Anda di halaman 1dari 16

KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA PASIEN DENGAN


HIPERTENSI

NAMA: IDHAM ANSYARI.S


NIM : PO713201181119
KELAS: III.C

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR


PRODI D3 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/202
ASKEP HIPERTENSI PADA LANSIA
A.            LATARBELAKANG
Lanjut usia adalah bagian dari proses tumbuh kembang. Manusia tidak secara tiba-tiba manjadi tua, tetapi
berkembang dari bayi, anak-anak, dewasa dan akhirnya menjadi tua. Hal ini normal, dengan perubahan fisik
dan tingkah laku yang dapat diramalkan yang terjadi pada semua orang pada saat mereka mencapai usia tahap
perkembangan kronologis tertentu. Lansia merupakan suatu proses alami yang ditentukan oleh Tuhan Yang
Maha Esa. Semua orang akan mengalami proses menjadi tua dan masa tua merupakan masa hidup manusia
yang terakhir. Dimana seseorang mengalami kemunduran fisik, mental dan sosial scara bertahap (Lilik
Ma’rifatul azizah, 2011).

Perubahan sistem kardiovaskular pada lansia meliputi massa jantung bertambah, ventrikel kiri mengalami
hipertrofi, dan kemampuan perenggangan jantung berkurang karena perubahan pada jaringan ikat. Konsumsi
oksigen pada tingkat maksimal berkurang sehingga kapasitas paru menurun. Latihan berguna untuk
meningkatkan VO2 maksimum, mengurangi tekanan darah, dan berat badan.
Mnurut WHO, di Palembang penderita hipertensi pada lansia terdapat 15,2% dan perempuan lebih banyak
ditemui menderita hipertensi dari pada laki-laki.

B.    TUJUAN
1.     Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan pengalaman belajar klinik di harapkan mampu menerapkan asuhan keperawatan pada
lansia yang mengalami masalah kesehatan.
2.     Tujuan khusus
Setelah menyelesaikan pengalaman belajar klinik PSTW di harapkan mampu:
a.     Mengidentifikasi data yang sesuai dengan masalah kesehatan yang di hadapi oleh lanisa.
b.    Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah kesehatan yang di hadapi oleh lansia.
c.     Menyusun rencana tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang muncul.
d.    Melaksanakan rencana keperawatan yang telah di susun.
Memodifikasi rencana yang telah di susun agar dapat di laksanakan oleh lansia sesuai dengan kemampuan
lansia.
e.    Mengevaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan.
f.     Mendokumentasikan asuhan yang telah di berikan secara benar.
C.    METODOLOGI
Asuhan keperawatan ini menggunakan metode diskriptif dalam bentuk studi kasus pada klien/ lansia yang
mempunyai masalah kesehatan di Panti sosial Tresna Werdha Pandaan. Adapun langkah penulisan asuhan
keperawatan yaitu:
1.     Studi pustaka dengan mempelajari literatur ilmiah yang berhubungan dengan asuhan keperawatan lanisa.
2.     Studi kasus dengan melakukan asuhan keperawatan pada lansia yang berada di panti ssosial Tresna
Werdha, yang diawali dengan pengumpulan data fokus, biopsikososial spiritual melalui wawancara,
pemeriksaan fisik dan observasi data dan semua data yang menunjang untuk penegakan suatu diagnosa
keperawatan. Setelah data terkumpul, data dianalisis untuk merumuskan diagnosa keperawatan. Kemudian
penulis memberikan intervensi secara langsung pada klien selama 5 hari dan melakukan evaluasi pada hari
terakhir

A. Konsep Dasar Medis


1.      PENGERTIAN
Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolic 120
mmHg (Sharon, L.Rogen, 1996).
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHG dan tekanan darah diastolic lebih
dari 90 mmHG (Luckman Sorensen,1996).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih dan
tekanan darah diastolic

2.      KLASIFIKASI
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas (Darmojo, 1999):
1.      Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan / atau tekanan diastolik sama
atau lebih besar dari 90 mmHg.
2.      Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg dan tekanan diastolik lebih
rendah dari 90 mmHg.
Klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar yaitu :
1.      Hipertensi essensial ( hipertensi primer ) yaitu hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya
2.      Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain
3.      ETIOLOGI
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-perubahan pada :
●  Elastisitas dinding aorta menurun
● Katub jantung menebal dan menjadi kaku
● Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan
jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
● Kehilangan elastisitas pembuluh darah Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer
untuk oksigenasi
● Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer
Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah
menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai
berikut :
1.      Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan
hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi
2.      Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah:
● Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat )
● Jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan )
● Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih )
● Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah :
a.       Konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr)
b.      Kegemukan atau makan berlebihan
c.       Stress
d.      Merokok
e.       Minum alcohol
f.       Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin )
Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah penyakit-penyakit seperti Ginjal, Glomerulonefritis,
Pielonefritis, Nekrosis tubular akut, Tumor, Vascular, Aterosklerosis, Hiperplasia, Trombosis, Aneurisma, Emboli
kolestrol, Vaskulitis, Kelainan endokrin, DM, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme, Saraf, Stroke, Ensepalitis. Selain
itu dapat juga diakibatkan karena Obat–obatan Kontrasepsi oral Kortikosteroid

