SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………….. NIP : …….

2. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………..
3. Jenis Kelamin : ……………………..
4. A g a m a : ……………………..
5. Kebangsaan : …………………….
6. Pangkat/Golongan : ……………………..
7. Jenis Struktural : ……………………..
8. Pada Instansi, Dep. / Lemb. :
9. Masa Kerja Golongan : ….. Masa kerja tambahan … Thn … bln Masa kerja seluruhnya
10. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok Rp………,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : …………………………
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun penghasilan sebesar Rp. sebulan
c. Kawin Sah dengan :

Tanggal
Nama Isteri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perwakinan Sebulan
(Umur)
1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-
undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Kepala Sekolah …… Yang Menerangkan

…………………………………………. ……………………………..
Pangkat : NIP.
NIP :
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan :

LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

Status
Anak Tidak Mendapat : 1) Diangkat
Belum Bersekolah/ menurut
Nomor (ak) Tgl. Meninggalnya/
Nama Tanggal Lahir Pernah Kuliah Nama Nama a. Putusan
Urut (at) 1. Beasiswa Diceraikannya Ayah/
Kawin Pada : Ayah Ibu Pengadilan
(aa) 2. Ikatan Dinas Ibu
1)+ Negeri
b. Hukum Adat

1 -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

Status Tidak Mendapat :

Belum Bersekolah/
Nomor Anak Bekerja atau
Nama Tanggal Lahir Pernah Kuliah Keterangan
Urut (ak) 1. Beasiswa tidak bekerja
Kawin Pada :
(at) 2. Ikatan Dinas

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak-anak dilahirkan dari Isteri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan