LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN PROFESI EMERGENCY

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSIS SROKE
DI RUANG IGD RSUD X

Oleh :
KASTINA SHOLIHAH
NIM. 40219012

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020

i
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN DIAGNOSA STROKE

NAMA : KASTINA SHOLIHAH

NIM : 40219012
INSTITUSI : INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

PEMBIMBING INSTITUSI PEMEBIMBING LAHAN (CI)

(…………………………………..….) (...................................................)

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas limpahan rahmat dan
karunia-Nya, sehingga dapat menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke
untuk memenuhi tugas Pendidikan Profesi Ners, dengan tepat pada waktunya. Salawat dan
taslim senantiasa tercurah kepada junjugan kita Nabi besar Muhammad SAW, keluarga, para
sahabat dan pengikutnya yang senantiasa bertasbih sepanjang masa. Sehubungan dengan itu
penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Orang Tua tercinta yang senantiasa memberikan dukungan baik moril, maupun
materi, serta segala do’a dan kasih sayang yang tiada henti.
2. Direktur RSUD X
3. Sri Wahyuni, S.Kep.Ns.,M.Kep selaku kepala prodi Program Profesi Ners IIK Bhakti
Wiyata Kediri
4. Winanda Rizki Bagus Santosa,S.Kep.Ns,.M.Kep selaku dosen pembimbing yang
telah berkenan memberikan bimbingan dan pengarahan

Semoga bimbingan dan bantuan serta dorongan yang telah diberikan mendapat
balasan sesuai dengan amal pengabdiannya dari Allah SWT. Tiada gading yang tak retak,
maka penulis mengharap saran dan kritik yang bersifat membangun dari pembaca dalam
rangka perbaikan selanjutnya. Akhir kata semoga Asuhan Keperawatan ini bermanfaat bagi
kita semua. Amin.

Akhir kata, ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam
penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai
segala usaha kita. Aamiin.

iii
 DAFTAR ISI

Halaman depan……………………………………………………………... i
Lembar pengesahan………………………………………………………… ii
Kata pengantar……………………………………………………………… iii
Daftar isi……………………………………………………………………. iv
BAB.I Pendahuluan………………………………………………………... 1
A. Latar belakang………………………………………………….. 1
B. Tujuan umum…………………………………………………… 2
C. Tujuan khusus…………………………………………………... 2
D. Manfaat…………………………………………………………. 2
BAB.II Tinjauan Pustaka…………………………………………………… 4
A.Konsep Dasar Penyakit…………………………………………... 4
a. Pengertian………………………………………………… 4
b. Klasifikasi stroke…………………………………………. 4
c. Etiologi stroke……………………………………………. 5
d. Manifestasi Klinis………………………………………... 5
e. Patofisiologi……………………………………………… 6
f. Komplikasi……………………………………………….. 8
g. Pemeriksaan penunjang………………………………….. 8
h. Penatalaksanaan………………………………………….. 9
B.Asuhan Keperawatan……………………………………………. 12
BAB.III Asuhan Keperrawatan……………………………………………. 23
BAB.IV Pembahasan………………………………………………………. 47
BAB.V Kesimpulan dan Saran…………………………………………….. 51
Daftar Pustaka……………………………………………………………… 52

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke atau Cerebro Vaskuler Ascident dalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah keotak. Stroke adalah penyakit pada otak
berupa gangguan fungsi saraf serebral yang munculnya mendadak, progresif, dan
cepat. Gangguan fungsi saraf pada stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah
otak non traumatik. Gangguan saraf tersebut menimbulkan gejala antara
lainkelumpuhan wajah atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas, bisa
menimbulkan perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, dan lain-lain.(Sylvia,
2012).
Stroke merupakan masalah neurologik primer di Amerika Serikat dan dunia,
meskipun upaya pencegahan telah menimbulkan penurunan pada insiden dalam
beberapa tahun terakhir. Stroke merupakan peringkat ketiga penyebab kematian,
dengan laju mortalitas 18% sampai 37% untuk stroke pertama dan sebesar 62% untuk
stroke selanjutnya. Dua juta orang bertahan hidup dari stroke yang mempunyai
beberapa kecacatan(Arif, 2014).
Stroke merupakan salah satu masalah gangguan neurologi yang ditemukan
pada data Riskesda Kemenkes RI tahun 2018 menunjukan propinsi Nusa Tenggara
Timur berada pada posisi ke 12 dengan angka 12,1% per 1000 penduduk (Kemenkes,
2018). Angka kejadian penyakit stroke dijawa timur pada tahun 2019 mencapai
14.591 orang (Riskesdes, 2019).
Keadaan pasien dengan Stroke yang berada dalam kondisi gawat darurat,
peran perawat sangatlah penting. Perawat Intalasi Gawat Darurat dituntut untuk selalu
menjalankan perannya diberbagai situasi dan kondisi yang meliputi tindakan
penyelamatan pasien secara professional khususnya penanganan pada pasien dengan
gawat darurat. sebagai pelaku atau pemberi asuhan keperawatan perawat dapat
memberikan pelayanan keperawatan pada pasien stroke hemoragik secara langsung
atau tidak langsung kepada pasien dengan mengunakan pendekatan proses
keperawatan. Penanganan di Instalasi Gawat Darurat mengunakan suatu ketrampilan
yang disebut triase yang merupakan salah satu ketrampilan perawat yang harus
dimiliki oleh perawat unit gawat darurat.(Elisabeth, 2011). Stroke dapat didahului
oleh banyak faktor pencetus dan sering kali berhubungan dengan penyakit kronis

1
 yang menyebabkan masalah penyakit vaskular seperti penyakit jantung, hipertensi,
diabetes, obesitas, kolesterol, merokok, dan stress (Nur Wakhidah, 2015). Faktor
risiko yang dapat diubah antara lain hipertensi, diabetes melitus, dan dislipidemia.
Hipertensi diartikan sebagai suatu keadaan dimana tekanan darah seseorang melebihi
batas tekanan darah normal. Hipertensi merupakan faktor risiko yang potensial pada
kejadian stroke karena hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh darah
otak atau menyebabkan penyempitan pembuluh darah otak. Pecahnya pembuluh darah
otak akan mengakibatkan perdarahan otak, sedangkan jika terjadi penyempitan
pembuluh darah otak akan mengganggu aliran darah ke otak yang pada akhirnya
menyebabkan kematian sel-sel otak (Agreayu C, el at,2012).
B. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa
medis Stroke.
C. Tujuan Khusus
a) Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien diagnosa Stroke.
b) Menegakan diagnosa keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Stroke.
c) Menyusun rencana keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Stroke.
d) Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis
Stroke.
e) Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis
Stroke.
D. Manfaat
a) Manfaat bagi penulis
Diharapkan sebagai bahan tambahan pengetahuan dan membandingkan
antara teori yang didapat selama perkuliahan dengan praktik ketrampilan dan
pengalaman untuk pengembangan ilmu keperawatan gawat darurat dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke.
b) Manfaat bagi pendidikan
Untuk bahan masukan dalam kegiatan proses belajar tentang asuhan
keperawatan pada pasien dengan Stroke yang dapat digunakan sebagai acuan
praktek bagi mahasiswa keperawatan.
c) Manfaat bagi rumah sakit
Sebagai masukan bagi institusi rumah sakit agar memberikan motivasi
perawat gawat darurat dalam melakukan perawatan yaitu dengan tindakan
2
pertolongan pertama bagi pasien yang mengalami kondisi kritis atau gawat
dengan tujuan untuk mempertahankan keselamatan pasien dan peningkatan
pelayanan kesehatan pada pasien dengan Stroke.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Penyakit Stroke

a. Pengertian
Stroke atau Cerebro Vaskuler Ascident adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak.(Andra W & Yessie P,
2013).Stroke merupakan gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologik mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragik sirkulasi saraf
otak.(Arif, 2014).
Stroke atau penyakit serebrovaskuler adalah penyakit yang menunjukkan
adanya kematian jaringan menyebabkan kelainan patologis didalam otak yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat memicu terjadinya pecah pembuluh
darah sehingga suplai darah ke otak menjadi berkurang dan menyebabkan otak
mengalami kelainan fungsi akibat kurangnya suplai oksigen (Wijaya dan Mariza,
2013 dalam Santoso, L.E, 2018 : 4).
Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang di sebebkan oleh
gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan menimbulkan
gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah otak yang terganggu (Bustan, 2007
dalam Dewangga, 2016). Stroke merupakan suatu penyakit menurunnya fungsi
syaraf secara akut yang di sebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak, terjadi
secara mendadak dan cepat yang menimbulkan gejala dan tanda sesuai dengan
daerah otak yang terganggu (Dinkes Jateng, 2011 dalam Dewangga, 2016).
b. Klasifikasi stroke
Stroke diklasifikasikan menjadi 2 golongan sesuai dengan gejala klinisnya
menurut (Wijaya dan Mariza, 2013:31 dalam Santoso, L.E, 2018: 4-5) yaitu :
a. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik adalah jenis stroke yang terjadi akibat adanya
perdarahan pada otak serebral atau subarknoid, sehingga terjadi pecah
pembuluh darah pada otak. Biasanya terjadi pada saat melakukan aktivitas
aktif ataupun saat sedang beristirahat. Pada umumnya stroke hemoragik akan
menyebabkan kesadaran pasien menurun (Wijaya dan Mariza, 2013:31 dalam
Santoso, L.E, 2018:)

