Dengan bertanda tangan dibawah ini saya setuju untuk :
1. Tidak melakukan perbuatan Asusila 2. Tidak membawa minuman keras dan obat-obat terlarang 3. Tidak membawa binatang peliharaan dan benda tajam 4. Tidak membawa buah-buahan yang beraroma tajam ke dalam kamar 5. Tidak membuat keributan di Hotel Pulau Bali Berdasarkan pernyataan diatas, jika saya melanggar tata tertib Hotel Pulau Bali dan terjadi suatu hal yang tidak diinginkan baik itu saya sebagai pengunjung atau tamu bukan tanggung jawab dari pihak Hotel Pulau Bali. Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.