau
cinta)
R Saya puas dengan waktu yang disediakan 1
keluarga untuk menjalin kebersamaan

Interpretasi Hasil
Skor: 7 artinya klien memiliki fungsi keluarga baik

Pengkajian Spiritual

Pengkajian spiritual singkat dapat dengan menanyakan:


1. Apakah agama atau Tuhan penting bagi anda?
2. Apa sajakah sumber-sumber kekuatan dan harapan anda?
3. Apakah ada praktek-pratek/kegiatan keagamaan yang penting bagi anda? Apakah anda ada
masalahdalam menjalankannya?
4. Apakah sakit/keadaan anda saat ini berpengaruh terhadap perasaan anda terhadap Tuhan
danpraktek terhadap keyakinan anda? tidak
5. Apakah anda membutuhkan bantuan terkait spiritualitas? Jelaskan bentuk bantuan
yangdiharapkan?

Hasil pengkajian spiritual:


Klien mengatakan sangat percaya pada Allah, Allah adalah satu-satunya tempat mengadu bagi
dirinya. Allah merupakan sumber kekuatan bagi klien untuk menjalani hidupnya, harapan klien
yaitu ingin selalu sehat. Kegiatan keagamaan sangat penting bagi klien, klien sering mengikuti
pengajian dan rajin shalat di mushola, klien mengatakan tidak mangalami kesulitan dalam
beribadah. Klien merasa keadaannya saat ini adalah takdir yang harus dijalaninya dan tetap
percaya bahwa Allah saying pada dirinya. Klien ingin tetap dibimbing untuk mengaji dan
berdzikir.

Pengkajian Lingkungan Tempat Tinggal Lanjut Usia


1. Berapakah kamar khusus untuk lanjut usia?
Kamar tidur Ada
Kamar mandi Ada
WC Ada
Dapur Tidak ada
Kamar duduk Tidak ada

2. Berapa jumlah ruang yang ada dirumah/tempat tinggal klien?2


3. Apakah lanjut usia harus naik/turun bila masuk/keluar rumah? tidak
Bila ya, apakah keadaan tangga tersebut:
- Dalam keadaan baik, tidak licin  Ya  Tidak
- Cukup banyak jumlahnya untuk lanjut usia  Ya  Tidak
4. Apakah lingkungan sekitar rumah cukup aman?  Ya
5. Bagaimakah kebersihan rumah tersebut?  Cukup bersih 
Deskripsikan:
Lantai bersih, tidak licin
6. Apakah rumah cukup berventilasi?  Ya
7. Apakah terdapat tanda-tanda penelantaran? Tidak
- Makanan basi di almari makan/lemari es  ada
- Alat makan yang tidak dicuci ada
- Tumpukan pakaian kotor  Tidak ada
- Lain-lain (sebutkan)
8. Daftar Keamanan
Ya Tidak
a. Apakah penderita dapat:
- Membuka/mengunci pintu √
- Mencapai sakelar lampu √
- Mencari pertolongan bila perlu √
- Berjalan dalam rumah dengan aman √
(WC, kamar mandi, meja makan, ruang tamu, dan
lain-lain)
b. Apakah terdapat bahaya yang jelas/nyata?
- Kabel listrik yang bertumpuk-tumpuk √
- Penyinaran yang tak terang (siang/malam) √
- Perabotan (besar/kecil) yang berserakan √
- Perabotan/mebel yang taka man (mudah patah, √
ringkih, mudah terguling, dan sebagainya?
- Karpet/keset atau lantai yang tak rata √
B. Analisa Data
Data Problem Etiologi
DS: Gangguan pola tidur b.d kurang control
Klien mengatakan: tidur
 Sering terbangun dimalam hari
 Tidak bisa tidur lagi sesudah
terbangun
 sering buang air kecil dimalam hari
 sering kepikiran jika ada masalah di
kamar
 ingin tidur tapi sulit sekali
DO:
Klien tampak:
 sering menguap
 Sering berbaring di tempat tidur
 TD : 200/100 mmHg
DS: Risiko kerusakan
Klien mengatakan: integritas kulit
 Gatal-gatal pada badannya
 Gatal sejak tinggal di panti
 Sering menggaruk badannya jika
gatal
 Sprei diganti sebulan sekali
 Jika gerah atau berkeringat, mandi
DO:
Klien tampak:
 Menggaruk badannya
 Kulit kemerahan
 Terdapat sedikit bercak-bercak
hitam
DS: Nyeri b.d ketunadayaan fisik
Klien mengatakan:
 Nyeri sendi
 Suka kram pada kaki
 Sering pusing
 Nyeri di lutut sebelah kanan
 Tidak kuat berdiri lama-lama
 Skala nyeri 3
 Nyeri masih bisa hilang dengan
pakai koyo
DO:
Klien tampak:
 Sering berbaring di tempat tidur
 Memakai koyo di kedua kakinya
DS: Risiko jatuh Penurunan kekuatat
Klien mengatakan: otot
 Penglihatannya kabur
 Tidak dapat melihat jelas pada jarak
jauh
 Pernah operasi katarak 1 tahun yang
lalu namun gagal
 Pernah terjatuh sampai 8 x selama
tinggal di panti