4
 b. Stroke Non Hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi akibat adanya emboli dan
trombosis sereberal, pada stroke non hemoragik tidak terjadi perdarahan
namun terjadi iskemia sehingga dapat menimbulkan hipoksia yang dapat
memicu edema sekunder tetapi kesadaran umum pasien tidak mengalami
penurunan atau bisa dikatakan baik (Wijaya dan Mariza, 2013:31 dalam
Santoso, L.E, 2018: 4-5).
c. Etiologi Stroke
Penyebab stroke digolongkan menjadi tiga, yaitu :
1. Trombosis serebri
2. Emboli serebri
3. Hemoragi
Hemoragi dibawah durameter (hemoragi subdural), diruang subaraknoid
(hemoragik subaraknoid) (Wijaya dan Mariza, 2013:32 dalam Santoso, L.E, 2018:
d. Manifestasi klinis
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, jumlah darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Gejala klinis adalah sebagai berikut: kelumpuhan wajah atau anggota badan
(hemiparesis) yang timbul mendadak; gangguan sensibilitas pada satu atau lebih
anggota badan (gangguan hemisensorik); perubahan mendadak status mental
(konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma); afasia (bicara tidak lancar, kurang
ucapan, atau kesulitan memahami ucapan);disartia (bicara pelo atau cadel);
gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia; ataksia (trunkal
atau anggota badan); vertigo, mual, dan muntah atau nyeri kepala.(Arif, 2014).
Terdapat emboli yang cukup besar, hilangnya sensabilitas, perubahan
mendadak status mental dan afasia. Gejala khusus pada pasien stroke adalah
kehilangan motorik yang dapat menyebabkan kehilangan volunter seperti
hemiplegia dan hemiparesis (Wijaya dan Mariza, 2013:35 dalam Santoso, L.E,
2018: 4).

Menurut WHO, 2016

➢ Terasa semutan/seperti terbakar

➢ Lumpuh/kelemahan separuh badan kanan/kiri (Hemiparesis)

5
 ➢ Kesulitan menelan, sering tersedak
➢ Mulut mencong dan sulit untuk bicara
➢ Suara pelo, cadel (Disartia)
➢ Bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami (Afasia)
➢ Kepala pusing atau sakit kepala secara mendadak tanpa diketahui sebabnya
➢ Gangguan penglihatan
➢ Gerakan tidak terkontrol
➢ Bingung/konfulsi, delirium, letargi, stupor atau koma
E. Patofisiologi
Otak adalah organ dari tubuh yang tidak dapat memproduksi oksigen sendiri.
Kekurangan oksigen dalam jangka waktu yang panjang dapat menyebabkan
kematian sel dan jaringan. Stroke akan sangat meluas saat serangan pertama
terjadi ini dapat memicu terjadinya peningkatan tekanan intra kranial (TIA) selain
itu ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan serangan strke menjadi parah
yaitu faktor hipertensi. (Wijaya dan Mariza, 2013 dalam Santoso, L.E, 2018: 6).

1. Stroke non hemoragik Penggolongan stroke non hemoragik atau infark menurut
Wijaya dan Mariza, (2013:32) dalam Santoso, L.E, (2018: 8) diklasifikasikan
sebagai berikut:
a. TIA (Transient Ischemic Attack) Gangguan neurologis setempat yang
terjadi dalam waktu 24 jam, dimana gejala ini akan hilang dan timbul dengan
spontan.
b. Stroke komplit Gejala neurologis fokal terus berkembang. Terlihat semakin
berat dan memburuk setelah 48 jam. Defisit neurologis yang timbul
berlangsung secara bertahap hingga menjadi berat.
2. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah
mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan
komponen intrakranial yang seharusnya konstan. Akibat adanya perubahan
komponen intrakranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan
peningkatan tekanan intrakranial yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi
otak sehingga timbul kematian. Disamping itu, darah yang mengalir ke ruang
subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan
penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak
ada sehingga dapat terjadi nekrosis jaringan otak (Ningtiyas, I.F,2017).
6
 Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat)
pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area
edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah
maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke
ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus,
talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6
menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
7
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan
perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang
keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan
neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih
dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada
perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara
30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc
dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
e. Komplikasi
1. Berhubungan dengan imobilisasi
a. Infeksi pernafasan
b. Nyeri berhubungan dengan daerah yang tertekan
c. Konstipasi d. Tromboflebitis
2. Berhubungan dengan mobilisasi
a. Nyeri daerah punggung
b. Dislokasi sendi
3. Berhubungan dengan kerusakan otak
a. Epilepsy
b. Sakit kepala
c. Kraniotomi
4. Hidrosefalus
(Andra & Yessie, 2013)
f. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi antara lain
1. Computerized Tomography Scan
Computerized Tomography Scanuntuk menentukan jenis stroke, diameter
perdarahan, lokasi, dan adanya edema otak.
2. Magnetic Resonance Imaging
Untuk menunjukkan area yang mengalami perdarahan.
3. Angiografi serebral
Untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisme atau malformasi
vascular.
8
 4. Elektroensefalogragi
Untuk dapat menentukan lokasi stroke.
5. Foto thoraks
Untuk dapat memperlihat keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran
ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis.
elektrokardiogram.Pemeriksaan laboratorium antara lain:
1. Pungsi lumbal Untuk mengetahui jenis perdarahan atau warna liquor
2. Pemeriksaan darah rutin lengkap dan trombosit
Pemeriksaan kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, dan keratin), masa
protrombin, dan masa tromboplastin parsial: untuk dapat mengetahui kadar
gula darah, apakah terjadi peningkatan dari batas normal atau tidak. Jika ada
Indikasi lekukan test - test berikut ini: kadar alkohol, fungsi hati, gas darah
arteri, dan skrining toksikologi.(Taufan N, 2011).
➢ Angiografi serebral
➢ Elektro encefalography
➢ Sinar x tengkorak
➢ Ultrasonography Doppler
➢ CT- Scan dan MRI
➢ Pemeriksaan foto thorax
➢ Pemeriksaan laboratorium (Wijaya dan Mariza, 2013:37 dalam Santoso, L.E,
2018: 8).
g. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan umum
a. Penatalaksanaan umum
yaitu berupa tindakan darurat sambil berusaha mencari penyebab dan
penatalaksanaan yang sesuai dengan penyebab. Penatalaksanaan umum ini
meliputi memperbaiki jalan napas dan mempertahankan ventilasi,
menenangkan pasien, menaikkan atau elevasi kepala pasien 30º yang
bermanfaat untuk memperbaiki drainase vena, perfusi serebral dan
menurunkan tekanan intrakranial, atasi syok, mengontrol tekanan rerata
arterial, pengaturan cairan dan elektroklit, monitor tanda-tanda vital, monitor
tekanan tinggi intrakranial, dan melakukan pemeriksaan pencitraan
menggunakan Computerized Tomography untuk mendapatkan gambaran lesi
dan pilihan pengobatan (Affandi & Reggy, 2016).
9
 Berdasarkan Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PERDOSSI) (2011) penatalaksanaan umum lainnya yang dilakukan pada
pasien stroke yaitu meliputi pemeriksaan fisik umum, pengendalian kejang,
pengendalian suhu tubuh, dan melakukan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan yaitu berupa pemeriksaan tekanan darah,
pemeriksaan jantung, dan neurologi. Pengendalian kejang pada pasien stroke
dilakukan dengan memberikan diazepam dan antikonvulsan profilaksi pada
stroke perdarahan intraserebral, dan untuk pengendalian suhu dilakukan pada
pasien stroke yang disertai dengan demam. Pemeriksaan penunjang untuk
pasien stroke yaitu terdiri dari elektrokardiogram, laboratorium (kimia darah,
kadar gula darah, analisis urin, gas darah, dan lain-lain), dan pemeriksaan
radiologi seperti foto rontgen dada dan CT Scan.
b. Terapi farmakologi
Penatalaksanaan farmakologi yang bisa dilakukan untuk pasien stroke
yaitu pemberian cairan hipertonis jika terjadi peninggian tekanan intra kranial
akut tanpa kerusakan sawar darah otak (Blood-brain Barrier), diuretika
(asetazolamid atau furosemid) yang akan menekan produksi cairan
serebrospinal, dan steroid (deksametason, prednison, dan metilprednisolon)
yang dikatakan dapat mengurangi produksi cairan serebrospinal dan
mempunyai efek langsung pada sel endotel (Affandi dan Reggy, 2016).
Pilihan pengobatan stroke dengan menggunakan obat yang biasa
direkomendasi untuk penderita stroke iskemik yaitu tissue 18 plasminogen
activator (tPA) yang diberikan melalui intravena. Fungsi tPA ini yaitu
melarutkan bekuan darah dan meningkatkan aliran darah ke bagian otak yang
kekurangan aliran darah (National Stroke Association, 2016).
Penatalaksanaan farmakologi lainnnya yang dapat digunakan untuk
pasien stroke yaitu aspirin. Pemberian aspirin telah menunjukkan dapat
menurunkan risiko terjadinya early recurrent ischemic stroke (stroke iskemik
berulang), tidak adanya risiko utama dari komplikasi hemoragik awal, dan
meningkatkan hasil terapi jangka panjang (sampai dengan 6 bulan tindakan
lanjutan). Pemberian aspirin harus diberikan paling cepat 24 jam setelah terapi
trombolitik. Pasien yang tidak menerima trombolisis, penggunaan aspirin
harus dimulai dengan segera dalam 48 jam dari onset gejala (National
Medicines Information Centre, 2011).
10
c. Tindakan bedah
Penatalaksanaan stroke yang bisa dilakukan yaitu dengan pengobatan
pembedahan yang tujuan utamanya yaitu memperbaiki aliran darah serebri
contohnya endosterektomi karotis (membentuk kembali arteri karotis),
revaskularisasi, dan ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada
aneurisma (Muttaqin, 2008). Prosedur carotid endarterectomy/ endosterektomi
karotis pada semua pasien harus dilakukan segera ketika kondisi pasien stabil
dan sesuai untuk dilakukannya proses pembedahan. Waktu ideal dilakukan
tindakan pembedahan ini yaitu dalam waktu dua minggu dari kejadian
(Scottich Intercollegiate Guidelines Network, 2008).
Tindakan bedah lainnya yaitu decompressive surgery. Tindakan ini
dilakukan untuk menghilangkan haematoma dan meringankan atau
menurunkan tekanan intra kranial. Tindakan ini menunjukkan peningkatan
hasil pada beberapa kasus, terutama untuk stroke pada lokasi tertentu
(contohnya cerebellum) dan atau pada pasien stroke yang lebih muda (< 60
tahun) (National Medicines Information Centre, 2011).
Tindakan bedah lainnya yaitu decompressive surgery. Tindakan ini
dilakukan untuk menghilangkan haematoma dan meringankan atau
menurunkan tekanan intra kranial. Tindakan ini menunjukkan peningkatan
hasil pada beberapa kasus, terutama untuk stroke pada lokasi tertentu
(contohnya cerebellum) dan atau pada pasien stroke yang lebih muda (< 60
tahun) (National Medicines Information Centre, 2011).
d. Penatalaksanaan medis lainnya
menurut PERDOSSI (2011) terdiri dari rehabilitasi, terapi psikologi
jika pasien gelisah, pemantauan kadar glukosa darah, pemberian anti muntah
dan analgesik sesuai indikasi, pemberian H2 antagonis jika ada indikasi
perdarahan lambung, mobilisasi bertahap ketika kondisi hemodinamik dan
pernapasan stabil, pengosongan kandung kemih yang penuh dengan katerisasi
intermitten, dan discharge planning. Tindakan lainnya untuk mengontrol
peninggian tekanan intra kranial dalam 24 jam pertama yaitu bisa dilakukan
tindakan hiperventilasi. Pasien stroke juga bisa dilakukan terapi hiportermi
yaitu melakukan penurunan suhu 30-34ºC. Terapi hipotermi akan menurunkan
tekanan darah dan metabolisme otak, mencegah dan mengurangi edema otak,
serta menurunkan tekanan intra kranial sampai hampir 50%, tetapi hipotermi
11
 berisiko terjadinya aritmia dan fibrilasi ventrikel bila suhu di bawah 30ºC,
hiperviskositas, stress ulcer, dan daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun
(Affandi & Reggy, 2016).
B. ASUHAN KEPERAWATAN

