SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN ORANGTUA/WALISISWA
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Nomor HP. : ............................................................................
Orangtua / walisiswa dari,
Nama : ............................................................................
Kelas : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Dengan ini saya menyatakan SETUJU DAN MENGIZINKAN / TIDAK

MENGIZINKAN
SETUJU DAN TIDAK * kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) di MA Negeri 2 Kota Probolinggo pada
masa Pandemi Covid-19 dengan mematuhi Protokol Kesehatan Covid-19 5M
(Memakai Masker, Mencuci Tangan, Menjaga Jarak, Menjauhi Kerumunan,
Membatasi Mobilitas dan Interaksi).
Maka dengan mengucap ‘Bismillahirrahmanirrahim’ dan senantiasa
mengharap ridlo Allah SWT. dengan pernyataan saya ini, segala akibat dari kegiatan
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas yang akan dilaksanakan untuk anak saya, saya
tidak akan menyalahkan dan tidak menuntut kepada pihak madrasah dalam bentuk
apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan sebenarnya tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Probolinggo, ............................... 2021
Yang Membuat Pernyataan

(…………...…………………….)**
Keterangan :
*coret salah satu
**diisi nama orangtua /walisiswa