DO:
Klien tampak:
 Sudah tidak jelas melihat suatu
benda
 Berjalan pelan-pelan dan pegangan
ke tembok
 Lantai kamar mandi klien agak licin
dan becek
 Berjalan harus dituntun

C. Prioritas Masalah
1. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
2. Nyeri b.d ketunadayaan fisik
3. Risiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot
4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d
D. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan
Diagnosa keperawatan
Tujuan Intervensi
Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol Tujuan: Sleep Enhancement (1850)
tidur ditandai dengan:
DS:  Kaji aktivitas klien sebelum tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Klien mengatakan: selama 4x8 jam diharapkan pola tidur
 Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
 Sering terbangun dimalam hari klien teratur  Kaji adanya efek obat pada pola tidur
 Tidak bisa tidur lagi sesudah terbangun pasien
 sering buang air kecil dimalam hariKriteria Hasil:
 Monitor pola tidur pasien dan lama
 sering kepikiran jika ada masalah di
 Klien tidak terbangun saat tidur klien tidur
kamar  Perhatikan
 Klien dapat tidur selama ± 8 jam keadaan fisik yang
 ingin tidur tapi sulit sekali mengganggu tidur pasien
 Klien tidak sering BAK pada malam
DO:  Monitor kegiatan yang dapat membuat
hari
Klien tampak:
 TD : 130/90 mmHg lelah untuk mencegah kelelahan yang
 sering menguap
berlebih
 Sering berbaring di tempat tidur
 Berikan lingkungan yang mendukung
 TD : 200/100 mmHg
untuk tidur
 Dorong pasien untuk membuat tidur
yang teratur
 Bantu menghilangkan situasi yang
membuat stress sebelum tidur
 Monitor makanan dan asupan
minuman sebelum tidur
 Kaji TTV setiap hari
Nyeri b.d ketunadayaan fisik ditandai Setelah dilakukan asuhan keperawatan MANAJEMEN NYERI
dengan - lakukan pengkajian nyeri secara
selama 3x8jam nyeri klien berkurang
DS:
komprehensif termasuk lokasi,
Klien mengatakan: Criteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
 Nyeri sendi
- Skala nyeri 2 dan faktor presipitasi
 Suka kram pada kaki
 Sering pusing - Kram berkurang - observasi reaksi non verbal dari
 Nyeri di lutut sebelah kanan - Nyeri di lutut berkurang ketidaknyamanan
 Tidak kuat berdiri lama-lama - Klien dapat berjalan agak jauh - gunakan teknik komunikasi terapeutik
 Skala nyeri 3
- Klien dapat melakukan aktivitasnya untuk mengetahui pengalaman nyeri
 Nyeri masih bisa hilang dengan pakai
koyo tanpa terganggu pasien
DO: - TD : 130/90 mmHg - evaluasi pengalaman nyeri masa
Klien tampak:
lampau
 Sering berbaring di tempat tidur
 Memakai koyo di kedua kakinya - kontrol lingkungan yang dapat
 TD : 200/100 mmHg mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- kurangi faktor presipitasi
- kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- ajarkan tentang teknik non farmakologi
- berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
- evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- tingkatkan istirahat
Resiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan jatuh:
ditandai dengan - Identifikasi deficit fisik yang
DS: selama 3x8 jam resiko jatuh tidak terjadi meningkatkan risiko jatuh.
Klien mengatakan: - Identifikasi karakteristik lingkungan
 Penglihatannya kabur yang meningkatkan risiko jatuh.
 Tidak dapat melihat jelas pada jarak Criteria hasil : - Tanya persepsi klien tentang
jauh keseimbangannya.
- Klien tidak jatuh
- Sediakan alat bantu jalan.
 Pernah operasi katarak 1 tahun yang
- Ajarkan klien meminimalkan injury.
lalu namun gagal - Manajemen lingkungan.
 Pernah terjatuh sampai 8 x selama - Identifikasi perilaku atau faktor resiko
tinggal di panti terjadinya jatuh
- Tinjau adanya riwayat jatuh pada pasien
- Ajarkan pasien bagaimana cara
DO:
mengurangi cedera saat jatuh
Klien tampak: - Sediakan pencahayaan yang adekuat
 Sudah tidak jelas melihat suatu benda untuk meningkatkan penglihatan
 Berjalan pelan-pelan dan pegangan ke - Anjurkan pasien untuk tidak berjalan saat
tembok lantai basah
 Lantai kamar mandi klien agak licin dan
becek
 Berjalan harus dituntun
Risiko Kerusakan Integritas Kulit ditandai Tujuan: Skin Care: Topical Treatments (3584)
dengan:
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Hindari menggunakan seprai
Klien mengatakan: selama 3x8 jam diharapkan tidak terjadi bertekstur kasar
 Gatal-gatal pada badannya kerusakan integritas kulit  Gunakan sabun antibakterial
 Gatal sejak tinggal di panti  Berikan bedak tabur pada kulit
 Sering menggaruk badannya jika gatal Kriteria Hasil:
 Jaga kebersihan seprai, bebas kerut
 Sprei diganti sebulan sekali
 Klien tidak mengeluh gatal dan kering
 Jika gerah atau berkeringat, mandi  Gunakan alat perlengkapan tidur untuk
 Tidak ada kemerahan di tubuh klien
DO: melindungi klien
Klien tampak:
 Menggaruk badannya Pressure Management
 Kulit kemerahan  Anjurkan pasien untuk menggunakan
 Terdapat sedikit bercak-bercak hitam pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil
padadaerah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
E. implementasi dan evaluasi