1) PENGKAJIAN
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya,
spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi
dan gaya hidup klien.
b. Data demografi
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
c. Keluhan utama
Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
d. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Sedangkan
stroke infark tidak terlalu mendadak, saat istirahat atau bangun pagi, kadang
nyeri copula, tidak kejang dan tidak muntah, kesadaran masih baik.
e. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
f. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.
g. Riwayat psikososial

12
 Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan
pikiran klien dan keluarga.
h. Pola-pola fungsi kesehatan
 Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan
obat kontrasepsi oral.
 Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut,
kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia
ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas.
 Pola eliminasi
Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti
inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder
berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.(Doengoes, 1998 dan
Doengoes, 2000: 290)
 Pola aktivitas dan latihan
Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik
(hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan,
gangguan tingkat kesadaran
 Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot
 Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
 Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
 Pola sensori dan kognitif
13
 Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/
kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan
ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan
memori dan proses berpikir.
 Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis
histamin.
 Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
 Integritas ego
Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan
tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira,
kesulian mengekspresikan diri.
 Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang
tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
i. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
• Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran
• Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
• Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
b) Pemeriksaan integumen
• Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu
• Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
• Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c) Pemeriksaan kepala dan leher
• Kepala : bentuk normocephalik

14
 • Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
• Leher : kaku kuduk jarang terjadi
d) Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan jalan nafas.
Merokok merupakan faktor resiko.
e) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung.
f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g) Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h) Pemeriksaan neurologi
• Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun, diplopia, gangguan
rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau parese wajah.
• Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan
pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan, kebas, genggaman
tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral, apraksia
• Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya rangsang
sensorik kontralteral.
• Pemeriksaan refleks
• Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli
dengan refleks patologis.
• Sinkop/pusing, sakit kepala, gangguan status mental/tingkat kesadaran,
gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori, pemecahan
masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll.
2) Masalah Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif

15
 3. Gangguan komunikasi verbal
4. Gangguan mobilitas fisik
5. Defisit nutrisi
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Dan Data Tujuan Dan Kriteria
No Intervensi Keperawatan
Fokus Hasil
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Dengan faktor yang intervensi keperawatan Observasi :
berhubungan : selama ... x … jam,  Identifikasi lokasi,
 Agen pencedera maka tingkat nyeri karakteristik, durasi,
fisiologis (misal : menurun, dengan frekuensi, intensitas
inflamasi, iskemia, kriteria hasil : nyeri
neoplasma)  Kemampuan  Identifikasi skala nyeri
menuntaskan  Identifikasi respons
Ditandai dengan : aktifitas nyeri non verbal
DS : meningkat  Identifikasi faktor yang
 Mengungkapkan  Keluhan nyeri memperberat dan
perubahan gaya hidup menurun memperingan nyeri
 Mengeluh nyeri  Sikap protektif  Identifikasi
P: menurun pengetahuan dan
Q:  Gelisah menurun keyakinan tentang nyeri
R:  Kesulitan tidur  Identifikasi pengaruh
S: menurun budaya terhadap respon
T:  Menarik diri nyeri
DO : menurun  Identifikasi pengaruh
 Tampak meringis  Berfokus pada diri nyeri terhadap kualitas
 Bersikap protektif sendiri menurun hidup
(misal, waspada,posisi  Diaporesis  Monitor keberhasilan
menghindari nyeri) menurun terapi komplementer
 Gelisah  Perasaan depresi yang sudah diberikan
 Frekuensi nadi (tertekan)  Monitor efek samping
meningkat menurun penggunaan analgesik
 Sulit tidur  Perasaan takut Terapeutik :
 Tekanan darah mengalami cedera  Berikan teknik non
meningkat berulang menurun farmakologis untuk
 Pola nafas berubah  Anoreksia mengurangi rasa nyeri
 Nafsu makan berubah menurun (TENS, hypnosis, terapi
 Proses berfikir  Ketegangan otot musik, terapi pijat,
terganggu menurun kompres hangt/dingin,
 Menarik diri  Pupil dilatasi aromaterapi, dll)
 Berfokus pada diri menurun  Kontrol lingkungan
sendiri  Muntah menurun yang memperberat rasa
 Diaporesis  Mual menurun nyeri
 Frekuensi nadi (suhu ruangan,
membaik pncahayaan,
 Pola nafas kebisingan)
membaik  Fasilitasi istirahat dan

16
  Tekanan darah tidur
membaik  Pertimbangkan jenis
 Proses berfikir dan sumber nyeri dalam
membaik pemilihan strategi
 Fokus membaik dalam meredakan nyeri
 Fungsi berkemih Edukasi :
membaik  Jelaskan penyebab,
 Perilaku membaik periode, dan pemicu
 Nafsu makan nyeri
membaik  Jelaskan strategi
 Pola tidur meredakan nyeri
membaik  Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
 Anjarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
2. Resiko Perfusi serebral Setelah dilakukan Pemantauan tekanan
tidak efektif intervensi keperawatan intrakranial
dengan faktor selama…x…jam, Observasi
berhubungan: perfusi serebral  Identifikasi penyebab
 Keabnormalan masa meningkat peningkatan TIK
prothrombin dan/ kriteria hasil:  Monitor peningkatan
atau masa  Tingkat TD
tromboplastin pasial kesadaran  Monitor pelebaran
 Penurunan kinerja meningkat. tekanan nadi
ventrikel kiri  Kognitif  Monitor penurunan
 Aterosklerosis aorta meningkat frekuensi jantung
 Diseksi arteri  Tekanan  Monitor ireguleritas
 Fibrasi atrium intrakranial irama napas
 Tumor otak menurun.  Monitor penurunan
 Stenosis karotis  Sakit kepala tingkat kesadaran
 Miksoma atrium menurun.  Monitor perlambatan
 Aneurisma serebri  Gelisah atau ketidaksimetrisan
 Kuagulasi menurun. respon pupil
intravaskuler  Kecemasan  Monitor kadar CO2
diseminata menurun dan pertahankan dalam
 Embolisme  Agitasi menurun rentang yang
 Cedera kepala  Demam menurun diindikasikan
 Hipertensi  Nilai rata-rata  Monitor tekanan
 Hiperkolesteronemia tekanan darah perfusi serebral
 Endocarditis infektif membaik.  Monitor jumlah,
 Katup prostetik  Tekanan darah kecepatan, dan
makanis sistolik membaik karakteristik drainase
 Tekanan darah cairan serebrospinal

17
  Stenosis mitra dastolik  Monitor efek stimulus
 Infark miokard akut membaik lingkungan terhadap
 Sindrom sick sinus  Reflek saraf TIK
 Penyalahgunaan zat membaik Terapeutik
 Terapi tombolitik  Kesadaran  Ambil sampel drainase
 Efek samping membaik cairan serebrospinal
tindakan  Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas
system pemantauan
 Pertahankan posisi
kepala dan leher netral
 Bilas sistem
pemantauan
 Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
 Informasikan hasil
pemantauan
3. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan Promosi Komunikasi
verbal asuhan keperawatan Efektif
dengan faktor selama ... x …jam Observasi :
berhubungan: komunikasi verbal  Identifikasi prioritas
 Penurunan sirkulasi pasien meningkat metode komunikasi
serebral dengan kriteria hasil: yang digunakan sesuai
 Gangguan  Kemampuan dengan kemampuan
neuromuskular bicara, mendengar  Identifikasi sumber
 Gangguan meningkat pesan secara jelas
pendengaran  Kesesuaian Terapeutik :
 Gangguan ekspresi wajah  Fasilitas
muskuloskeletal atau tubuh mengungkapkan isi
 Kelainan palatum meningkat pesan dengan jelas
 Hambatan fisik (mis.  Kemampuan  Fasilitas penyampaian
Terpasang mendengar struktur pesan secara
trakheostomi, intubasi, meningkat logis
krikotiroidektomi)  Kontak mata  Dukungan pasien dan
 Hambatan individu meningkat keluarga menggunakan
(mis, ketakkutan,  Afaisa menurun komunikasi efektif
kecemasan, merasa  Disfaia menurun Edukasi :
malu, emosional)  Apraksia menurun  Jelaskan perlunya
 Hambatan psikologis  Disieksia menurun komunikasi efektif
 Hambatan lingkungan  Disatria menurun  Ajarkan
DS:  Afonia menurun memformulasikan
 (tidak tersedia)  Disialia menurun pesan dengan dengan
DO:  Pelo menurun tepat

18
  Tidak mampu  Gagap menurun
berbicara atau  Respon perilaku
mendengar membaik
 Menunjukkan respon  Pemahaman
tidak sesuai komunikasi
 Afasia membaik
 Disfasia
 Apraksia
 Disleksia
 Disartria
 Afonia
 Dislasia
 Pelo
 Gagap
 Tidak ada kontak mata
 Sulit memahami
komunikasi
 Sulit mempertahankan
komunikasi
 Sulit menggunakan
ekspresi wajah atau
tubuh
 Tidak mampu
menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
 Sulit menyusun
kalimat
 Verbalisasi tidak tepat
 Sulit menggungkapkan
kata-kata
 Disorientasi orang,
runagan, waktu
 Deficit penglihatan
 Delusi
4. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
dengan faktor asuhan keperawatan Observasi :
berhubungan: selama … x … jam  Identifikasi adanya
 Kerusakan integritas kemampuan gerakan nyeri atau keluhan fisik
struktur tulang fisik 1 atau lebih lainnya
 Perubahan ekstremitas secara  Identifikasi toleransi
metabolisme mandiri meningkat fisik melakukan
 Ketidakbugaran fisik dengan kriteria hasil : pergerakan
 Penurunan kendali otot  Pergerakan  Monitor frekuensi
 Penurunan massa otot ekstremitas jantung dan tekanan
 Penurunan kekuatan meningkat darah sebelum
otot  Kekuatan otot mobilisasi
 Keterlambatan meningkat  Monitor kondisi umum
perkembangan  Rentang ROM selama melakukan

19
  Kekakuan sendi meningkat mobilisasi
 Kontraktur  Nyeri menurun Terapeutik
 Gangguan  Kaku sendi  Fasilitasi aktivitas
muskuloskeletal menurun mobilisasi dengan alat
 Gangguan  Kecemasan bantu (misal pagar
neuromuskular menurun tempat tidur)
 Nyeri  Gerakan tidak  Afsilitas melakukan
 Kurang terpapar terkoordinasi pergerakan
informasi tentang menurun  Libatkan keluarga
aktivitas fisik  Gerakan terbatas untuk membantu pasien
 Gangguan sensori menurun dalam meningkatkan
persepsi  Kelemahan fisik pergerakan
 Program pembatasan menurun Edukasi
gerak  Jelaskan tujuan dan
DS: prosedur mobilisasi
 Mengeluh sulit  Anjurkan melakukan
menggerakkan mobilisasi dini
ekstremitas  Ajarkan mobilisasi
 Nyeri saat bergerak sederhana yang harus
 Enggan melakukan dilakukan (misal,
pergerakan duduk ditempat tidur,
 Merasa cemas saat duduk di sisi tempat
pergerakan tidur)
DO :
 Kekuatan otot
menurun
 Rentang gerak (range
of motion) menurun
 Sendi kaku
 Gerakan tidak
terkoordinasi
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah
5. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
Dengan faktor yang intervensi keperawatan Observasi :
berhubungan : selama ... x … jam,  Identifikasi status
 Ketidamampuan maka status nutrisi nutrisi
menelan makanan membaik, dengan  Identifikasi alergi dan
 Ketidakmampuan kriteria hasil : intoleransi makanan
mencerna makanan  Porsi makanan  Identifikasi makanan
 Ketidakmampuan yang dihabiskan yang disukai
mengabsorbsi nutrient meningkat  Identifikasi kebutuhan
 Peningkatan kebutuhan  Kekuatan otot kalori dan jenis nutrien
metabolism mengunyah  Identifikasi perlunya
 Faktor ekonomi meningkat penggunaan selang
 Faktor fisiologis  Kekuatan otot nasogastrik
Ditandai dengan ; menelan  Monitor asupan
DS : meningkat makanan
 Serum albumin

20
 Mengatakan cepat meningkat  Monitor berat badan
kenyang setelah makan  Verbalisasi  Monitor hasil
 Mengeluh kram/nyeri keinginan untuk pemeriksaan
abdomen meningkatkan laboratorium
 Mengatakan nafsu nutrisi meningkat Terapeutik :
makan menurun  tentang pilihan  Lakukan oral hygiene
DO : makanan yang sebelum makan jika
 Berat badan menurun sehat meningkat perlu
minimal 10% dibawah  Pengetahuan  Fasilitasi menentukan
rentang normal tentang makanan, pedoman diet
 Bising usus hiperaktif minuman dan  Sajikan makanan secara
otot pengunyah lemah standar asupan menarik dan sesuai
 Otot menelan lemah nutrisi yang tepat  Berikan makanan tinggi
 Membran mukosa meningkat serat untuk mencegah
pucat  Perasaan cepat konstipasi
 Sariawan kenyang menurun  Berikan makana tinggi
 Serum albumin turun  Nyeri abdomen kalori dan protein
 Rambut rontok menurun  Hentikan pemberian
berlebihan  Berat badan makan melalui selang
 Diare membaik nasogastik jika asupan
 IMT membaik o ral dapat ditoleransi
 Frekuensi makan Edukasi :
membaik  Anjurkan posisi duduk,
 Nafsu makan jika mampu
membaik  Ajarkan diet yang
 Bising usus diprogramkan
membaik Kolaborasi :
 Tebal lipatan  Kolaborasi pemberian
trisep membaik medikasi sebelum
 Membran mukosa makan
membaik  Kolaborasi dengan ahli
gizi

21
 KASUS KEPERAWATAN

Tn.J (67th) Islam, pada tanggal 18 Mei 2020 datang ke IGD RS X dengan
anaknya dengan keluhan utama badan bagian kiri tidak bias digerakkan dan sulit
bicara, keluarga mengatakan px mempunyai riwayat hipertensi.Saat di IGD
didapatkan hasil pemeriksaan TD :150/80 mmHg, R : 18x/mnt, N : 98x/mnt, dan S :
36 c, terpasang infuse Ns 18 tpm, dan dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan
hasil leukosit : 4.500ul eritrosit 1, Trombosit 200.000 dan Hb 13, Hematokrit 36,
ureum 15, creatinin 0,8, SGOT 6 dan SGPT 4, kekuatan otot 5,2,5,2 tidak ada edema
dan tidak ada alergi, dan mendapatkan terapi antrain (iv) 2x1gr, kalmeco (iv) 1x500
mg, dan captropil 2x1. Saat kejadiaan anak Tn.J mengatakan setelah aktivitas
istirahat dikamar dan tiba-tiba badan tidak bisa digerakkan dan susah bicara, lalu
dengan anaknya diberi minyak kampak dan setelah itu badan sebelah kanan bisa
digerakkan tetapi sebelah kiri masih belum bisa lalu dibawa ke RS. Kebiasaan
dirumah BAB 1x pagi saja, BAK 2xpagi dan siang, istirahat siang 12.00-13.30
,malam 22.00-06.00 sedangkan saat sakit 11.30-13.00.personal hygiene bagus 3x
sehari mandi,ganti baju dan gosok gigi.

22
 BAB III
KASUS ASUHAN KEPERRAWATAN
Format Asuhan Keperawatan Gadar dan Kritis

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

Data umum
Nama : Tn. J
Umur : 67 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rejotangan Tulungagung
No. Registrasi : 6787xxxx
Diagnosa medis : Stroke
Tanggal MRS : 18 mei 2020 Pukul : 06.00
Tanggal pengkajian : 18 mei 2020 Pukul : 07.45
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul :
Kategori triage :  P1 √P2  P3

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint): .........................................................................

23
Badan bagian kiri tidak bisa digerakkan dan sulit bicara.

Riwayat penyakit Sekarang :

(Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke
RS secara lengkap).
Px mempunyai riwayat tekanan darah tinggi, Px setelah aktivitas istirahat dikamar dan
tiba-tiba badan tidak bisa digerakkan dan susah bicara, lalu dengan anaknya diberi
minyak kampak dan setelah itu badan sebelah kanan bisa digerakkan tetapi sebelah kiri
masih belum bisa lalu dibawa ke RS masuk di IGD dan dilakukan tindakan.

Keluhan nyeri (PQRST) :

P : Provoking atau Paliatif
Px tidak nyeri.
Q : Qualitas
Px tidak nyeri.
R : Regio
Px tidak nyeri.
S : Severity
Px tidak nyeri.
T : Time
Px tidak nyeri.
Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1  √Tidak Nyeri  √Pasien mengatakan tidak nyeri

2  Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

 Nyeri Ringan
 Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
sedang
3  Nyeri Sedang  Pasien nampak gelisah
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan

24

4  Nyeri Berat
5  Nyeri Sangat
Berat
 Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan /
berat
 Pasien sangat gelisah
 Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
 Berubah
 Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan /
sangat berat
 Perubahan ADL yang mencolok (
Ketergantungan ), putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom
.............................................................................................................................
A : Allergies
.............................................................................................................................
M : Medication
.............................................................................................................................
P : Pertinent medical hystory
.............................................................................................................................
L : Last meal (or medication or menstrual period)
.............................................................................................................................
E : Events surrounding this incident
.............................................................................................................................

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

Hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada.

25
 Riwayat alergi :
 ya  √tidak Jelaskan : Tidak ada riwayat alergi.
2. Obyektif
Keadaan umum :  Baik √ Sedang  Lemah
A. AIRWAY
Snoring  Ya √Tidak
Gurgling  Ya √Tidak
Stridor  Ya √Tidak
Wheezing  Ya √Tidak
Perdarahan  Ya √Tidak
Benda asing  Ya √Tidak Sebutkan tidak ada benda asing.
B. BREATHING
Gerakan dada √Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya √Tidak
Retraksi intercosta √Ya  Tidak
Retraksi suprasternal √Ya  Tidak
Retraksi substernal √Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular √Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula √Ya  Tidak
Gerakan diafragma √Normal  Tidak

C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  √Hangat  Dingin
Kualitas nadi √Kuat  Lemah
CRT √< 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya √Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik

26
  Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi
berespon terhadap suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/reflek gag
GCS Eye: 4..... Verbal: 5..... Motorik:. 6.... Total: 15........
Pupil : √Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya : √Ya  tidak
E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS
TD : 150/80………….mmHg
RR : 18………….x/menit
Nadi : 98………x/menit
Suhu : 36………˚C  Rektal  Oral √Aksiler
MAP :……….mmHg
Infus : Ns 18 tpm………………………………………………..……
Kateter urine :  Terpasang √tidak
Produksi urine : 100....................................cc/jam
Warna urine : √Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang √tidak
Monitor jantung  Terpasang √tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak
Hasil pemeriksaan laboratorium : Tanggal 18 Mei 2020
A. Darah Lengkap

Leukosit : 4.500......................... ( N : 3.500 - 10.000 L )

Eritrosit : 1......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )

Trombosit : 200.000......................... ( N : 150.000 – 350.000 / L )

Hemoglobin : 13........................ ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )

27
Hematokrit : 36.......................... ( N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :.......................... ( N : 35 -50 )
B. Kimia Darah
Ureum : 15......................... ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0,8.......................... ( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT : 6.......................... ( N : 2 – 17 )
SGPT : 4.......................... ( N : 3 – 19 )
BUN :.......................... ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ......................... ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ........................ .( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :.......................... ( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :.......................... ( N : 140 – 180 mg / dl )
C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
D. Analisa Gas Darah
PH :........................ ( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 : ....................... ( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :........................ ( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess : ........................( N : -3 - +3 )

28
 PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis
Hasil
pemeriksaan

Foto Rontgent Tidak dilakukan

USG Tidak dilakukan

EKG

EEG Tidak dilakukan

CT- Scan Tidak dilakukan

MRI Tidak dilakukan

Endoscopy Tidak dilakukan

Lain – lain Tidak ada

G. GIVE COMFORT
Memberi posisi nyaman.
H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism
I : Injuries Suspected
Tidak ada cidera
V : Vital sign on scene
TD :150/80 mmhg
RR : 18 X/mnt
N : 98 x/mnt
S : 36
T : Treatment received
Infus Ns 18 tpm
I. HEAD TO TOE ASSESSMENT
Kepala
Bentuk √Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya √Tidak
Abrasi/luka babras  Ya √Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya √Tidak

29
Burns/luka bakar  Ya √Tidak
Laserasi/jejas  Ya √Tidak
Swelling/bengkak  Ya √Tidak
Rambut dan kulit kepala √Bersih  Kotor
Grimace  Ya √Tidak
Battle’s sign  Ya √Tidak
Mata
Palpebra oedema  Ya √Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan √Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan √Normal
Pupil √Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis Ø: mm.
Reaksi terhadap cahaya: ya...../......
Racoon eyes  Ya √Tidak
Hidung
Bentuk √Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya √Tidak
Epistaksis  Ya √Tidak
Nyeri tekan  Ya √Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya √Tidak
Terpasang oksigen: tidak...........lpm
Gangguan penciuman  Ya √Tidak
Telinga
Bentuk √Normal  Tidak
Othorhea  Ya √Tidak
Cairan  Ya √Tidak
Gangguan pendengaran  Ya √Tidak
Luka  Ya √Tidak

