FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama AWALUDIN RAHIM, SKM 1 Nama MEIKE MELINDA ABDUL. A.Md.Farm
2 NIP 19761212 200901 1 002 2 NIP 19910504 201903 2 016
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TKT.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang II c
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS BONE 4 Jabatan ASISTEN APOTEKER
5 Unit Kerja PUSKESMAS BONE 5 Unit Kerja PUSKESMAS BONE
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Mengumpukan Bahan-Bahan atau data dari berbagai sumber/ acuan dalam rangka penyiapan rencana kegiatan 0 0.024 12 Rencan 100 12 Bulan

2 Memilah-milah, mengelompokan dan mengkompilasi data-data dalam rangka penyiapan rencana kegiatan 0 0.072 12 Rencan 100 12 Bulan

3 Merekapitulasi data-data yang telah dipilih dan disetujui dalam rangka pemilihan perbekalan farmasi 0 0.084 12 Paket 100 12 Bulan

4 Mengumpulkan data-data dalam rangka Perencanaan Perbekalan Farmasi 0 0.06 20 Paket 100 12 Bulan

5 Merekapitulasi data-data dalam rangka Perencanaan Perbekalan Farmasi 0 0.2 20 Paket 100 12 Bulan
Berita
6 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang ditentukan 0 0.024 12 100 12 Bulan
Acara
Berita
7 Menyimpan perbekalan farmasi sesuai jenis obat 0 0.024 12 100 12 Bulan
Acara
8 Menyiapkan obat dan membuat etiket 0 0.28 700 Resep 100 12 Bulan

9 Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap pemakaian selama 24 jam 0 1.12 700 Kali 100 12 Bulan
Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang dibayar dan membuat etiket yang berisi informasi tentang tanggal,
10 0 5.6 700 Resep 100 12 Bulan
identitas pasien, aturan pakai dan tata cara pemakaian
11 Menyusun laporaan kegiatan 0 0.052 4 Lap 100 12 Bulan

JUMLAH ANGKA KREDIT 7.54

Bone Bolango, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

AWALUDIN RAHIM, SKM MEIKE MELINDA ABDUL. A.Md.Farm

 19761212 200901 1 002 19910504 201903 2 016
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PIL YANG DINILAI
MELINDA ABDUL. A.Md.Farm
4 201903 2 016

N APOTEKER
SMAS BONE
TARGET

BIAYA

Bolango, 31 Desember 2020

wai Negeri Sipil Yang Dinilai

MELINDA ABDUL. A.Md.Farm

19910504 201903 2 016
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Mengumpukan Bahan-Bahan atau data dari berbagai sumber/ acuan dalam

rangka penyiapan rencana kegiatan
0.024 12 Rencan 100 12 Bulan - 0.024 12 Rencan 95 12 Bulan

2 Memilah-milah, mengelompokan dan mengkompilasi data-data dalam rangka 0.072 12 Rencan 100 12 Bulan - 0.072 12 Rencan 95 12 Bulan
3
penyiapan rencana kegiatan
Merekapitulasi data-data yang telah dipilih dan disetujui dalam rangka 0.084 12 Paket 100 12 Bulan - 0.084 12 Paket 95 12 Bulan
pemilihan perbekalan farmasi
4 Mengumpulkan data-data dalam rangka Perencanaan Perbekalan Farmasi 0.06 20 Paket 100 12 Bulan - 0.06 20 Paket 95 12 Bulan
5 Merekapitulasi data-data dalam rangka Perencanaan Perbekalan Farmasi 0.2 20 Paket 100 12 Bulan - 0.2 20 Paket 90 12 Bulan
6 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi sesuai dengan spesifikasi dan 0.024 12 Berita Acara 100 12 Bulan - 0.024 12 Berita Acara 90 12 Bulan
persyaratan yang ditentukan
7 Menyimpan perbekalan farmasi sesuai jenis obat 0.024 12 Berita Acara 100 12 Bulan - 0.024 12 Berita Acara 90 12 Bulan
8 Menyiapkan obat dan membuat etiket 0.28 700 Resep 100 12 Bulan - 0.28 700 Resep 90 12 Bulan
9 Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap pemakaian selama 24 jam 1.12 700 Kali 100 12 Bulan - 1.12 700 Kali 90 12 Bulan
10 Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang dibayar dan membuat etiket yang 5.6 700 Resep 100 12 Bulan - 5.6 700 Resep 90 12 Bulan
berisi informasi tentang tanggal, identitas pasien, aturan pakai dan tata cara
11 Menyusun laporaan kegiatan 0.052 4 Lap 100 12 Bulan - 0.052 4 Lap 90 12 Bulan
pemakaian
JUMLAH 7.54 7.54

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (Tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Bone Bolango, 31 Desember 2

Pejabat Penilai,

AWALUDIN RAHIM, SKM

19761212 200901 1 002
REALISASI NILAI
PENGHITUN
CAPAIAN
Biaya GAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
12 13 14

- 271.00 90.33 1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE!

- 271.00 90.33 1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE!
- 271.00 90.33 1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE!
- 271.00 90.33 1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE!
- 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!
- 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!
- 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!
- 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!
- 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!
- 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!
- 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

89.27 11
(Baik)

Bone Bolango, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

AWALUDIN RAHIM, SKM

19761212 200901 1 002
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 100 #VALUE! #VALUE! 271 0.0000 #VALUE! 271 271 271

76 100 #VALUE! #VALUE! 271 0.0000 #VALUE! 271 271 271

76 100 #VALUE! #VALUE! 271 0.0000 #VALUE! 271 271 271
76 100 #VALUE! #VALUE! 271 0.0000 #VALUE! 271 271 271
76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266
76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 4 UNSUR YANG DINILAI
PENILAIAN PRESTASI KERJA
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas
KEMENTERIAN AGAMA JANGKA WAKTU PENILAIAN
IAIN WALISONGO BULAN: Januari s/d 31 Desember 2020
3. Komitmen

1 YANG DINILAI 4. Disiplin

a. N a m a MEIKE MELINDA ABDUL. A.Md.Farm b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama

b. N I P 19910504 201903 2 016 6. Kepemimpinan

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT II c 7. Jumlah

d. Jabatan/Pekerjaan ASISTEN APOTEKER 8. Nilai rata – rata

e. Unit Organisasi PUSKESMAS BONE 9. Nilai Perilaku Kerja

2 PEJABAT PENILAI
NILAI PRESTASI KERJA
a. N a m a AWALUDIN RAHIM, SKM

b. N I P 19761212 200901 1 002

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TKT.I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS BONE

e. Unit Organisasi PUSKESMAS BONE

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Tanggal, ………………….

e. Unit Organisasi
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT 9. DIBUAT TANGGAL, 31

PENILAI ATAS KEBERATAN PEJABAT PEN

AWALUDIN RAHI
19761212 200901

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

MEIKE MELINDA ABDUL. A.Md.Farm

19910504 201903 2 016

11. DITERIMA TANGGAL

ATASAN PEJABAT

Tanggal, …………………. dr. MEYRIN KA

19810418 201101
 Jumlah

89.27 x 60% 53.56

77 (Baik)

77 (Baik)

77 (Baik)

77 (Baik)

77 (Baik)

385

77.00 (Baik)

77.00 x 40% 30.80

84.36
ERJA
(Baik)

……………….
 9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020
PEJABAT PENILAI

AWALUDIN RAHIM, SKM

19761212 200901 1 002

11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. MEYRIN KADIR

19810418 201101 2 003