FORMULIR BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan :……..

Nama Bayi :……… L/P Nama orang tua :…….. ……. Alamat :…………

Umur :……… Berat Badan :………Gram Suhu Badan :………….°C

Tanyakan : Bayi ibu sakit apa? ………….. …. Kunjungan Pertama?.... Kunjungan Ulang?.....

Penilaian (lingkarilah semua gejala yang ditemukan)

KLASIFIKASI TINDAKAN

MEMERIKSA TANDA-TANDA BAHAYA Ada tanda bahaya umum? Ingatlah untuk merujuk setiap
UMUM.  letargis atau Ya………Tidak……. anak yang mempunyai tanda
 Tak bisa minum atau menyusu Tidak Sadar Ingatlah adanya tanda bahaya umum
 Memuntahkan semuanya bahaya umum didalam
 kejang menimbulkan klasifikasi

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR Ya____ Tidak_____

BERNAPAS?  Hitung nafas
 Sudah berapa lama?___hari dalam 1 menit
___ kali/menit
napas cepat?
 Lihat tarikan
dinding dada
 Dengar adanya
stridor
APAKAH ANAK DIARE ? Ya_____ Tidak___
 Sudah berapa lama?____hari  Lihat keadaan
  Adakah darah dalam tinja ( beraknya umum anak
berdarah)? apakah :
- Letargis
atau tidak
sadar ?
- Gelisah atau
rewel ?
 Lihat apakah
mata cekung
 Beri anak
minum. Apakah
:
- Tak bisa
minum /
malas
minum?
- Haus,
minum
dengan
lahap ?
 Cubit kulit
perut. Apakah
kembali :
- Sangat
lambat (> 2
detik)?
- Lambat?
-
APAKAH ANAK DEMAM?  Sudah berapa Lakukan pemeriksaan RDT
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ 37.5 lama anak Hasil : RDT (+) / (-)
°C) demam?___hari
 Jika lebih dari 7 Lakukan pemeriksaan
Tentukan daerah risiko malaria : tinggi – rendah – hari , apakah SDM (mikroskopis)
tanpa resiko demam terjadi
Jika risiko rendah malaria atau tanpa resiko malaria. setiap hari?
Tanyakan :  Apakah anak
Apakah anak berkunjung keluar daerah ini dalam 2 pernah
minggu terakhir? mendapat obat
Jika Ya tentukan daerah risiko sesuai tempat yang di anti malaria
kunjungan terakhir dalam 2 minggu
Ambil sediaan darah : (tidak dilakukan untuk daerah terakhir?
tanpa risiko)  Apakah anak
Periksa RDT jika belum pernahdilakukan dalam 28 menderita
hari terakhir. ATAU campak dalam 3
Periksa mikroskopis darah jika sudah dilakukan RDT bulan terakhir?
dalam 28 hari terakhir
 Lihat dan raba
adanya kaku
kuduk
 Lihat adanya
pilek
 Lihat tanda-
tanda
CAMPAK
- Ruam
kemerahan
dikulit yang
menyeluruh
dan
- Terdapat
salah satu
dari : batuk
pilek atau
mata merah

 Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3  Lihat adanya
bulan terakhir : luka dimulut
Jika Ya, apakah
dalam atau
luas?
 Lihat adakah
 nanah pada
mata?
 Lihat adakah
kekeruhan pada
kornea?

Klasifikasikan demam berdarah jika demam 2 hari  Perhatikan

sampai 7 hari. tanda-tanda
 Apakah demam mendadak tinggi dan terus syok :
menerus? Ujung
 Apakah ada pendarahan dari hidung atau gusi ekstremitas
yang berat? teraba dingin
 Apakah anak muntah dan nadi sangat
Jika Ya : lemah atau tidak
- Apakah sering? teraba
- Apakah berdarah seperti kopi?  Lihat adanya
 apakah bentuknya berwarna hitam? perdarahan dari
 Apakah ada nyeri ulu hati atau anak gelisah? hidung atau gusi
yang berat.
 Lihat adanya
bintik
perdarahan di
kulit (petekie)
 Jika sedikit dan
tak ada tanda
lain dari DBD
lakukan uji
Tourniket jika
mungkin