REFLEKSI KASUS

SINUSITIS MAKSILARIS DEXTRA ET CAUSA ODONTOGEN KRONIK

EKSASERBASI AKUT

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL
RST Dr. Soedjono Magelang

Disusun oleh :
Fauzia Citra Dyanti
1620221221

Pembimbing : Kol. CKM dr. Budi Wiranto, Sp.THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN “JAKARTA”
2017
 REFLEKSI KASUS

SINUSITIS MAKSILARIS DEXTRA ET CAUSA ODONTOGEN KRONIK

EKSASERBASI AKUT

Disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan

melengkapi salah satu syarat menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL
RST Dr. Soedjono Magelang

Oleh :

Fauzia Citra Dyanti

1620221221

Magelang, November 2017

Mengetahui,
Pembimbing

(Kol. CKM dr. Budi Wiranto, Sp.THT-KL)

 PRAKATA

Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat
menyelesaikan laporan tutorial klinik mengenai “Refleksi kasus Sinusitis Maksilaris Dextra et
causa Odontogen Kronik Eksaserbasi Akut”

Tugas ini disusun dalam rangka memenuhi syarat dalam mengikuti kegiatan
kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan THT-KLRST Tingkat II dr. Soedjono Magelang
serta menjadi bahan kajian Ilmu Kesehatan THT-KL.
Pada kesempatan ini penulis turut mengucapkan terimakasih kepada pihak-pihak yang
telah membantu penyusunan makalah laporan kasusini, kepada :
1. Kol. CKM. dr. Budi Wiranto, Sp. THT-KL sebagai dokter pembimbing
2. Teman-teman dokter muda kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan THT-KL
Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih memiliki keterbatasan. Oleh
karena itu saran dan kritik yang membangun sangatlah penulis harapkan. Besar harapan penulis,
laporan ini dapat bermanfaat bagi berbagai pihak.

Magelang, November 2017

Penulis
 BAB I

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kalangan Rt 005/002. Grabag - Magelang

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

No. CM : 143931

2. Anamnesis

a. Keluhan utama
Pasien merasakan nyeri pada pipi sebelah kanan sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RST dr. Soedjono pada tanggal 25
November 2017 dengan keluhan nyeri pada daerah pipi kanan yang hilang timbul
sejak 2 minggu yang lalu serta dirasakan semakin berat dari hari ke hari. Nyeri pada
pipi kanan seperti tertekan dan terasa penuh. Pasien juga mengatakan dalam dua
minggu terakhir ini, hidung terasa meler terutama di bagian hidung sebelah kanan
dan juga dirasakan seperti ada lendir yang tertelan di tenggorokan. Cairan yang
 keluar dari hidung kadang berwarna putih atau keruh kental, jumlahnya banyak, dan
kadang berbau tidak sedap. Selain itu, pasien juga mengeluhkan hidung tersumbat
dirasakan di kedua hidung. Keluhan tersebut juga dirasakan adanya rasa penuh pada
wajah dan kepala terasa berat. Penciuman dirasakan berkurang. Keluhan dirasakan
terutama pada saat pagi hari dan cuaca dingin

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit serupa
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 2 bulan yang lalu namun tidak
berobat ke dokter
 Riwayat trauma pada wajah (disangkal)
 Riwayat sakit gigi
Pasien 4 bulan yang lalu mengeluhkan sakit pada gigi geraham kanan atas
yang berlubang sampai gusi disekitar gigi graham tersebut bengkak.
Pasien mengaku belum mencabut gigi yang berlubang tersebut karena takut
saat giginya akan dicabut
 Riwayat alergi (disangkal)

I.3. PEMERIKSAAN FISIK (OBJECTIVE)

A. STATUS GENERALIS
Kondisi umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Status gizi : baik
Tanda Vital : TD: 110/70mm Hg; RR: 20x/menit; N:76x/menit; T:36.6 C

B. STATUS LOKALIS THT (TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN)

Kepala dan Leher
• Kepala : Normocephale
• Wajah : Simetris
• Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-)
Gigi dan Mulut
• Gigi-geligi : Tampak karies M1 kanan atas
• Lidah : normal, kotor (-), tremor (-)
• Pipi : bengkak (-)

Pemeriksaan Telinga
Bagian Auricula Dexter Sinister
Auricula Bentuk normal Bentuk normal
Nyeri tragus (-) Nyeri tragus (-)
Bengkak (-) Bengkak (-)
Pre auricular Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Fistula (-) Fistula (-)
Bengkak (-) Bengkak (-)
Retro auricular
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Bengkak (-) Bengkak (-)
Mastoid
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Serumen (-) Serumen (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
CAE
Sekret (-) Sekret (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
Intak Intak
Membran Putih mengkilat Putih mengkilat
timpani Refleks cahaya (+) Refleks cahaya (+)
Retraksi (-) Retraksi (-)

