CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2019

I. Latar Belakang: (deskripsikanlatarbelakang)

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses

pelayanan dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagaidasaruntuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

Pelayanan UKM: (sebutkanapasaja)

- Essensial

Promkes

KIA/KB

Kesling

P2

Gizi

- Pengembangan

UKS/UKGS/UKGMD

Keswa

Kestrad

Kesorga

Usila

Kesker

Kesandera

Pelayanan UKP: (sebutkanapasaja)

Pendaftaran

PemeriksaanUmum

Pemeriksaan Gigi Pemeriksaan KIA/KB

PelayananObat/Farmasi

Laboratorium
 Administrasimanajemen: (sebutkanapasaja)

Kepegawaian

Keuangan

Inventarisbarang

Tata usaha

IV. Objek audit:

- Pemenuhansumberdayaterhadapstandarsumberdaya

- Kepatuhan proses pelayananterhadap SOP

- Capaiankinerjapelayanan

- Kesesuaianterhadapstandarakreditasi

V. Jadual dan alokasi waktu (lihatlampiran)

VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan

rekaman yang ada

VII. Kriteria audit:

- Standar sumber daya (SDM, sarana, danprasarana)

- SOP yang prioritas

- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden

keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)

- Standarakreditasi (misalnya: pelayananlaboratorium,

pelayananfarmasi, pemberdayaansasaranpadapelayanan UKM,
perencanaankegiatan UKM dsb){lihatlampiran 3}

VIII. Instrumen audit:

a. Kuesioneruntukwawancara (terlampir)

b. Panduanobservasi (terlampir)

c. Check list (terlampir)/CR/Sarpras

d. Instrumenakreditasisesuaipelayanan yang akandiaudit

e. Peragaan/simulasi

Lampiran 1: Jadual audit internal

 JADUAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 20…….
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP
DIAUDIT
KIA / KB:-
ADMEN X X X
- UKM
- UKP
X
GIZI DAN USILA: X X
- ADMEN
- UKM
- UKP

PROMKES DAN X X X
P2P
- ADMEN
- UKM
- UKP

Tim Audit Tim 1 Dst

(M.yusu
f,Seri,
Lenasar
i)
 CONTOH
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
AUDIT INTERNAL KIA

I. LatarBelakang:

Puskesmasdalammemberikanpelayanankepadamasyarakatperludimonito
rdandievaluasi agar dapatmemberikanpelayanan yang optimal
bagimasyarakatbaikdalampelayanankesehatanperseoranganmaupunpela
yanankesehatanmasyarakat.

Berbagaimekanisme monitoring
danpenilaiankinerjadilakukanbaikmelaluisupervisi,
laporancapaiankinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini
triwulan, penilaiankinerja semester, danpenilaiankinerjatahunan.

Berdasarkanhasil monitoring
danevaluasidilakukananalisisdanupayaperbaikan yang
berkesinambungan, sehingga proses
pelayananakanmenjadilebihbaik……..dst

II. Latar Belakang: (deskripsikanlatarbelakang)

Audit internal
merupakansalahsatumekanismeuntukmenilaikinerjapuskesmas yang
dilakukanolehtim audit internal yang
dibentukolehKepalaPuskesmasberdasarkanstandar/kriteria/target
yang ditetapkan.

Agar pelaksanaan audit internal

dapatdilaksanakansecaraefektifdanefisien, makadisusunrencana
program audit.
III. Tujuan audit:

TujuanUmum:

Melakukanpenilaianterhadapkesesuaian proses pelayanan,

dancapaiankinerjapelayanan KIA

TujuanKhusus:

1. Melakukanpenilaiancapaiankinerja KIA Puskesmas

2. Melakukanpenilaiancapaiankinerja KIA di desa

3. Melakukanpenilaiankesesuaian proses pelaksanaan ANC

4. Melakukanpenilaiankesesuaian proses
pelaksanaandeteksirisikotinggikehamilan

IV.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan:

a. Lingkup audit:

1. Cakupan Program KIA : Cakupan program KIA Puskesmas

dan Cakupan program KIA di tiap desa

2. Pelaksanaan deteksi risiko tinggi kehamilan oleh bidan di

desa

b. Kegiatan Audit dan Rincian Kegiatan:

1. Audit di Puskesmas:

a). Melakukan audit terhadap capaian program KIA

b).

2. Audit di desa:

V. Cara melakukan kegiatan/Metode:

a. Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit internal:

1. Target cakupanpelayanan KIA Puskesmas

2. Target cakupanpelayanan KIA tiapdesa

3. Prosedur (SOP) pelayanan ANC dan SOP

deteksirisikotinggiolehbidan di desa
 b. Metoda untuk melakukan audit internal:

Observasi, wawancara, dan melihat dokumen bukti pelaksanaan

c. Instrumen Audit: (terlampir)

VI. Sasaran (Objek) audit:

- Terlaksananya audit terhadapCapaiankinerjapelayanan KIA

Puskesmas

- Terlaksananya audit terhadapCapaiankinerjapelayanan KIA

olehbidan di desa

- Terlaksananya audit
terhadapPelaksanaandeteksirisikotinggikehamilanolehbidan di
desa

VII. Jadual dan alokasi waktu :

a. Audit Pertama

1. Telusur data kinerja KIA di Puskesmas : 3 Agustus 2017

2. Kunjunganrumahke

a). Bidan di desaKaliwungu : 4 Agustus 2017

b). Bidan di desaManyaran : 5 Agustus 2017

c). Bidan di desaSidomulyo : 6 Agustus 2017

d). Analisisdanpenyusunanlaporan audit : 7 – 8 Agustus

2017

b. Audit Kedua:

1. Telusur data kinerja KIA di Puskesmas : 3 November 2017

2. Kunjunganrumahke

a). Bidan di desaKaliwungu : 4 November

2017

b). Bidan di desaManyaran : 5 November 2017

c). Bidan di desaSidomulyo : 6 November 2017

3. Analisisdanpenyusunanlaporan audit : 7 – 8 November 2017

 VIII. EvaluasipelaksanaanKegiatandanPelaporan:

Evaluasipelaksanaankegiatan audit
dilakukanuntukmenilaiapakahpelaksanaan audit sesuaidenganjadual
yang sudahdisusunsetiaptigabulansekali.
Jikaterjadiketidaksesuaiandalampelaksanaankegiatan audit
dilaporkankepadaketuatim audit untukdibahasbersamadalamtim
audit internal.

IX. Pencatatan, pelaporan, danevaluasikegiatan:

Auditor internal harusmencatat/mendokumentasikankeseluruhan

proses kegiatan audit internal, danmelaporkanhasiltemuan audit,
hasilanalisis, danrencanatindaklanjut yang disepakatibersamadengan
auditee. Keseluruhankegiatan audit internal
harusdievaluasisebagaidasaruntukmelakukanperbaikandalammelaks
anakan audit.

Instrumen audit

Lampiran 1. Chek list capaian kinerja KIA:

No Indikator Target Bidan di desa Bidan di desa Bidan di desa

Puskesmas Kaliwungu Manyaran Sidomulyo
1 K1
2 K4
3
4

Lampiran 2. Check list standarperalatan KIA

No Indikator Target Poskesdes Pustu …… Bidan di desa
Puskesmas …… Sidomulyo
1 Partus set
2 Tensimeter
3 Permenkes
75
4
Lampiran 3. Panduan Wawancara (instrument akreditasi)

No Daftar Jawaban
pertanyaan
Bidan Bidan di Bidan di Bidan di desa
koordinator di desa Poskesdes Kaliwungu
Puskesmas ……..
1 Bagaimana
cakupan
program KIA
2 Mengapa
cakupan
.....tidak
tercapai
3 Adakah upaya
yang sudah
dilakukan
agar tercapai
4 Apa hambatan
yang dijumpai
dalam
pelaksanaan
kegiatan KIA
5 Bagaimana
proses deteksi
dini risiko
tinggi
dilakukan
6 Adakah
kendala dalam
pelaksanaan ?

Lampiran 5. Instrumen observasi pelaksanaan kegiatan deteksi dini ibu hamil

di desa

No Check list Pelaksanaan kegiatan

kegiatan yang
diobservasi
Bidan desa Bidan desa Bidan desa
Kaliwungu Manyaran Sidomulyo
1
2
 3
4
5
6
7

Lampiran 4. Check list standar SOP Cucitanganpakaisabun

No Check list langkah-langkah SOP Pelaksanaan kegiatan

Bidan Bidan Bidan

desa desa desa
……. …….. ……..
1 Basahitangandengan air mengalir
2 Tuangsabuncairsebanyak 5-10 ml
ketelapaktangan
3 Ratakandangosoksabun di telapaktangan
4 Menggosokkeduapunggungtanganbergantian
5 Menggosokkeduasela-selajari
6 Lakukangerakanmengunci
7 Menggosokkeduaibujari
8 Gosokseluruhujungjaridengangerakanmemuta
r
9 Bilas keduatangandengan air mengalir
10 Keringkankeduatangandengantisu

Contoh

Rencana audit(Audit Plan)

 Puskesmas ABCD

No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriter Tanggal/ Tang

kerja/Sasaran yang diaudit ia yang waktu wakt
audit digunakan audit I audit
sebagai acuan
1 UKM: Nita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 21 M
Kesehatan Ibu Sari Posyandu pelaksanaan 2015 2015
dan Anak Slamet posyandu 5
Kegiatan.
2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan 10 – 15 10 –
puskesmas Aniek fasilitas dan tahunan yang Maret 2015 Septe
David peralatan telah disusun r 201
puskesmas
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat Standar 12 – 14 Mei 12 –
laboratorium Andre di Puskesmas akreditasi Bab 2015 Agus
Puskesmas Joni VIII. 1 2015
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan Perencanaan 12 – 20 Juni 12 –
Robi program mutu program mutu 2015 Nove
Candra pelayanan dan 2015
klinis keselamatan
pasien yang
disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 – 27 Feb 25 –
darurat Candra screening 2015 Mei 2
pasien gawat
darurat

