Umum BPJS …..............................................

Dokter : Tanggal :
Poliklinik :
No Antrian :
Diagnosa :

Riwayat Alergi : Ya ……………………….. / Tidak

R/

Paraf Dokter

(……………………..….)
NO MR :
Nama : Laki-laki / Perempuan
Tanggal Lahir : Umur : Th
Berat Badan : Kg
Alamat :

“Semoga Lekas Sembuh”