Pemeriksaan Hidung
Dextra Sinistra
Bagian Hidung Luar
Bentuk Normal Normal
Inflamasi atau tumor - -
 Deformitas atau -
septum deviasi
Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi Normal Normal
Dasar cavum nasi Normal
Sekret Mukopurulen (+) -
Mukosa Hiperemis (+) normal
Benda asing - -
Perdarahan - -
Hipertrofi (+) Hipertrofi (-)
Konka nasi media
Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Hipertrofi (+) Hipertrofi (-)
Konka nasi inferior.
Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Septum Deviasi (-)

Pemeriksaan Sinus
Inspeksi  Warna kulit daerah maksila sama dengan daerah
sekitar
Palpasi  Sinus maksila : nyeri tekan pada pipi kanan (+)
 Pada perabaan, suhu daerah yang mengalami nyeri
tekan sama dengan daerah sekitarnya.
 Nyeri tekan daerah temporal (-)
 Nyeri tekan pada pangkal hidung(-)
Transiluminasi Sinus maksila dextra : tampak suram. Pemeriksaan
 Sinus frontal : cahaya terang Tenggorokan

Pemeriksaan Tenggorokan

Lidah Ulcus (-) Stomatitis (-)

Uvula Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)
Faring Mukosa hiperemis (-), permukaan dinding rata, granular
(-)
Tonsil Dekstra Sinistra
• Ukuran T1 T1
• Permukaan Rata Rata
 • Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
• Kripte Melebar (-) Melebar (-)
• Detritus - -

I.4. RINGKASAN
Anamnesis (Subjektif)
 Nyeri pada pipi kanan 2 minggu SMRS. Rinorea (+) hidung kanan. Cairan putih,
kental, dan banyak. Post nasal drip (+). Hiposmia (+). Wajah terasa penuh. Kepala
terasa berat. Hidung tersumbat. Keluhan dirasakan terutama saat pagi dan cuaca
dingin.
 Demam (-) nyeri gigi (-)
 Alergi dingin (+)
 Riwayat keluhan serupa 2 bulan yang lalu

Pemeriksaan Fisik (Objective)

 Pemeriksaan Kepala dan leher : dalam batas normal
 Pemeriksaan gigi dan mulut : karies M1 superior dextra
 Pemeriksaan Hidung:
 Rhinoskopi Anterior (pada nasal dextra):
 Sekret (+) mukopurulen
 Mukosa hiperemis (+)
 Konka media dan inferior hipertrofi (+)
 Pemeriksaan sinus maxilaris dextra:
Nyeri tekan pipi (+)
Nyeri ketuk pipi (+)
Transiluminasi
Terdapat suram pada sinus maksila dextra

I.6. DIAGNOSIS BANDING

• Sinusitis Maksilaris Dextrae.c Odontogen Kronik eksaserbasi akut
• Sinusitis Maksilaris Dextra e.c Rhinogen Kronik eksaserbasi akut
 • Rhinosinusitis maksilaris dextra e.c odontogen kronik eksaserbasi akut
• Rhinitis kronik eksaserbasi akut

I.7. DIAGNOSIS SEMENTARA

Sinusitis Maksilaris Dextra e.c Odontogen Kronik eksaserbasi akut

I.8. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan darah lengkap
• X-Ray Kepala posisi Waters
• CT Scan sinus potongan koronal atau aksial
• Sinuskopi : pungsi menembus dinding medial sinus maksila melalui meatus inferior
• Pemeriksaan dan Tes Resistensi : kultur organisme penyebab, bahan kultur dapat diambil
dari meatus medius, meatus superior, atau aspirasi sinus

I.9. PENATALAKSANAAN
1) Non medikamentosa
Irigasi sinus
2) Medikamentosa:
a) Antibiotik oral
Amoxicillin 3 x 500 mg
b) Dekongestan + antihistamin
Pseudoefedrine 120 mg + Fexofenadine 60 mg (Fexofed) 2 x 1 tablet
c) Kortikosteroid oral
Dexamethasone tab 0,5 mg 2 x 1 tablet
d) Analgetik/antipiretik
Paracetamol tab 500 mg 3 x 1 tablet
e) Mukolitik
Ambroxol tab 30 mg 3 x 1 tablet
3) Operatif :
a) FESS (Functional Endoscopy Sinus Surgery)
b) Caldwell-Luc
 4) Edukasi :
 Mengetahui jenis alergen yang dapat menimbulkan keluhan
 Menghindari kontak dengan alergen pencetus atau misalnya memakai masker
saat membersihkan kama, tidak menggunakan bantal kapuk.
 Meminum obat yang sudah diberikan secara teratur dan kontrol ke poliklinik
 Istirahat cukup dan makan makanan bergizi
 Bila keluhan belum mereda, konsul THT

I.9. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia

BAB II
PEMBAHASAN KASUS

Pada kasus ini pasien seorang laki laki berusia 52 tahun datang dengan keluhan nyeri pada
daerah pipi kanan yang hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu serta dirasakan semakin berat
dari hari ke hari. Nyeri dirasakan terutama pada pagi hari dan kemudian berangsur berkurang.
Setiap keluhan timbul, dirasakan juga seperti ada lendir yang mengalir ke hidung kiri, kadang
berwarna putih atau keruh kental. Selain lendir keluar ke hidung kanan, pasien juga mengatakan
seperti menelan lendir atau adanya lendir yang jatuh ke tenggorokan (post nasal drip). Menurut
pasien, apabila sedang cuaca dingin dan pagi hari.. Selain nyeri pada wajah, rinorea, dan post
nasal drip, pasien juga mengeluhkan kepalanya terasa berat, badan juga menjadi lemah dan lesu.
Pasien juga mengalami gangguan indera pembau.
Menurut pasien, seringnya bersin yang dirasakan pada pasien yang terjadi saat pagi hari
dan cuaca dingin menandakan bahwa pasien alergi terhadap dingin. Keadaan yang sudah
berlangsung lama ini dapat merupakan suatu faktor predisposisi dari keluhan yang dirasakan
pasien saat ini yang mengarah ke sinusitis.
Pada pemeriksaan hidung ditemukan hidung luar yang terlihat normal. Terdapat nyeri
tekan dan ketuk sinus maksila dextra. Dengan pemeriksaan transluminasi juga ditemukan adanya
kesuraman pada sinus maksilaris dextra. Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior, terlihat mukosa
hidung sebelah kanan hiperemis dan bila dilihat dibagian konka nasal medial, inferior, dan
superior dextra terlihat hiperemis dan hipertrofi. Hal ini diakibatkan karena adanya peradangan
yang terjadi pada daerah tersebut. Terdapat juga sekret mukopurulen pada bagian hidung kanan.
Dari anamnesis diperoleh 4 gejala mayor yang dikeluhkan oleh pasien. Gejala mayor
terdiri dari nyeri pada wajah, post nasal drip, obstruksi nasal, dan hiposmia.. Hal tersebut sudah
cukup untuk menegakkan diagnosis sinusitis, yaitu 2 gejala mayor atau 1 gejala mayor dan 2
gejala minor. Dan diagnosis tersebut diperkuat dengan pemeriksaan hidung dan pemeriksaan
rhinoskopi anterior. Pada pemeriksaan palpasi sinus didapatkan nyeri tekan dan nyeri ketuk pada
Sinus maksilaris dextra.

Terapi yang diberikan berupa terapi konservatif (irigasi sinus), terapi medikamentosa
(antibiotik oral, dekongestan + anti histamin oral, kortikosteroid oral & topikal, analgetik) dan
terapi pembedahan yakni FESS atau pembedahan metode Caldwell-Luc, serta imunoterapi.

Mekanisme kasus
Adanya faktor predisposisi  reaksi inflamasi mukosa hidung

Edema organ-organ yang membentuk kompleks osteomeatal

Mukosa yang berhadapan saling bertemu

Silia tidak dapat bergerak

Ostium sinus tersumbat

Tekanan negatif di dalam rongga sinus

rinosinusitis

non-bakterial
Transudasi   awalnya serous 

Kondisi menetap

Sekret terkumpul dalam sinus

Bakteri berkembang dan terjadi multiplikasi di dalamnya

rinosinusitis
Sekret menjadi purulen   Terapi antibiotik
akut bakterial

Terapi tidak berhasil

Inflamasi berlanjut

Hipoksia jaringan

Bakteri anaerob berkembang

Mukosa semakin membengkak

Perubahan mukosa kronik  Hipertrofi polipoid/pembentukan polip dan kista

 DAFTAR PUSTAKA

1. Mangunkusumo, Endang, Soetjipto D. Sinusitis dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan Leher. FKUI. Jakarta 2007.
2. PERHATI. Fungsional endoscopic sinus surgery. HTA Indonesia. 2006. Hal 1-6
3. Ghorayeb B. Sinusitis. Dalam Otolaryngology Houston.
Diakses dari www.ghorayeb.com/AnatomiSinuses.html
4. Damayanti dan Endang. Sinus Paranasal. Dalam : Efiaty, Nurbaiti, editor. Buku Ajar
Ilmu Kedokteran THT Kepala dan Leher, ed. 5, Balai Penerbit FK UI, Jakarta 2002
5. Pletcher SD, Golderg AN. 2003. The Diagnosis and Treatment of Sinusitis. In
advanced Studies in Medicine.
6. Anonim, Sinusitis, dalam ; Arif et all, editor. Kapita Selekta Kedokteran, Ed. 3,
Penerbit Media Ausculapius FK UI, Jakarta 2001
7. Mangunkusumo, Endang . Nusjirwan, Rifki, Sinusitis, dalam Eviati, nurbaiti, editor,
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, Balai
Penerbit FK UI, Jakarta, 2002