003 01 - Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit - Final

Lampiran:
Kebijakan President Director PT Dharma Nugraha

Nomor : 003.01/SK-PRESDIR/PTDN/I/2019
Tanggal : 04 Januari 2019
Tentang : Penetapan dan Pemberlakuan Revisi Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha
KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT GROUP PT DHARMA NUGRAHA
A. Kebijakan Umum
1. Rumah sakit group PT Dharma Nugraha adalah rumah sakit umum swasta
nonpendidikan dengan investasi privat yang memberikan pelayanan
kepada seluruh pasien, pelanggan dan masyarakat tidak membedakan suku
bangsa, ras, golongan, agama dan status sosial, melayani pasien pribadi
(umum), perusahaan pemberi kerja, asuransi kesehatan dan Jaminan
Kesehatan Nasional baik yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan maupun
BPJS Ketenagakerjaan.
2. Rumah sakit group PT Dharma Nugraha memberikan asuhan yang seragam
kepada pasien. Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten dan sama setiap hari
dalam seminggu dan pada setiap shift.
b. Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan
pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada
populasi yang sama.
c. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan
anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.
d. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima
asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit.
e. Penerapan serta penggunaan regulasi dan formulir dalam bidang klinis
antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), formulir
asesmen awal – asesmen ulang, Panduan Praktik Klinis (PPK), alur klinis
terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi
untuk berbagai tindakan.
3. Segenap sumber daya manusia beserta fasilitas yang ada di rumah sakit
group PT Dharma Nugraha diberdayakan untuk mencapai visi dan misi
rumah sakit.
4. Rumah sakit group PT Dharma Nugraha memberikan pelayanan kesehatan
1
Lampiran:
yang meliputi aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, dengan

memanfaatkan segenap sumber daya manusia profesional secara
kolaboratif serta terkoordinasi oleh sistem manajemen yang baik, dengan
mengutamakan kepentingan pasien, menjunjung tinggi etika profesi, etika
rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku di Indonesia.
5. Jenis pelayanan yang disediakan adalah pelayanan kegawatdaruratan,
pelayanan rawat jalan umum dan spesialistik/subspesialistik, pelayanan uji
kesehatan, pelayanan rawat inap sesuai kelas dan high care maupun
intensive care yang didukung oleh fasilitas penunjang medis secara optimal.
6. Setiap unit kerja mengupayakan pelayanan yang berkualitas sesuai dengan
Standar Akreditasi yang telah ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah
Sakit Nasional, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
7. Kebijakan umum PT Dharma Nugraha ini diejawantahkan ke dalam
Kebijakan Rumah Sakit sebagai acuan pedoman pelayanan pada
instalasi/unit pelayanan serta Standar Prosedur Operasional (SPO) masing-
masing rumah sakit secara spesifik sesuai jenis pelayanannya, yang dikelola
oleh para Kepala Bidang yang bertanggung jawab kepada Wakil Direktur
di atasnya, yang berakhir pada kendali dan tanggung jawab Direktur.
8. Direktur rumah sakit group PT Dharma Nugraha harus menelusuri dan
menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat dan
perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu dan terkontaminasi atau
cacat.
9. Memberdayakan mitra profesi dokter umum dan spesialis baik purna waktu
maupun paruh waktu sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku
dengan pengaturan secara bijaksana, proporsional, adil, selalu menjaga
suasana kolaboratif, koordinatif, kolegalitas dengan membudayakan
”professional teamwork” yang berfokus kepada kepentingan pelayanan
untuk kesembuhan dan keselamatan serta kepuasan pasien, keluarga dan
masyarakat.
10. Pemberdayaan tenaga keperawatan yang berkualitas dan proporsional
sesuai standar yang ditetapkan oleh Kolegium Profesi terkait serta
menganut sistem asuhan secara Tim sesuai dengan kasus penyakit dan
kebutuhan asuhan keperawatan pasien.
2
Lampiran:
11. Pengembangan tenaga keperawatan, petugas kesehatan lain serta petugas

administrasi lainnya dilaksanakan secara bertahap melalui pelatihan
internal dan eksternal di pusat pelatihan yang diakui.
12. Pemanfaatan alat kesehatan, obat-obatan, vaksin, cairan dan nutrien
maupun material medis dan farmasi consumable, dalam operasional rumah
sakit, diadakan melalui seleksi dan penetapan secara bijak dan teliti serta
mengikuti kaidah peraturan perundang-undangan yang berlaku,
pengadaan ini merupakan kewenangan korporasi dengan
mempertimbangkan masukan dan usulan dari manajemen dan para
profesional di rumah sakit sehingga akan terpilih material consumable tepat
manfaat, legal, efisien dan efektif serta memberikan keuntungan bagi
semua pihak.
13. Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha melaksanakan tata kelola
administrasi dan informasi dengan memanfaatkan teknologi informasi SIMRS
secara online yang melaksanakan proses administrasi dan diseminasi
informasi secara jejaring ke seluruh bagian, instalasi, unit dan ruang
pelayanan baik medis, perawatan, penunjang medis, administrasi dan
lainnya agar tercapai pelayanan yang tepat, akurat dan cepat serta efisien
efektif.
14. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanannya, Direksi Rumah Sakit
Group PT Dharma Nugraha dibantu oleh beberapa Komite sesuai dengan
kebutuhan standar pelayanan rumah sakit, yang berfungsi melakukan
pengamatan, evaluasi dan analisis serta memberikan rekomendasi berupa
masukan, saran dan pertimbangan kepada Direksi sesuai dengan
bidangnya masing-masing untuk digunakan oleh Direksi sebagai bahan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan terkait perbaikan dan
peningkatan kualitas pelayanan.
15. Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha saat ini tidak melakukan:
a. Penelitian yang bersifat komersial dan uji coba suatu produk kesehatan
baik yang akan digunakan di dalam maupun di luar rumah sakit yang
bersifat umum;
b. Pelayanan Donasi dan transplantasi organ;
c. Pendidikan klinis dan program riset/clinical trial di rumah sakit;
d. Sebagai sarana klinis untuk pelatihan bagi mahasiswa kedokteran,
3
Lampiran:
keperawatan, praktisi kesehatan dan mahasiswa lainnya;

e. Pemeriksaan radiologi di luar rumah sakit kecuali apabila terjadi
kerusakan alat;
f. Menerima dokter tamu;
g. Produksi nutrisi parenteral;
h. Penggunaan dan penyimpanan obat radioaktif;
i. Penggunaan obat sampel dan obat uji coba;
j. Terapi Hiperbarik.
B. Kebijakan Khusus
1. Pelayanan Instalasi
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, kamar operasi, rawat inap, rawat
intensif, laboratorium, bank darah, kateterisasi jantung, radiologi, rekam
medis dan farmasi dilaksanakan dalam 24 jam.
b. Pelayanan rawat jalan diberikan oleh dokter umum dan dokter spesialis
dan subspesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis sesuai dengan
jadwal praktik masing-masing antara pukul 08.00 – 21.00 Wib.
c. Pelayanan kamar operasi dilaksanakan selama 24 jam/hari terbagi ke
dalam 3 (tiga) shift dinas staf keperawatan dan penunjangnya, yang
pelaksanaannya dikoordinasikan oleh Kepala Ruang Bedah.
d. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien
serta kepuasan pelanggan.
e. Seluruh staf rumah sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman, panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku
serta sesuai dengan etika profesi, etika rumah sakit dan etika yang
berlaku.
f. Seluruh staf rumah sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu
sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
(K3) termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
g. Pasien rawat inap yang rencana pemulangannya kompleks harus dibuat
perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) pada saat proses
asesmen awal rawat inap.
h. Semua pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks
4
Lampiran:
atau diagnosisnya kompleks, dibuat catatan Profil Ringkas Medis Rawat

Jalan (PRMRJ).
2. Skrining dan Triase

a. Skrining dilakukan sejak kontak pertama pasien baik di dalam maupun
di luar oleh petugas terlatih untuk mendapatkan informasi apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di
rumah sakit atau perlu dirujuk sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien.
b. Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha hanya akan menerima pasien
yang kebutuhannya sesuai dengan sumber daya atau layanan yang
tersedia di Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha.
c. Skrining dilakukan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau
radiologi serta pencitraan diagnostik sebelumnya.
d. Skrining layanan di Instalasi Gawat Darurat (IGD), Rawat Jalan, Rawat
Inap dilakukan sebelum proses pendaftaran rawat jalan atau
penerimaan pasien rawat inap. Sedangkan untuk Ruang Rawat Intensif
dilakukan saat pasien masuk IGD sebelum proses pendaftaran, saat
observasi di IGD, atau saat perawatan di ruang rawat biasa Rumah
Group PT Dharma Nugraha.
e. Skrining untuk IGD dilakukan oleh dokter jaga atau perawat yang sudah
mendapat pelatihan triase. Sedangkan skrining untuk pasien rawat jalan
dilakukan oleh petugas pendaftaran.
f. Skrining pasien dari luar rumah sakit dilakukan melalui telepon
(anamnesis singkat oleh petugas kesehatan yang menerima). Dalam hal
ini khusus pada rujukan dari fasilitas kesehatan lain untuk rujuk ke IGD.
Untuk pasien poliklinik, meskipun pendaftaran melalui telepon atau
online, skrining tetap dilakukan di dalam rumah sakit.
g. Skrining diagnostik laboratorium dan penunjang lain tertentu dilakukan
sebelum ditetapkan pasien dapat dilayani. Untuk pasien dengan kasus
khusus yang datang ke Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha,
ditentukan apakah pasien tersebut harus dirawat, dirujuk ke fasilitas
5
Lampiran:
kesehatan lain atau dipulangkan sesuai dengan hasil skrining yang

didapat.
h. Pasien tidak boleh dimasukkan ke rawat inap, ditransfer atau
dipulangkan sebelum ada hasil tes untuk pengambilan keputusan. Untuk
pasien dengan kebutuhan medis yang tidak dapat dilayani di Rumah
Sakit Group PT Dharma Nugraha, dirujuk ke Rumah sakit lain yang
bekerja sama tanpa melakukan pemeriksaan penunjang medis.
i. Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha tidak menyediakan pelayanan
donasi dan transplantasi organ, tetapi bila dalam keadaan emergensi
yang perlu penatalaksanaan pasien ditangani dengan baik terlebih
dulu, setelah stabil pasien dirujuk ke rumah sakit yang telah bekerja
sama melayani pelayanan tersebut.
3. Identifikasi
a. Seluruh pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang
identitas pasien.
b. Prosedur identifikasi disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
c. Pasien diidentifikasi dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada
pasien, yaitu:
1) Sebelum pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
2) Sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik:
a) Pemberian radioterapi.
b) Pemberian cairan intravena.
c) Hemodialisis.
d) Kateterisasi jantung.
e) Prosedur radiologi diagnostik.
f) Tindakan terapeutik.
g) Kemoterapi.
h) Pasien koma.
3) Sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan
spesimen dan pemberian diet.
4) Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (laboratorium dan
radiologi).
6
Lampiran:
5) Penyerahan obat.
6) Identifikasi terhadap pasien koma.
7) Sebelum perpindahan pasien antar unit.
8) Sebelum merujuk pasien ke rumah sakit lain.
9) Konfirmasi kematian dan penyerahan jenazah.
10) Penyerahan organ tubuh.
d. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di Instalasi Gawat Darurat, ruang intensif dan
kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien.
4. Transfer Pasien Keluar Rumah Sakit (Merujuk)

a. Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha memastikan bahwa fasilitas
kesehatan penerima rujukan dapat memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk.
b. Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha membuat Perjanjian Kerja
Sama (PKS) dengan rumah sakit rujukan yang sering menerima rujukan.
c. Merujuk pasien dilakukan berdasarkan atas kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien setelah dilakukan asesmen secara menyeluruh oleh
Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
d. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan.
e. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien dimana rumah sakit tidak menyediakan pelayanan
tersebut termasuk bagi pasien-pasien infeksius yang perlu ruangan
infeksi/isolasi.
f. Dokter jaga IGD/dokter jaga ruangan/dokter jaga intensive care/
DPJP yang bertanggung jawab dalam tim rujukan pasien harus siap
sedia 24 jam untuk mengatur dan mengawasi seluruh kegiatan
rujukan pasien sakit berat/kritis antar-rumah sakit.
g. Transfer pasien dilakukan oleh tim rujukan yang bertanggung jawab
dalam proses rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di
rumah sakit yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
h. Tim rujukan yang bertugas dalam layanan antar/jemput pasien rujukan
7
Lampiran:
Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha diatur sebagai berikut:

1) Layanan penjemputan pasien: merupakan layanan untuk menjemput
pasien baik dari rumah, fasilitas kesehatan lain ataupun lokasi lain
dimanapun pasien berada. Tim rujukan yang akan menjemput
adalah tim dari IGD yang akan menjemput pasien untuk dibawa ke
Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha.
2) Layanan mengantar pasien: tim rujukan yang bertugas untuk
mengantar pasien adalah sesuai dengan asal pasien berada. Bila
pasien berada di IGD, maka yang bertugas adalah tim rujukan yang
bertugas di IGD, sementara bila pasien berada di ruang perawatan
maka tim rujukan yang bertugas adalah tim yang betugas di
ruangan tersebut.
i. Selama rujukan berlangsung, ada petugas kompeten sesuai dengan
kondisi pasien, yang akan memonitor secara terus menerus keadaan
klinis pasien dan mencatatnya dalam rekam medis.
j. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi
pasien.
k. Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang
menerima.
l. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.
5. Transfer Di Dalam Rumah Sakit

a. Semua pasien yang akan dipindahkan antar unit di Rumah Sakit Group
PT Dharma Nugraha harus dilakukan stabilisasi kondisinya, dan
pemindahan pasien tersebut adalah upaya dari Rumah Sakit Group PT
Dharma Nugraha dalam melaksanakan proses pelayanan yang
berkelanjutan.
b. Transfer pasien harus dilakukan sesuai dengan kriteria yang telah
ditetapkan.
c. Transfer pasien dilakukan berdasarkan atas kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien setelah dilakukan asesmen secara menyeluruh oleh
Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
8
Lampiran:
d. Transfer pasien dapat dilakukan apabila kondisi pasien layak untuk

ditransfer.
e. Petugas melakukan serah terima pasien termasuk juga berkas Rekam
Medis pasien.
f. Proses transfer harus didokumentasikan secara jelas di dalam rekam
medis, tercatat di formulir transfer antar ruangan dan di CPPT.
6. Penundaan Pelayanan
a. Semua pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi
apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
b. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinis mereka.
c. Penundaan pelayanan diinformasikan secara lisan bila rentang waktu
penundaan antara 30 menit sampai dengan 2 jam.
d. Penundaan pelayanan diinformasikan secara tertulis dengan mengisi
formulir penundaan pelayanan bila rentang waktu penundaan di atas 2
(dua) jam.
e. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis.
7. Pemulangan Pasien
a. Seluruh pasien rawat inap harus dibuatkan ringkasan pasien pulang oleh
DPJP sebelum keluar dari rumah sakit.
b. Ringkasan pasien pulang memuat:
1) Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lainnya.
2) Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain.
3) Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan.
4) Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat
efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang
harus digunakan di rumah.
5) Kondisi pasien (status present).
6) Ringkasan memuat instruksi tindak lanjut.
7) Ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh
pasien/keluarga sebelum pulang.
9
Lampiran:
c. Ringkasan pasien pulang dibuat 4 (empat) rangkap:

1) Satu salinan dari ringkasan diberikan kepada tenaga kesehatan
yang bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan kepada
pasien.
2) Satu salinan diberikan kepada pasien.
3) Satu salinan diberikan kepada penjamin.
4) Satu salinan berada di dalam berkas rekam medis pasien.
d. Bila pasien membutuhkan pelayanan berkelanjutan di luar rumah sakit,
maka pasien dilanjutkan kepada petugas medis atau dirujuk ke rumah
sakit lain yang memiliki pelayanan sesuai kebutuhan tersebut.
e. Rumah sakit grup PT Dharma Nugraha mengizinkan pasien pulang
sementara (cuti) maksimal 6 jam.
8. Perencanaan Pemulangan Pasien

a. Perencanaan pemulangan pasien ke rumah atau keluarga, didasarkan
atas kondisi kesehatan dan kebutuhannya untuk memperoleh
kesinambungan asuhan.
b. Perencanaan pemulangan pasien dan kelanjutan pelayanan pasien
harus dibuat 24 jam sejak pasien masuk rawat inap bagi pasien yang
persiapan pemulangannya kompleks.
c. Proses perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) dimulai
sejak awal pasien masuk rawat inap melibatkan semua PPA terkait serta
difasilitasi oleh MPP (Manajer Pelayanan Pasien) untuk kesinambungan
asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien.
d. Finalisasi perencanaan pemulangan pasien 48 jam sebelum pasien
dipulangkan dan konfirmasi dengan pasien dan keluarga.
e. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) menentukan kesiapan
pasien keluar rumah sakit berdasarkan kebijakan, kriteria dan indikasi
rujukan yang ditetapkan rumah sakit.
f. Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan
kepada fasilitas kesehatan baik perorangan atau institusi yang berada
di komunitas pasien berada yang bertujuan untuk menunjang asuhan
pasien berkelanjutan.
10
Lampiran:
g. Keluarga pasien diikutsertakan dalam proses ini apabila pasien kurang

dapat mengerti dan mengikuti instruksi.
h. DPJP memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang
pengobatan yang harus dijalani; manfaat obat, efek samping, waktu
pemberian obat, serta hal-hal lain yang berkaitan dengan proses
pemulihan pasien.
9. Transportasi
a. Pelayanan transportasi harus selalu berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien.
b. Pelayanan ambulans harus tersedia 24 jam.
c. Ambulans harus berada di depan IGD dan dalam keadaan siap
digunakan.
d. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan
menghormati hak pasien.
e. Berdasar atas hasil pengkajian, alat transportasi yang digunakan untuk
rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien yang
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi.
f. Petugas wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) selama
melakukan tindakan medis.
g. Petugas wajib melakukan pembersihan tangan dengan 6 Langkah 5
momen.
h. Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam
rujukan.
i. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal 1 (satu) bulan sekali.
10. Hak Pasien dan Keluarga

Tanggung jawab dan dukungan rumah sakit terhadap hak pasien dan
keluarga selama dalam asuhan.
a. Pasien Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha diperlakukan dengan
cara yang wajar yang sesuai dengan kerangka pelayanan kesehatan
11
Lampiran:
dan mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan yang berlaku yang