30
Mulut
Mukosa √Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya √Tidak
Perdarahan  Ya √Tidak
Muntahan  Ya √Tidak
Leher
Deviasi trakhea  Ya √Tidak
JVD √Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid Ya √Tidak
Deformitas leher  Ya √Tidak
Contusio/memar  Ya √Tidak
Abrasi/luka babras  Ya √Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya √Tidak
Burns/luka bakar  Ya √Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya √Tidak
Laserasi  Ya √Tidak
Swelling/bengkak  Ya √Tidak
Pain/nyeri  Ya √Tidak
Instability  Ya √Tidak
Crepitasi  Ya √Tidak
Thoraks :
Deformitas  Ya √Tidak
Contusio/memar  Ya √Tidak
Abrasi/luka babras  Ya √Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya √Tidak
Burns/luka bakar  Ya √Tidak
Laserasi  Ya √Tidak
Swelling/bengkak  Ya √Tidak
Instability  Ya √Tidak

31
 Crepitasi  Ya √Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :
Pola nafas, irama : √Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain: tidak ada...........
Suara nafas -Vesikuler -Bronkial -Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain: tidak ada..............
Batuk Ya √Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna................ Jumlah....................... Bau....................
Konsistensi................
Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS V..................
Irama jantung √Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal √Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme
lain-lain: .........
Nyeri dada  Ya √Tidak
Pulsasi  Sangat kuat √Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada √Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara
Abdomen
Jejas  Ya √Tidak
Nyeri tekan  Ya √Tidak

32
Distensi  Ya √Tidak
Massa  Ya √Tidak
Peristaltik usus 16........... x/menit
Mual  Ya √Tidak
Muntah  Ya √Tidak
Frekuensi......(-)......., Jumlah.....(-)........cc, warna....(-)..........
Pembesarah hepar  Ya √Tidak
Pembesaran lien  Ya √Tidak
Ekstremitas
Deformitas  Ya √Tidak
Contusio/memar  Ya  √Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  √Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  √Tidak
Burns/luka bakar  Ya  √Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  √Tidak
Laserasi/jejas  Ya  √Tidak
Swelling/bengkak  Ya  √Tidak
Restaint  Ya  √Tidak
Kontraktur  Ya  √Tidak
Parese  Ya  √Tidak
Plegi  Ya  √Tidak
Nyeri tekan  Ya  √Tidak
Pulsasi  Sangat kuat √Kuat, teraba  Lemah
Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  √Tidak
Crepitasi  Ya, di......... √Tidak

33
Kekuatan otot 5 2

5 2

-= -
Oedema
+
- -

Kulit
Turgor √Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada √Tidak Lokasi:…………
Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya √Tidak
Swelling/bengkak  Ya  √Tidak
Perdarahan  Ya  √Tidak
Instability  Ya  √Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  √Tidak
Kebersihan area genital √Bersih  Kotor
Priapismus  Ya √Tidak
Incontinensia urine  Ya √Tidak
Retensi Urine  Ya √Tidak

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Pemenuhan
No Makan dan Sebelum Sakit Saat Sakit
Minum

1 Jumlah / Waktu Pagi : 1 porsi.......... Pagi : Px di IGD

Siang : 1 porsi.......... Siang : Px di IGD
Malam : 1 porsi.......... Malam : Px di IGD

2 Jenis Nasi : Putih ........... Nasi : Px di IGD

Lauk : Ayam, ikan, tahu, Lauk : Px di IGD

34
 tempe Sayur : Px di IGD
Sayur : Bayam, Minum/Infus :
Sop........... Ns....................................
.....
Minum : Kopi, air putih
..........

3 Pantangan / Tidak ada alergi Tidak ada alergi

Alergi

4 Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

makan dan
minum

5 Usaha untuk Tidak ada usaha Tidak ada usaha

mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi

Pemenuhan
No Eliminasi BAB Sebelum Sakit Saat Sakit
/ BAK

1 Jumlah / Waktu BAK BAK

Pagi : 2x........... Pagi : 2x...........
Siang : 2x........... Siang : 2x...........
Malam : 3-4 x..... Malam :Pindah ruangan
rawat inap.
BAB :Setiap pagi
BAB : Belum BAB
..........................

2 Warna BAB : BAB :

kecoklatan................ kecoklatan................
BAK : kuning BAK : kuning
jernih............... jernih...............

3 Bau BAB : khas BAB : khas

BAB................ BABK................
BAK : Khas urin............... BAK :khas urin
...............

4 Konsistensi BAB :Lembek ................ BAB : Lembek................

35
 5 Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
eliminasi

6 Cara mengatasi Tidak ada Tidak ada

masalah

c. Pola Istirahat Tidur

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Istirahat Tidur

1 Jumlah / Waktu Pagi : tidak ......... Pagi : tidak tidur.......

Siang : 12.00-13.30......... Siang :11.30-13.00.......
Malam : 22.00- Malam : Pindah ruangan
06.00.......... rawat inap

2 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

3 Upaya Tidak ada Tidak ada

mengatasi
masalah
gangguan tidur

4 Hal yang Lingkungan tenang Lingkungan tenang

mempermudah
tidur

5 Hal yang Kaget,suara keras Kaget, suara keras

mempermudah
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

Pemenuhan
No Personal Sebelum Sakit Saat Sakit
Hygiene

1 Frekuensi Setiap hari Tidak

mencuci
rambut

2 Frekuensi 3x sehari 3xsehari

Mandi

3 Frek. Gosok 3xsehari 3xsehari

gigi

4 Memotong kuku 1 minggu sekali Tidak

36
 5 Ganti pakaian 3x sehari 3x sehari

J. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya √Tidak
Contusio/memar  Ya √Tidak
Abrasi/luka babras  Ya √Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya √Tidak
Burns/luka bakar  Ya √Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya √Tidak
Laserasi  Ya √Tidak
Swelling/bengkak  Ya √Tidak
K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

Antrain (iv) 2x 1 gr

Kalmeco (iv) 1x 500mg

Captropil (oral) 2x1

L. DATA TAMBAHAN LAIN :

.........................................................................................................................................
DAFTAR PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan mobilitas fisik ..........................................................................................
2. Kerusakan komunikasi verbal ...................................................................................

……….. , ………….…

(………………………)
37
 DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan ketuatan otot dan kendali otot dan
gangguan neuro.
2.
Kerusakan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuscular

38
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DO : Hipertensi, merokok Gangguan mobilitas fisik
• Kekuatan otot
menurun Arterosklerosis
• Rentang
gerak (range Thrombosis serebal
of motion)
menurun Emboli serebral
• Gerakan
terbatas Stroke
• Fisik lemah
DS : Defisit neurologis
• Px mengeluh
sulit Kehilangan kontrol volunter
menggerakan
anggota tubuh Hemiplegi dan hemiperise
• Px juga
mengeluh
lemas

39
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

2. DO : Hipertensi, merokok Kerusakan komunikasi
• Tidak mampu verbal
berbicara/susa Arterosklerosis
h berbicara
• Afasia Thrombosis serebal
• Disfasia
• Pelo Emboli serebral
DS :
• Px mengeluh Stroke
sulit bicara
Defisit neurologis

Diafungsi komunikasi

Disatria, disfagia/ afrasia,

afragsia

40
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. J No. RM : 6787xxxx
Umur : 67 Tahun Alamat : Rejotangan, Tulungagung
Hari Rawat ke :1 Dx Medis : Stroke
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
1. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan Dukungan Mobilisasi
b.d gangguan neuro diharapkan ekspektasi meningkat dengan Observasi :
penurunan ketuatan otot kriteria hasil :  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
dan kendali otot ditandai 1. Pergerakan ekstremitas meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
dengan px sulit 2. Kekuatan otot meningkat  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
menggerakan badan/ organ 3. Rentang ROM meningkat sebelum mobilisasi
tubuh 4. Kaku sendi menurun  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
5. Gerakan terbatas menurun Terapeutik
6. Kelemahan fisik menurun  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(misal pagar tempat tidur)
 Afsilitas melakukan pergerakan
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini

41
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(misal, duduk ditempat tidur, duduk di sisi tempat tidur)