Contoh
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB VIII)

No Kriteria audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi

 Pertanyaan lapangan audit audit
1 Standar Apakah jenis-
akreditasi jenis pelayanan
Puskesmas yang tersedia di
8.1.1. laboratorium
8.1.2 sesuai dengan
yang ditetapkan
Apakah tenaga
yang
memberikan
pelayanan
sesuai dengan
standar
kompetensi
Apakah
pelaksanaan
interpertasi
dilakukan oleh
petugas yang
terlatih
Apakah petugas
tertib
menggunakan
APD
2 8.1.3. Apakah
8.1.4 penyerahan hasil
lab sesuai
dengan
ketentuan yang
berlaku
Apakah
pelaporan hasil
lab yang kritis
dilakukan sesuai
dengan prosedur
yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah
penyimpanan
reagensia
memenuhi
ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua
reagensia diberi
 label

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

N Kriteria Daftar Obser Dokumen/rekamkegiat Fakt Tem Rekome

o audit Pertanya vasi an a uan ndasi
an lapan audi audit
gan t
1 Capaia Bagaima Lihatrekamhasilevalua
n na sikinerja
indikat cakupan
or UKM K1, K4,
KIA Pertolong
an
Nakes,
Kunjung
an
Neonatal
Indikator
kinerja
yang
tidak
tercapai
yang
mana
Mengapa Lihatkalauadaupayape
indikator rbaikanmelalui proses
tersebut PDCA
tidak
tercapai
Adakah
upaya
yang
dilakuka
n untuk
mengupa
yakan
pencapai
an
 indikator
kinerja
tersebut
2 Prosed Berapa Amati
ur complian 12
pelaksa ce rate pasie
naan ANC ibu n
ANC hamil yang
ibu (gunaka diperi
hamil n check ksa
list) ANC
Tahapan
prosedur
yang
mana
yang
sering
tidak
dikerjaka
n?
Mengapa
tahapan
tersebut
tidak
dikerjaka
n?

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi

Pertanyaan lapangan audit audit
1 Pelaksanaan Adakah ada
triase gawat prosedur triase ?
darurat
Bagaimana
pelaksanaan
triase gawat
 darurat (lakukan
pengamatan
terhadap
penanganan
pasien gawat
darurat)
Jika tidak
dilakukan sesuai
prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya
yang dilakukan
untuk
mengupayakan
pelaksanaan
triase sesuai
dengan
prosedur ?
2 Response time Bagaimana
gawat darurat capaian response
time gawat
darurat
Jika tidak
tercapai mengapa
?
Adakah upaya
yang sudah
dilakukan untuk
mengupayakan
response time
</= 5 menit ?

CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

 No Kriteria audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi
1 Capaian Bagaimana
Pertanyaan lapangan audit audit
SASARAN capaian
KESELAMATAN kepatuhan cuci
PASIEN: tangan di ruang
Kepatuhan cuci rawat
tangan
Mengapa
indikator
tersebut tidak
tercapai
Adakah upaya
yang dilakukan
untuk
mengupayakan
pencapaian
indikator
tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana
keselamatan capaian
pasien: kepatuhan
identifikasi identifikasi
pasien pasien pada
pelayanan obat
rawat jalan
Jika tidak
tercapai,
mengapa
Upaya apa yang
sudah dilakukan

Lampiran3: Temuan Audit dan RencanaTindakLanjut

 Proses Perencanaan program KI
Kriteria Audit Standarakreditasiperencan

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

UraianKetidaksesuaian Bukti – BuktiObyektif

Perencanaanbelumdilakukanberdasarkanmasukandarisasarandanlinta
s sector (jelaskanbukti/fakta-fakta
Capairankinerja K1 dan K4 belumsesuaidenganstandar yang ditetapkan yang mendukung)

Bagian 2: Rencanatindaklanjutdarianalisiakarpermasalahan, tindakankoreksidanperbaikandenganwa

penyelesaian (Dapatmenggunakanformulirtindkanperbaikanataupencegahan)
AnalisisAkarPermasalahan (Bagaimana/Mengapahalinibisaterjadi?)
(lakukananalisissehinggaditemukanakarmasalahnya……)

Tindakanperbaikandanwaktupenyelesaian :
(sebutkantindakanperbaikan yang akandilakukansesuaidenganakarmasalah, danjelaskankapanakand

Tindakanpencegahansupayatidakterulang :
(jelaskanupayapencegahan agar masalahtidakterjadilagi)

Unit kerja: Auditor

Tanggal
:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentangrencanakegiatan :

 CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

N UraianKetidak Analisisketidak Renc Target Penanggu Waktu Status

o Sesuaian/ sesuaian/ ana waktu ngjawab Pelaksa penyele
Masalah masalah tinda penyele naan saian
k saian tindak
lanju lanjut
t

Auditor
Auditee

………………………………….
………………………………………