Tgl/jam No.dx Implementasi Evaluasi


4Maret 2014 1  Mengkaji aktivitas klien sebelum tidur S:
09.30 WIB S :klien mengatakan setelah shalat isya Klien mengatakan:
langsung tidur  Tidak melakukan aktivitas sebelum tidur
O :-  Tidur setelah shalat isya
 Memonitor pola tidur pasien dan lama tidur  Tidur dari pkl 22.00 – 03.00 WIB
S: klien hanya tidur malam dari jam 22.00-03.00  Tidak minum obat sebelum tidur
WIB
O:- O:
 Mengkaji adanya efek obat yang mempengaruhi Klien tampak:
tidur  Mengerti tentang yang dijelaskan
S: klien tidak minum obat sebelum tidur
O:- A:
 Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup Masalah teratasi sebagian
O: klien tampak mendengarkan
P:
 Monitor kegiatan yang dapat membuat lelah untuk
mencegah kelelahan yang berlebih
 Berikan lingkungan yang mendukung untuk tidur
 Perhatikan keadaan fisik yang mengganggu pasien
10.00 WIB  Kaji TTV
2  mengkaji nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, S :
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi) Klien mengatakan :
S : klien mengatakan nyeri di bagian lutut kaki  skala nyeri 3
sebelah kanan, skala nyeri 3, nyeri hilang saat  nyeri di lutut
dioles minyak angin  nyeri hilang saat dipasang koyo
O : klien tampak mengurut lututnya  tidak kuat berdiri lama
 mengkaji reaksi non verbal dari O:
ketidaknyamanan Klien tampak :
O : klien tampak berbaring, terpasang koyo di  terpasang koyo
lutut kaki  lebih banyak di tempat tidur
 kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan  TD : 200/100 mmHg
intervensi A:
S : nyeri berasal dari pinggang dan menjalar Masalah nyrei belum teratasi
sampai kaki P:
O :-  Kaji karakteristik nyeri
 mengkaji tekanan darah  Kaji skala nyeri
O : 200/100mmHg  ajarkan tentang teknik non farmakologi

11.00 WIB  berikan analgetik untuk mengurangi nyeri


 tingkatkan istirahat
 kaji TTV
3  mengidentifikasikarakteristik lingkungan yang S :
meningkatkan risiko jatuh. Klien mengatakan :
O : tidak tampak lingkungan yang berbahaya  Pernah terjatuh 8x selama di panti
 Membantu klien untuk berjalan  Biasanya jatuh tanpa alasan, tiba-tiba hilang
O : klien dapat berjalan dengan dipapah keseimbangan
 Mengidentifikasi perilaku atau faktor resiko O :
terjadinya jatuh  usia klien 92 tahun
O : usia 92 tahun, penglihatan rabun  Penglihatan sudah kabur
 Mengkaji adanya riwayat jatuh pada pasien  Jalan harus dipapah
S : klien mengatakan sudah pernah jatuh 8x A:
Risiko jatuh.
P:
 mengidentifikasikarakteristik lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh.
 Membantu klien untuk berjalan