42
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. J No. RM : 6787xxxx
Umur : 67 Tahun Alamat : Rejotangan, Tulungagung
Hari Rawat ke :1 Dx Medis : Stroke
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
2. Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Promosi Komunikasi Efektif
verbal b.d gangguan diharapkan ekspektasi meningkat dengan Observasi :
neuromuscular ditandai kriteria hasil:  Identifikasi prioritas metode komunikasi yang
dengan px sulit bicara 1. Kemampuan bicara meningkat digunakan sesuai dengan kemampuan
2. Afaisa menurun  Identifikasi sumber pesan secara jelas
3. Disfaia menurun Terapeutik :
4. Apraksia menurun  Fasilitas mengungkapkan isi pesan dengan jelas
5. Disieksia menurun  Fasilitas penyampaian struktur pesan secara logis
6. Disatria menurun  Dukungan pasien dan keluarga menggunakan
7. Afonia menurun komunikasi efektif
8. Disialia menurun Edukasi :
9. Pelo menurun  Jelaskan perlunya komunikasi efektif
Ajarkan memformulasikan pesan dengan dengan tepat

43
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.J No. RM : 6787xxxx

Umur : 67 Tahun Alamat : Rejotangan, Tulungagung
Hari Rawat ke :1 Dx Medis : Stroke
No Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. Senin/18 Mei 08.30 1. Membina hubungan saling S : Px mengatakan anggota tubuh sebelah kiri sudah
2020 percaya. mulai bisa digerakan walaupun sulit.
09.00 2. Melakukan injeksi
3. Membantu px untuk melatih O : TD : 150/60 mmHg
09.07
pergerakan menggunakan N : 96x/mnt
pagar tempat tidur ( seperti
RR : 18x/mnt
miring kaki).
4. Membantu px dalam melatih S : 36 C
09.20
pergerakan ( seperti px Terpasang infus dengan cairan Ns 18 tpm
disuruh untuk meremas
tangan saya, menahan Pemberian obat injeksi (+)
tekanan dari saya) Anggotan badan sebelah kiri masih lemah
5. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam Kekuatan otot meningkat
10.00
meningkatkan pergerakan A : Gangguan mobilitas fisik
6. Melaskan pada keluarga dan
P : Masalah teratasi sebagain, lanjutkan intervensi
10.30 pasien tujuan dan prosedur
1-6
mobilisasi
7. Menganjurkan melakukan
11.00 mobilisasi dini
11.30 8. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus

44
dilakukan (, duduk ditempat (Kastina)
tidur, duduk di sisi tempat
tidur)

45
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.J No. RM : 6787xxxx
Umur : 67 Tahun Alamat : Rejotangan, Tulungagung
Hari Rawat ke :1 Dx Medis : Stroke
No Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf
2. Senin/18 Mei 08.30 1. Membina hubungan saling S : Px masih susah bicara
2020 percaya
09.00 2. Melakukan injeksi O : TD : 150/60 mmHg
09.07 3. Membantu px untuk N : 96x/mnt
mengungkapkankan pesan
RR : 18x/mnt
dengan pelan-pelan.
09.30 4. Memberi dukungan pada px S : 36 C
agar tetap mau berusaha Terpasang infus dengan cairan Ns 18 tpm
berbicara dengan jelas.
10.30 5. Membantu px berbicara Pemberian obat injeksi (+)
dengan kalimat yang mudah Pelo (+)
dulu.
10.50 6. Mendukungan pasien dan Afasia (+)
keluarga menggunakan Disfasia (+)
komunikasi efektif
11.00 A : Kerusakan komunikasi verbal
7. Menjelaskan perlunya
komunikasi efektif P : Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi 1-7
(kastina)

46
 BAB IV
PEMBAHASAN

Studi kasus dilakukan di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi. pada tanggal 18-05
2020 di ruang Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang dirawat berinisial Tn. J berusia 67
tahun, jenis kelamin laki-laki, agama islam, pekerjaan petani, alamat Rejotangan
Tulungagung, Nomor register 6787xxxx, masuk rumah sakit pada tanggal 18-05-2020
dengan diagnosa medis Strok, tanggal pengkajian 18-05- 2020, sumber informasi dari
anaknya dalam hal ini sebagai penanggung jawab Ny. R yakni anak pasien, dan
catatan perawatan.
a. Pengkajian
Hasil pengkajian pada tanggal 18 Mei 2020 jam 07.45 didapatkan hasil
keluhan utama anggota tubuh bagian kiri susah digerakkan dan susah bicara.
Sebelum sakit Tn.J mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat penyakit sekarang
Px mempunyai riwayat tekanan darah tinggi, Px setelah aktivitas istirahat
dikamar dan tiba-tiba badan tidak bisa digerakkan dan susah bicara, lalu
dengan anaknya diberi minyak kampak dan setelah itu badan sebelah kanan
bisa digerakkan tetapi sebelah kiri masih belum bisa lalu dibawa ke RS masuk
di IGD. Saat dikaji px hanya berbaring di tempat tidur, karena sulit bergerak di
anggota tubuh sebelah kiri dan susah bicara, Terpasang infuse Ns 18 tpm.
Riwayat penyakit keluarga Tn.J merupakan anak dari 4 bersaudara dan Tn J
merupakan anak ke 3 dan 2 kakanya memiliki riwayat hipertensi. TD : 150/80
mmHG N : 98x/mnt RR : 18x/mnt S 36 c.
Tidak ada sumbatan jalan nafas, irama teratur dan tidak ada suara
tambahan, tidak ada sputum, tidak ada edema, turgor kulit baik, mukosa bibir
lembab, kesadaran GCS 456, kekuatan ekstremitas kiri 2,2 kanan 5,5.
Terapi yang sudah diberikan injeksi (iv) antrain 1 gr dan kalmeco
500mg merupakan obat untuk mengobati gangguan fungsi saraf dan obat oral
captropil untuk menurunkan tekanan darah.
b. Diagnose keperawatan
Diagnosis keperawatan ditegakan berdasarkan data-data yang dikaji
dimulai dengan menetapkan masalah, penyebab dan data pendukung. Masalah
keperawatan yang ditemukan pada Tn J adalah gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan keluarga

47
 pasien mengatakan lemah dan tubuh bagian kiri susah digerakkan, klien
tampak berbaring di tempat tidur. hasil pengukuran kekuatan otot didapatkan
ekstremitas atas bagian dekstra bernilai 5 dan ekstremitas bagian bawah
dekstra 5, ekstremitas bagian atas dan bawah sinistra 2.
Diagnosis ke 2 kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
gangguan sistem saraf pusat ditandai dengan keluarga pasien mengatakan sulit
berbicara dengan jelas, klien tampak terdengar tidak jelas saat berbicara, lidah
tidak simetris pelo.
c. Intervensi keperawtan
Intervensi yang dibuat pada diagnosis pertama gangguan mobilitas
fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler. pasien akan
mempertahankan mobilitas fisik yang efektif selama dalam perawatan.
Diharapkan meningkat dari 2 (banyak terganggu) menjadi 4 (sedikit
terganggu)
1. bina hubungan saling percaya, 2.elakukan injeksi 3. bantu px untuk
melatih pergerakan menggunakan pagar tempat tidur ( seperti miring kaki). 4.
bantu px dalam melatih pergerakan ( seperti px disuruh untuk meremas tangan
saya, menahan tekanan dari saya) 5. libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan 6. jelaskan pada keluarga dan pasien tujuan
dan prosedur mobilisasi7. anjurkan melakukan mobilisasi dini 8. ajarkan
mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (, duduk ditempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur).
Diagnosis keperawatan kedua kerusakan komunikasi verbal
berhubungan dengan perubahan pada sistem saraf pusat. pasien akan
mempertahankan komunikasi verbal yang efektif selama dalam perawatan.
diharapkan meningkat dengan empat indikator yang diambil yaitu:
menggunakan bahasa lisan, mengunakan bahasa isyarat, mengenali pesan yang
diterima, menggunakan bahasa non verbal.
1.bina hubungan saling percaya, 2.lakukan injeksi. 3.bantu px untuk
mengungkapkankan pesan dengan pelan-pelan. 4. beri dukungan pada px agar
tetap mau berusaha berbicara dengan jelas. 5. bantu px berbicara dengan
kalimat yang mudah dulu.6. dukungan pasien dan keluarga menggunakan
komunikasi efektif 7. jelaskan perlunya komunikasi efektif.