ditetapkan oleh Pimpinan.
b. Para Pimpinan Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha, wajib
mengetahui dan memahami hak dan kewajiban pasien dan keluarga
serta tanggung jawabnya sebagaimana ditentukan dalam peraturan
perundang-undangan.
c. Pimpinan Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha melindungi dan
mendukung hak dan kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan.
d. Pimpinan Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha memberikan arahan
kepada Kelompok Staf Medis (KSM), staf klinis lainnya di unit pelayanan
untuk memastikan semua staf di rumah sakit ikut bertanggung jawab
melindungi hak-hak ini.
e. Pimpinan dan staf rumah sakit menghormati hak dan kewajiban pasien,
serta dalam banyak hal menghormati keluarga pasien, terutama hak
untuk menentukan informasi yang dapat disampaikan kepada keluarga
atau pihak lain terkait asuhan pasien.
f. Hak serta kewajiban pasien dan keluarga harus menjadi elemen dasar
dari semua interaksi di rumah sakit, staf rumah sakit, pasien, dan
keluarga.
g. Staf dilatih tentang hak pasien dan keluarga untuk memastikan semua
staf memahami dan tanggap terhadap isu hak serta kewajiban pasien
dan keluarga pada waktu berinteraksi saat memberikan asuhan kepada
pasien. Setiap staf yang terlibat dalam pelayanan pasien dapat
menjelaskan tanggung jawabnya melindungi hak pasien
11. Penolakan Pelayanan dan Pengobatan

Rumah sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk dapat menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan.
12. Pelayanan Pada Pasien Risiko Tinggi dan Pelayanan Risiko Tinggi
Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha menyediakan pelayanan pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi seperti:
12
Lampiran:
a. Pasien risiko tinggi meliputi:

1) Pasien emergensi
2) Pasien dengan penyakit menular
3) Pasien koma
4) Pasien dengan alat bantuan hidup dasar
5) Pasien ”immuno-suppressed”
6) Pasien dialisis
7) Pasien dengan restrain
8) Pasien dengan risiko bunuh diri
9) Populasi rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak
kekerasan atau ditelantarkan
10) Pasien dengan pemberian darah atau produk darah
11) Pasien risiko tinggi lainnya
b. Pelayanan risiko tinggi meliputi:
1) Pelayanan pasien dengan penyakit menular
2) Pelayanan pasien yang menerima dialisis
3) Pelayanan pasien Cath Lab
13. Pelayanan Pasien Tahap Terminal

a. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang
penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya.
b. Pada setiap tindakan yang akan dilaksanakan oleh Tim Medis
didasarkan atas pertimbangan dan persetujuan pasien dan atau
keluarganya.
14. Pengkajian Pasien

a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses pengkajian yang baku.
b. Pengkajian pasien hanya dilakukan oleh PPA.
c. Pengkajian awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.
d. Pengkajian awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
13
Lampiran:
rumah sakit.
e. Pengkajian awal dilakukan kepada pasien gawat darurat, rawat jalan
dan rawat inap.
15. Manajemen Obat

a. Direktur rumah sakit menelusuri dan menggunakan data dan informasi
tentang rantai distribusi obat dan perbekalan farmasi yang aman untuk
melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap,
palsu dan terkontaminasi atau cacat.
b. Elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit perawatan, kecuali di depo
farmasi dan di unit perawatan yang membutuhkan secara klinis dan
apabila disimpan dalam unit perawatan, disertai alasan penyimpanan
serta terdapat pengamanan untuk mencegah pemberian yang tidak
disengaja/kekeliruan.
c. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit perawatan diberi label yang
jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
d. Instalasi Farmasi melakukan pengawasan di semua yang lokasi, dimana
elektrolit konsentrat disimpan.
e. Untuk pasien rawat inap, obat dikemas per kali minum/pemberian
(pagi/siang/malam) yang telah ditentukan oleh Apoteker Penanggung
Jawab Pelayanan (APJPA).
16. Manajemen Nutrisi

a. Pasien diskrining untuk status nutrisi.
b. Kebutuhan nutrisi pasien diberikan oleh rumah sakit sesuai dengan
kebutuhan asupan nilai gizi yang ditetapkan oleh ahli gizi rumah sakit.
c. Penyiapan, penyimpanan dan penyajian makanan dengan cara
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
d. Manajemen nutrisi berlaku untuk makanan dan produk nutrisi yang
disediakan oleh rumah sakit.
17. Manajemen Nyeri

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan skrining nyeri.
b. Setiap pasien yang merasa nyeri pada skrining, dilanjutkan dengan
14
Lampiran:
asessmen nyeri komprehensif, penatalaksanaan nyeri dan asessmen

ulang nyeri.
18. Surgical Safety Checklist

a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan/pemberian
tanda.
b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi
tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tepat/benar dan fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat,
mendokumentasikan prosedur sebelum insisi/time out, tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur tindakan pembedahan.
19. Hand Hygiene

a. Rumah sakit mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (WHO Patient Safety).
b. Semua staf harus dilatih dan harus mampu melakukan kebersihan tangan
sesuai panduan yang berlaku.
20. Risiko Jatuh

a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja.
21. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

a. Setiap pasien yang masuk Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha akan
dikelola oleh seorang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
15
Lampiran:
b. DPJP memiliki tanggung jawab dan wewenang dalam mengelola

rangkaian asuhan medis pasien (diagnosis, informasi terapi, permintaan
pemeriksaan penunjang, rujukan atau pemulangan) dan dalam
mengupayakan keselamatan pasien yang tertuang dalam Panduan
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
c. DPJP bertanggung jawab terhadap semua pelayanan kepada pasien
dan wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
d. Dalam hal tertentu, pasien atau keluarga pasien diperbolehkan memilih
DPJP utama, dengan persetujuan manajemen rumah sakit dan sepanjang
tidak membahayakan keselamatan pasien.
e. Apabila dalam masa perawatan masalah klinis utama pasien sudah
teratasi akan tetapi masih terdapat masalah klinis penyerta pada
pasien, maka dapat dilakukan alih DPJP utama ke DPJP lainnya sesuai
masalah klinis yang belum teratasi tersebut.
f. Apabila pasien berobat rawat jalan ke poliklinik, maka DPJP pasien
tersebut adalah dokter di poliklinik terkait.
g. Apabila pasien berobat di IGD dan tidak masuk rawat inap, maka DPJP
pasien tersebut adalah dokter jaga IGD yang bertugas saat itu.
h. Apabila pasien dari IGD masuk ke ruang rawat inap, maka DPJP pasien
tersebut adalah dokter spesialis terkait dengan penyakit/kasus pasien.
i. Apabila pasien dirawat di ruang rawat intensif, maka Dokter
Penanggung Jawab ICU/ICCU/PICU/NICU yang menjadi DPJP Utama
dan berwenang dalam pengelolaan pasien dengan tetap berkoordinasi
dengan DPJP awal pasien atau DPJP Utama (bila pasien dirawat
bersama sebelum masuk ruang rawat intensif).
j. Penentuan DPJP adalah sesuai jadwal on call pada hari tersebut. Jika
DPJP on call tidak dapat dihubungi, maka dapat dialihkan ke DPJP lain
yang sama kompetensinya.
k. Konsultasi dari dokter jaga IGD kepada DPJP on call dapat dilakukan
via telepon yang kemudian ditulis dalam berkas rekam medis oleh
dokter jaga IGD dan dilakukan verifikasi.
l. Apabila pasien di kamar operasi, maka DPJP Bedah adalah ketua
dalam seluruh kegiatan pada saat di kamar operasi tersebut.
m. Apabila pasien dirawat bersama oleh lebih dari 1 (satu) orang dokter
16
Lampiran:
spesialis, maka harus ditunjuk seorang sebagai DPJP Utama dan yang
lain sebagai DPJP tambahan.
22. Komunikasi Efektif

a. Komunikasi efektif dilaksanakan di seluruh Rumah Sakit Group PT
Dharma Nugraha.
b. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab
dokter jaga ruangan. Apabila dokter jaga berhalangan, maka
pelaporan dapat dilakukan oleh perawat/bidan yang sedang
bertugas.
c. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut untuk kemudian dilakukan metode TBAK.
d. Koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan melalui rapat rutin harus
minimal 1 (satu) bulan sekali di setiap bagian masing-masing dan lintas
bagian.
23. Manajemen di Instalasi