4  Memberikan bedak tabur pada kulit S:


O : klien tampak nyaman Klien mengatakan :
 Memastikan kebersihan seprai, bebas kerut dan  mulai gatal sejak tinggal di panti
kering  sprei diganti tiap 1 bulan
 biasa memakai bedak untuk mengurangi gatal
S : klien mengatakan selalu membereskan
O:
tempat tidurnya
Klien tampak :
O : tempat tidur tampak rapi dan bersih
 Nyaman saat di oleskan bedak dan lotion
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
13.00 WIB S : klien mengatakan mulai gatal sejak tinggal di  Tempat tidur bersih dan rapi
panti, suka gatal diseluruh tubuh A:
O : tampak bercak-bercak merah di bagian dada Masalah belum teratasi
dan tangan P:
 mengoleskan lotion atau minyak/baby oil  Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan kering
padadaerah gatal  Hindari menggunakan seprai yang bertekstur kasar
O : klien tampak nyaman  Berikan bedak tabur pada kulit
 Gunakan selimut saat tidur

5 Maret 1  Mengkaji pola tidur pasien S:


2014 S : klien mengatakan tidur jam 21.00-03.30 Klien mengatakan:
08.30  Memonitor kegiatan yang dapat membuat lelah  Semalam tidur masih terbangun untuk BAK
untuk mencegah kelelahan yang berlebih  Kalau tidur lampu tidak dimatikan
 Tidur dari jam 21.00-03.30
S : klien tidak melakukan apa-apa sebelum tidur
 Tidak tidur lagi sampai pagi
 Memperhatikan keadaan fisik yang O:
mengganggu pasien Klien tampak:
S : klien mengatakan malam hari masih suka  Banyak berbaring di tempat tidur
BAK
 TD : 190/90 mmHg
 Mengukur tekanan darah
A:
O : 190/90 mmHg
Masalah teratasi sebagian

P:
 Kaji tidur klien sebelumnya
 Dorong pasien untuk tidur teratur
 Bantu menghilangkan situasi yang membuat stress
sebelum tidur
 Monitor asupan makanan dan minuman sebelum
tidur
 Kaji TTV
2  Mengkaji karakteristik nyeri S:
 Mengkaji skala nyeri Klien mengatakan :

10.00 S : skala nyeri 3  skala nyeri 3


 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam  nyeri di lutut
O : klien dapat memperagakan dengan baik  nyeri hilang saat dioles balsem
 Memberikan obat piroxicam 1x1 untuk O:
mengurangi nyeri Klien tampak :
 Mengkaji TTV  lebih banyak di tempat tidur
O : TD : 190/90 mmHg  TD : 190/90 mmHg
A:
Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
 Kaji karakteristik nyeri
 Kaji skala nyeri
 Evaluasi teknik relaksasi
 berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 tingkatkan istirahat
 kaji TTV
3  mengidentifikasikarakteristik lingkungan yang S :
meningkatkan risiko jatuh. Klien mengatakan :
O : tidak tampak lingkungan yang berbahaya  Biasanya jatuh tanpa alasan, tiba-tiba hilang
 Membantu klien untuk berjalan keseimbangan
O : klien dapat berjalan dengan dipapah O:
11.30  Jalan harus dipapah
A:
Risiko jatuh teratasi sebagian
P:
 mengidentifikasikarakteristik lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh.
 Membantu klien untuk berjalan

4  Memberikan bedak tabur pada kulit S:


O : klien tampak nyaman Klien mengatakan :
 Memastikan kebersihan seprai, bebas kerut dan  biasa memakai bedak untuk mengurangi gatal
kering O:
S : klien mengatakan selalu membereskan Klien tampak :
tempat tidurnya  Nyaman saat di oleskan bedak dan lotion
O : tempat tidur tampak rapi dan bersih  Tempat tidur bersih dan rapi
 Monitor kulit akan adanya kemerahan A:
S : klien mengatakan mulai gatal sejak tinggal di Masalah teratasi sebagian
panti, suka gatal diseluruh tubuh P:
O : tampak bercak-bercak merah di bagian dada  Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan kering
13.00
dan tangan  Hindari menggunakan seprai yang bertekstur kasar
 mengoleskan lotion atau minyak/baby oil  Berikan bedak tabur pada kulit
padadaerah gatal
 Gunakan selimut saat tidur
O : klien tampak nyaman