4.      PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat vasomotor,
pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda
spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat
vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia
simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca
ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi
pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh
darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin,
meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons
rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla
adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan
steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan
angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh
tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan
keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan fungsional pada system
pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan
tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos
pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.
Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang
dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan
perifer (Smeltzer, 2001).
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu” disebabkan kekakuan
arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff sphygmomanometer (Darmojo, 1999).
5.      TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
● Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain
penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan
pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.

● Gejala yang lazim


Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan
kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien
yang mencari pertolongan medis.
Menurut Rokhaeni (2001), manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu :
Mengeluh sakit kepala, pusing Lemas, kelelahan, Sesak nafas, Gelisah, Mual Muntah, Epistaksis,
Kesadaran menurun.

6.      PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Hemoglobin / hematokrit
Untuk mengkaji hubungan dari sel – sel terhadap volume cairan ( viskositas ) dan dapat
mengindikasikan factor – factor resiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.
● BUN
Memberikan informasi tentang perfusi ginjal Glukosa Hiperglikemi (diabetes mellitus adalah pencetus
hipertensi) dapat diakibatkan oleh peningkatan katekolamin (meningkatkan hipertensi)
● Kalium serum
Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama ( penyebab ) atau menjadi efek samping
terapi diuretik.
● Kalsium serum
Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi
● Kolesterol dan trigliserid serum
Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk / adanya pembentukan plak ateromatosa
( efek kardiovaskuler )
● Pemeriksaan tiroid
Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi
● Kadar aldosteron urin/serum
Untuk mengkaji aldosteronisme primer ( penyebab )
● Urinalisa
Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan atau adanya diabetes.
● Asam urat
Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi
● Steroid urin
Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme
● IVP
Dapat mengidentifikasi penyebab hieprtensiseperti penyakit parenkim ginjal, batu ginjal / ureter
● Foto dada
Menunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area katub, perbesaran jantung
● CT scan
● Untuk mengkaji tumor serebral, ensefalopati
● EKG
Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi, peninggian gelombang P
adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi

7.      PENATALAKSANAAN
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler
yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :
1.      Terapi tanpa Obat
Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan sebagai tindakan suportif pada
hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi :
● Diet
Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
a) Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
b) Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
c) Penurunan berat badan
d) Penurunan asupan etanol
e) Menghentikan merokok

● Latihan Fisik
a) Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah
olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu: Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari,
jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain.
b) Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi
maksimal yang disebut zona latihan. Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona
latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu

● Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
● Tehnik Biofeedback
a) Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek tanda-tanda mengenai
keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal.
b) Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti nyeri kepala dan
migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan ketegangan.
● Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi ketegangan atau
kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh
menjadi rileks
● Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakit
hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya dan mencegah
komplikasi lebih lanjut.

2.      Terapi dengan Obat


Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi juga mengurangi dan
mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat bertambah kuat. Pengobatan hipertensi
umumnya perlu dilakukan seumur hidup penderita.
Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi ( JOINT NATIONAL COMMITTEE ON
DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE, USA, 1988 ) menyimpulkan bahwa
obat diuretika, penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal
pertama dengan memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita.
Pengobatannya meliputi :
● Step 1
Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE inhibitor
● Step 2
Alternatif yang bisa diberikan :
Dosis obat pertama dinaikkan Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama
Ditambah obat ke –2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker, Ca antagonis, Alpa blocker,
clonidin, reserphin, vasodilator
● Step 3
Alternatif yang bisa ditempuh Obat ke-2 diganti Ditambah obat ke-3 jenis lain
● Step 4
Alternatif pemberian obatnya Ditambah obat ke-3 dan ke-4
Re-evaluasi dan konsultasi Follow Up untuk mempertahankan terapi
Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan komunikasi yang baik
antara pasien dan petugas kesehatan ( perawat, dokter ) dengan cara pemberian pendidikan
kesehatan.
I. PENGKAJIAN
1. Identitas:
Nama : Tn.S
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Sudiang
Suku : Bugis
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Purnawirawan
Orang yang paling dekat : Ny.S (istri)
2. Riwayat kesehatan
● Keluhan utama : leher terasa tegang kepala pusing dan penglihatan
terganggu
● Riwayat keluhan utama : Tn.S Merasa lehernya tegang dan merasa lemas
penglihatan buram sehingga dilarikan rumah sakit oleh istri
II. FISIK/BIOLOGIS
a. Pandangan lansia tentang kesehatannya
Tn.S khawatir jika penyaktinya akan bertambah parah dan tidak dapat sembuh
b. Kegiatan yang mampu dilakukan lansia
Tn.S dapat melakukan sehari-hari seperti biasa tapi tidak melakukan kegiatan yang berat seperti mengangkat
beban yang berat atau kegiatan yang menguras tenaga
c. Kekuatan fisik lansia
● Kekuatan otot dan sendi
Normal tapi tidak bisa mengankat sesuatu yang terlampau berat
● Penglihatan
Dibantu dengan kacamata
● Pendengaran
normal
d. ADL (Aktivity Daily Living)
Berdasarkan indeks KATZS, pemenuhan kebutuhan klien diskor dengan ........... karena berdasarkan
pengamatan, klien mampu memenuhi ............................................................................................................
Kebiasaan tidur : Klien biasanya tidur siang pada jam dua siang
Untuk tidur malam klien biasanya tidur pada jam 10 malam
Pada pengkajian personal hygiene didapatkan :
▪ Tn.S dapat melakukan personal hygiene dengan baik secara mandiri
e. Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan
▪ Terkadang sendi dan otot terasa pegal
f. Kebiasaan lansia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan minum obat
▪ Tn.S suka berjalan berkeliling kompleks pada pagi hari dan minum omega 3 setiap hari