a. Semua petugas kesehatan (medis, keperawatan dan petugas kesehatan
lainnya) wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan yang
telah ditetapkan oleh Bagian Sumber Daya Manusia.
c. Setiap instalasi/unit pelayanan membuat pedoman pengorganisasian
dan pedoman pelayanan, program kerja unit, program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, serta program pencegahan dan
pengendalian infeksi
d. Koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan melalui rapat rutin minimal
sekali dalam satu bulan.
e. Setiap bulan wajib membuat laporan pelaksanaan program kerja unit
dan peningkatan mutu keselamatan pasien kepada Direktur setelah
diperiksa dan disetujui oleh atasannya.
17
Lampiran:
24. Kesehatan dan Keselamatan Kerja

a. Dalam melaksanakan tugasnya, setiap petugas wajib mematuhi
ketentuan dalam Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
b. Rumah sakit mendukung, memberikan perlindungan kepada seluruh
orang dan benda yang berada dalam lingkungan rumah sakit.
c. Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan yang
memenuhi persyaratan teknis keselamatan, kesehatan, kenyamanan dan
kemudahan serta kelestarian lingkungan.
d. Setiap pengadaan, pemanfaatan, pengendalian dan penanggulangan
bahan B3 harus mengupayakan kesehatan dan keselamatan kerja serta
pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
e. Penanganan kecelakaan bahan kimia yang terjadi di rumah sakit
dilakukan sesuai dengan prosedur bahan.
f. Apabila terjadi bencana, maka proses evakuasi pasien dan staf rumah
sakit yang tidak dapat berjalan sendiri dibantu dengan menggunakan
kursi roda atau brankar atau tandu atau kain minimal 02 (dua) lapis
(seprei dan penutup kasur/selimut), untuk dievakuasi menuju titik kumpul
yang aman.
25. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan

a. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dibuat bagi pasien yang
memenuhi kriteria di Instalasi Rawat Jalan.
b. PRMRJ ditempatkan pada urutan teratas dalam data rekam medis
pasien saat pasien berkunjung ke Instalasi Rawat Jalan.
c. Evaluasi formulir PRMRJ akan dilakukan Manajer Pelayanan Pasien
setiap 3 (tiga) bulan.
18

003 01 - Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit - Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

003 01 - Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit - Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran:

Kebijakan President Director PT Dharma Nugraha

yang meliputi aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, dengan

11. Pengembangan tenaga keperawatan, petugas kesehatan lain serta petugas

keperawatan, praktisi kesehatan dan mahasiswa lainnya;

atau diagnosisnya kompleks, dibuat catatan Profil Ringkas Medis Rawat

2. Skrining dan Triase

kesehatan lain atau dipulangkan sesuai dengan hasil skrining yang

4. Transfer Pasien Keluar Rumah Sakit (Merujuk)

Rumah Sakit Group PT Dharma Nugraha diatur sebagai berikut:

5. Transfer Di Dalam Rumah Sakit

d. Transfer pasien dapat dilakukan apabila kondisi pasien layak untuk

c. Ringkasan pasien pulang dibuat 4 (empat) rangkap:

8. Perencanaan Pemulangan Pasien

g. Keluarga pasien diikutsertakan dalam proses ini apabila pasien kurang

10. Hak Pasien dan Keluarga

dan mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan yang berlaku yang

11. Penolakan Pelayanan dan Pengobatan

a. Pasien risiko tinggi meliputi:

13. Pelayanan Pasien Tahap Terminal

14. Pengkajian Pasien

15. Manajemen Obat

16. Manajemen Nutrisi

17. Manajemen Nyeri

asessmen nyeri komprehensif, penatalaksanaan nyeri dan asessmen

18. Surgical Safety Checklist

19. Hand Hygiene

20. Risiko Jatuh

21. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

b. DPJP memiliki tanggung jawab dan wewenang dalam mengelola

22. Komunikasi Efektif

23. Manajemen di Instalasi

24. Kesehatan dan Keselamatan Kerja

25. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan

Anda mungkin juga menyukai