48
d. Implementasi keperawatan
Implementasi dilakukan mulai tanggal 18 Mei 2020. Tindakan
keperawatan dilakukan setelah perencanaan kegiatan dirancang dengan baik.
Implementasi pada hari pertamma Senin, 18 Mei 2020, dilakukan
implementasi pada semua diagnosa keperawatan yang diangkat. Diagnosis 1:
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu : 1). Membina hubungan saling
percaya.2).Melakukan injeksi. 3).Membantu px untuk melatih pergerakan
menggunakan pagar tempat tidur ( seperti miring kaki). 4).Membantu px
dalam melatih pergerakan ( seperti px disuruh untuk meremas tangan saya,
menahan tekanan dari saya) 5).Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan 6).Melaskan pada keluarga dan pasien tujuan
dan prosedur mobilisasi. 7).Menganjurkan melakukan mobilisasi dini.
8)Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (, duduk ditempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur).
Diagnosis 2: Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan
perubahan pada sistem saraf pusat dilakukan tindakan yaitu : 1).Membina
hubungan saling percaya. 2).Melakukan injeksi. 3).Membantu px untuk
mengungkapkankan pesan dengan pelan-pelan. 4).Memberi dukungan pada px
agar tetap mau berusaha berbicara dengan jelas. 5).Membantu px berbicara
dengan kalimat yang mudah dulu. 6).Mendukungan pasien dan keluarga
menggunakan komunikasi efektif. 7).Menjelaskan perlunya komunikasi efektif
e. Evaluasi keperawatan
Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 Mei 2020. Evaluasi keperawatan
dilakukan setelah dilakukan implementasi keperawatan. Evaluasi keperawatan
pada tanggal 18 Mei 2020 untuk diagnosis 1:Hambatan mobilitas fisik S : Px
mengatakan anggota tubuh sebelah kiri sudah mulai bisa digerakan walaupun
sulit.TD : 150/60 mmHg, N : 96x/mnt, RR : 18x/mnt, S : 36 C.Terpasang
infus dengan cairan Ns 18 tpm, Pemberian obat injeksi (+) , Anggotan badan
sebelah kiri masih lemah, Kekuatan otot meningkat (3).Masalah teratasi
sebagain, lanjutkan intervensi.
Diagnosa 11 kerusakan komunikasi verbal Px masih susah bicara TD :
150/60 mmHg, N : 96x/mnt, RR : 18x/mnt, S : 36 C, Terpasang infus

49
dengan cairan Ns 18 tpm, Pemberian obat injeksi (+) , Pelo (+), Afasia (+),
Disfasia (+).Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi.
Berdasarkan teori di atas dan hasil evaluasi keperawatan pada kasus
nyata didapatkan tidak adanya kesenjangan antara teori dan kasus, ini
dikarenakan perubahan keadaan pasien setelah dilakukan tindakan
keperawatan masih dalam keadaan belum optimal, sehingga pencapaian tujuan
dan kriteria hasil dari kedua diagnosis keperawatan tersebut belum tercapai.

50
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Pengkajian yang didapatkan pasien Pada kasus nyata anggota badan pasien bagian kiri
mengalami kelemahan dan sulit untuk berbicara, juga mempunyai riwayat hipertensi.
a) Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus yaitu: gangguan mobilitas
fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, dan kerusakan
komunikasi verbal.
b) Intervensi keperawatan pada kedua diagnosa keperawatan yang diambil adalah
imobilisasi bagian tubuh yang terganggu, bantu pasien dalam melakukan
aktivitas, monitor kecepatan bicara.
c) Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan aktifitas-aktiftas yang
berada pada intervensi keperawatan yang disusun. mulai dari pengaturan
posisi, monitor neurologi, peningkatan komunikasi.
d) Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada pasien Tn. J menunjukan kedua
masalah keperawatan belum teratasi, hal ini disebabkan perlu perawatan lebih
lanjut.
B. Saran

a.) Bagi Institusi Pendidikan.

Diharapkan dengan adanya studi kasus ini, dapat meningkatkan kualitas
pembelajaran bagi mahasiswa/i Keperawatan, khususnya pada keperawatan
gawat darurat terutama pada pembelajaran tentang asuhan keperawatan gawat
darurat.
b.) Bagi Rumah Sakit
Diharapkan rumah sakit dapat memberikan penangan gawat darurat yang lebih
cepat dan tepat kepada pasien-pasien yang mengalami kegawat daruratan.
c.) Bagi perawat.
Diharapkan bagi perawat-perawat yang berada di Instalasi Gawat Darurat
yang melakukan tindakan keperawatan darurat bisa lebih memperhatikan dan
menekankan perawatan secara tepat dan cepat.

51
 DAFTAR PUSTAKA
Arif M. (2014). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aescuapalius.

Affandi, I.G. & Reggy, P. (2016). Pengelolaan Tekanan Tinggi Intrakranial pada Stroke.
CDK-238. Vol. 43, No. 3 (Hlm. 180-184).

Andra F S & Yessie M P, 2013, Keperawatan Medikal Bedah, Cet,1, Yogyakarta : Nuha
Medika

Agreayu Dinata Cintya, Yuliarni Safrita, Susila Sastri, 2013, Gambaran Faktor Risiko dan
Tipe Stroke pada Pasien Rawat Inap di Bagian Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Solok
Selatan, Dilihat 04 Juni 2020, http://jurnal.fk.unad.ac.id.

Bustan, M.N., 2007. Epidemologi Penyakit Tidak Menular. Cetakan 2,Jakarta: Rineka Cipta
Dewangga, Gilang Ikrar, 2016, Perbandingan Kekuatan Genggam Tangan Dengan Latihan
Bola Bergerigi Dan Tumpul Pada Stroke Non Hemoragik Di Rsud Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto. Diploma Thesis, Universitas Muhammadiyah Purwokerto.

Doenges, M.E, Moorhouse, M.F, Geissler, A.C, 1998. Rencana Asuhan keperawatan:
Pedoman perencanaan dan Pendokumentasian perawatan Pasien. Alih Bahasa: Monika Ester,
Edisi 4, EGC. Jakarta.

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2011, Prevalensi Kejadian Stroke di Provinsi Jawa
Tengah.

Elisabeth C. (2011). Patofisiologi.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran: EGC

Kemenkes RI. (2018). RisetKesehatanDasar.Jakarta: Kemenkes RI.

Ningtiyas, Intan Fajar, 2017, Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kemandirian Dalam
Activity Daily Living Pada Pasien Pasca Stroke Di Poliklinik Syaraf Rsud Dr. H. Abdul
Moeloek Bandar Lampung.Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung.

Nur Wakhidah Anisa, 2015, Asuhan Keperawatan Pada Tn W Dengan Gangguan Sistem
Persarafan : Stroke Non Hemoragic di Ruang Gladiolatas Rumah Sakit Umum Daerah
Sukoharjo, Dilihat 02 Juni 2020
http://eprints.ums.ac.id/33741/19/naskah%20publikasi%20ilmiah.pdf

52
National Stroke Association. (2016). Post-Stroke Conditions. Diakses tanggal 4 Juni 2020
dari http://www.stroke.org/we-can-help/survivors/strokerecovery/post-stroke-conditions

Muttaqin Arif, 2008, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Jakarta: Salemba Medika.

National Medicines Information Centre. (2011). The Management of Stroke. Management of

Stroke Bulletin. Vol. 17. No. 3

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Defisini dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Riset Kesehatan Dasar Provinsi Jawa Timur, 2019, Prevalensi Kejadian Stroke di Provinsi
Jawa Timur.
Santoso Lois Elita, (2018), Peningkatan Kekuatan Motorik Pasien Stroke Non Hemoragik
Dengan Latihan Menggenggam Bola Karet (Studi Di Ruang 66
Flamboyan Rsud Jombang), Skripsi Program Studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Insan Cendekia Medika Jombang
http://repo.stikesicmejbg.ac.id/749/1/14.3210077%20Lois%20Elita%20Santoso%20skripsi.p
df

Sylvia P & Lorraine W. (2012). Patofisiologi Konsep klinis Proses-proses penyakit. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran: EGC.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2008. Diagnosis and management of chronic

kidney disease: a national clinical guideline. Diakses dari:
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign103.pdf. Diunduh pada 4 Juni 2020.

Taufan N. (2011). Asuhan Keperawatan Maternitas, Bedah, dan Penyakit Dalam.

Yogyakarta:Nuha Medika.

Wijaya, A. saferi and Mariza, P. yessie, 2013, Keperawatan Medikal Bedah. pertama.
Yogyakarta: Nuha Medika.

53
 Penyakit yang mendasari stroke
(alkohol, hiperkolesteroid, merokok, stress, kegemukan

Arterosklerosis Pembentukan
(elasitisitas Kepekatan
Trombus
pembuluh darah darah
menurun) meningkat
Obstruksi
Trombus di otak

MK : Perubahan
Persepsi Sensori Sirkulasi serebral Mk :
Nyeri terganggu
akut Resiko perfusi jaringan
Penurunan darah serebral tidak efektif
dan O2 ke otak
Kerusakan gerakan
Kelemahan pada
motorik
Hipoksia Serebri nervus V, VII, IX, XI

MK : Mobilitas menurun Afasia, Disfasia

Gangguan
mobilitas Tirah baring
MK :
fisik
MK : Kerusakan komunikasi
verbal
Defisit perawatan
diri
54