III. RIWAYAT KESEHATAN


a. Riwayat keluarga
● Genogram
Kesimpulan Genogram :
▪ Tn.S juga memiliki riwayat Hypertensi dari Orang tua Tn.S yang disebabkan oleh gaya hidup dan pola
makan yang tidak sehat
● Pasangan hidup
Istri Tn.S juga memiliki riwayat Hypertensi
b. Riwayat pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Purnawirawan
Sumber-sumber pendapatan : gaji tiap bulan yang diterima
c. Riwayat lingkungan hidup : Tn.S tinggal didaerah perumahan
d. Riwayat rekreasi
● Keluarga Tn.S jarang melakukan rekreasi
e. Sumber/system pendukung yang digunakan
keluarga
f. Deskripsi hari khusus
● Setiap hari minggu Tn.S selalu menghabiskan waktu bersama anak dan cucu
g. Status kesehatan saat ini
Provokativ : makanan dengan tinggi garam dan berminyak atau tinggi lemak
● Quality : pada saat tekanan darah mulai naik Tn.S merasa tidak nyaman hingga tubuh terasa lemas dan
juga penglihatana kabur
● Region : tubuh terasa lemas penglihatan buram dan terasa tegang pada bagian punggung leher
● Severity scale : 7
● Timming : beberapa saat setelah makan makanan tinggi garam dan juga setelah melakukan kerja berat
h. Status kesehatan selama 5 tahun terakhir
● Semakin lama hypertensi semakin meningkat seiring waktu
i. Tinjauan system
● Keadaan umum :
● Tingkat kesadaran :
● Skala koma glasgow :
● Tanda-tanda vital : TD : 150/100mmHg P : 20 x/i
N : 102 x/i S : 36 oC
● Kepala
Inspeksi :
⮚ Tampak normal dan juga simetris
Palpasi
⮚ Normal tidak adanya benjolan maupun rasa nyeri

● Mata
Inspeksi
⮚ Tampak normal dan juga simetris
Palpasi :
⮚ Normal tidak adanya benjolan maupun rasa nyeri
● Telinga
Inspeksi :
⮚ Tampak Normal
Palpasi :
⮚ Normal tidak adanya benjolan maupun rasa nyeri
● Hidung
Inspeksi :
⮚ Tampak normal
Palpasi :
⮚ Normal tidak adanya benjolan maupun rasa nyeri
● Leher
Inspeksi :
⮚ Tampak normal
Palpasi :
⮚ Normal tidak adanya benjolan maupun rasa nyeri
● Wajah
Inspeksi :
⮚ Normal tidak adanya benjolan maupun rasa nyeri
Palpasi :
⮚ Tampak normal dan simetris
● System kardiovaskuler
Inspeksi :
⮚ Normal dan dada dampak simpetris
Palpasi :
⮚ Normal
Perkusi ;
⮚ Normal
Askultasi :
⮚ Normal
● System pernafasan
Inspeksi :
⮚ Normal dan dada dampak simpetris
Palpasi :
⮚ Normal
Perkusi ;
⮚ Normal

