Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

NO :......./BPS/......./20.......

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................

Tanggal Lahir : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Telah diberikan imunisasi TT Calon Pengantin untuk keperluan pernikahannya .

Cianjur, ...............20......

Sofa Diana, ST

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN


NO :......./BPS/......./20.....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................

Tanggal Lahir : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Telah diberikan imunisasi TT Calon Pengantin untuk keperluan pernikahannya .

Cianjur, ...............20......

Sofa Diana, ST

Anda mungkin juga menyukai