SURAT PERNYATAAN

NAMA WALI : ...................................................

NIK : ...................................................

ALAMAT : ....................................................

WALI DARI : ......................................................

MENYATAKAN BAHWA ANAK SAYA BENAR-BENAR MENGAJI AL-QUR’AN DI

TEMPAT : MUSHOLLA/MASJID/ RUMAH, ..................................................

WAKTU MENGAJI : ...................................................................................................

NAMA GURU NGAJI : ...................................................................................................

ALAMAT : ....................................................................................................

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI KAMI SAMPAIKAN DALAM KEADAAN SADAR TANPA ADA
TEKANAN DARI PIHAK MANAPUN DAN DAPATNYA DIPERGUNAKAN SEBAGAI MANA MESTINYA.

BANGKALAN, 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

..........................................................