Askultasi :
⮚ Normal
● System Gastrointestinal
Inspeksi :
⮚ Normal
Askultasi :
⮚ Normal
Palpasi :
⮚ Normal
Perkusi ;
⮚ Normal
● System perkemihan
⮚ Normal
● Kebiasaan BAB
⮚ Normal
● System musculoskeletal
Inspeksi :
⮚ Normal
Palpasi :
⮚ Normal
Perkusi ;
⮚ Normal
● System endokrin
Inspeksi :
⮚ Normal
Palpasi :
⮚ Normal
Perkusi ;
⮚ Normal
● System Saraf Pusat
⮚ Pendengaran :
▪ Normal
⮚ Penglihatan :
▪ Berkurang saat tekanan darah meningkat
⮚ Pengecapan :
▪ Normal
⮚ Penciuman :
▪ Normal
● Psikososial
⮚ Kadang Tn.S merasa putus asa dengan penyakit yang diderita
● Satatus kognitif/efektif/social
a. Short Potabe Mental Status Questionaire (SPMSQ), dengan skor 8, menunjukkan fungsi intelektual utuh.
Dimana klien masih dapat menyebutkan tanggal, hari, nama tempat, alamat, umur, kapan terakhir, kapan
lahir, presiden sekarang, presiden sebelumnya, nama kecil ibu
Keterangan penilaian SPMSQ :
1. kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
2. kesalahan 3-4 gangguan fungsi intelektual ringan
3. kesalahan 5-7 gangguan fungsi intelektual sedang
4. kesalahan 8-10 gangguan fungsi intelektual berat
b. Mini Mental State Eksam (MMSE), dengan skor 30 point, efek kognitif dari fungsi mental mengalami baik
Dimana klien masih dapat menyebutkan:
▪ Negara, provinsi, kota, pstw, wisma
c. Inventaris Depresi Beck, dengan skor 4, tingkat depresi tidak ada atau minimal. pada kategori :
▪ Kesedihan : point 0 → saya tidak merasa sedih
▪ Pesimisme : point 1 → .saya berkecil hati tentang masa depan.
▪ Rasa kegagalan : point 0 → saya tidak merasa gagal
▪ Ketidakpuasan : point 0 →saya tidak merasa tidak puas
▪ Rasa bersalah : point 0. → saya merasa tidak bersalah
▪ Tidak menyukai diri sendiri : point 0 → saya tidak merasa tidak menyukai diri sendiri
▪ Membahayakan diri sendiri ; point 0 → saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan diri
▪ Menarik diri dari social : point 0 → saya tidak kehilangan minta pada orang lain
▪ Keragu-raguan : point 0 → saya membuat keputusan yang baik
▪ Perubahan gambaran diri ; point 1 → saya khawatir saya tampak tua dan tidak menarik.
▪ Kesulitan kerja : point 1. → .saya membutuhkan upaya tambahan untuk melakukan sesuatu
▪ Keletihan : point 1. → saya merasa lelah dari yang biasanya
▪ Anoreksia ; point 0. → nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Keterangan penilaian :
1.4 Depresi tidak ada atau minimal
5.7 Depresi ringan
8.15 Depresi sedang
≥ 16 Depresi berat.
d. Apgar keluarga dengan lansia, skor 1, dimana fungsi social klien dalam keadaan kadang - kadang
IV. PSIKOLOGIS
a. Daya ingat
● menurun
b. Proses pikir
● normal
c. Alam perasaan
● Lebih sensitif
d. Orientasi
● Normal

V. SOSIAL EKONOMI
❖ Tn.S hidup bercukupan dengan sumber pendapatan gaji pensiunan yang diterima setiap bulan
VI. SPIRITUAL
❖ Tn.S beragama islam dan setiap hari beribadah 5 kali sehari
Lampiran 2 : Format Dokumen Asuhan Keperawatan
A. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Kriteria Rencana Rasional


Keperawatan Hasil Keperawatan
1 Nyeri berhubungan Setelah nyeri yang ● Mengkaji ● Untuk
dengan agen diberikan dirasakan nyeri mengetahui
pencidera fisiologis : tindakan berkurang ● Gunakan skala tingkat
peningkatan keperawatan komunikasi nyeri
tekanan vaskuler klien dapat terapeutik
● Ajarkan ● Untuk
serebral mengontrol mengurangi
nyeri teknik
ralksasi rasa nyeri
● Berikan
analgetik
B. Tindakan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan TT/Tgl/Waktu


1 Nyeri berhubungan dengan ● Mengkaji nyeri 10-01-2021/14:00
agen pencidera fisiologis ● Gunakan komunikasi terapeutik
● Ajarkan teknik ralksasi
● Berikan analgetik

C. Catatan Perkembangan

Diagnosa Keperawatan Evaluasi TT/Tgl/Waktu


1. Nyeri berhubungan S: klien mengatakan nyeri yang dirasakan 13-01-2021/14:00
dengan agen pencidera berkurang
fisiologis O: TD : 130/100mmHg P : 20 x/i
N : 90 x/i S : 36 oC

A: masalah teratasi
P: .lanjutkan intervensi