SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MUNARTI, S.Pd NIP : 196611261988032010

2. Tempat / tgl. lahir : Wajo, 26 Nopember 1966
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan struktural / Fungsional : Kepala Sekolah
7. Pangkat / golongan : Pembina Tingkat I, IV/b
8. Pada Instansi Dep./ Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Wajo
: SDN 182 Bulete
9. Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 09 Bulan
10. Masa kerja seluruhnya : 31 Tahun 09 Bulan
11. Digaji menurut PP : No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 4.748.500,-
12. Alamat / tempat tinggal : Lingkungan Awolagading Kel. Bulete Kecamatan Pitumpanua Kabupaten Wajo
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………-…………………...................................
………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………-………………………...... sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. ……………………… -…………………………... sebulan
Tanggal
Pekerjaan/ Keterangan
No Nama Isteri/Suami/Anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1. Drs. FAISAL AMRI 13-12-1964 12-09-1993 PNS Suami (Tidak Tertanggung)

2. FIRMAN RIZALDI NARSAL 06-09-1994 - Wiraswasta AK (Tidak Tertanggung)

3. FAHRUL RINALDI NARSAL 20-07-1996 - Karyawan AK (Tidak Tertanggung)

4. FAJAR RESKI NARSAL 13-08-2001 - Pelajar AK (Tidak Tertanggung)

c. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bulete, 31 Desember 2020

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Yang menerangkan
Kabupaten Wajo Kecamatan Pitumapanua

Drs. FAISAL MUNARTI, S.Pd

NIP. 196507121990031015 NIP. 196611261988032010

CATATAN :
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu