Anda di halaman 1dari 1

SBBK VAKSIN COVID-19

Nomor :
Puskesmas :
Hari :
Tanggal :

Pemberian IFK Pemakaian Puskesmas Sisa Puskesmas


No Nama Vaksin Ket
Jumlah No Batch ED Suhu Jumlah No Batch ED Suhu Jumlah No Batch ED Suhu
Catatan
Berangkat dari IFK : wib

Tiba di IFK : wib

Lama Perjalanan : wib

Sawahlunto, 202
Yang Menyerahkan Yang Menerima
IFK Puskesmas Lunto

NIP. Mengetahui NIP.

Pengelola Program Kepala Puskesmas Lunto

NIP NIP

Anda mungkin juga menyukai