Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran :1 (satu) berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Medik


Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima


kasih.

Jakarta,

Pemohon

(……………………………)

Berkas yang diperlukan:


1. Fotocopy STR
2. Fotocopy Ijazah
3. Curiculum Vitae
4. Fotocopy Surat Izin Praktek
5. Fotocopy KTP
6. Pas Foto 4x 6 berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian Kewenangan Klinik yang sudah diisi