Trend dan Isu Dokumentasi Keperawatan

1. Trend Dokumentasi Keperawatan

Meskipun praktik dokumenasi dan prosedur pelayanan kesehatan mengalami perubahan
yang sangat cepat, namun mengalami perubahan yang sangat cepat, namun dapat ditarik
beberapa kesimpulan mengenai tren dalam pencatatan.
a.. Penurunan Duplikasi Pencatatan
Sangat sulit untuk membenarkan pencatatn informasi yang sama di berbagai tempat
dalam rekam medis. Berbagai format telah dirancang untuk mengurandi dan menghilangkan
duplikasi pencatatan.
b. Pencatatan Disamping Tempat Tidur
Mencatat data-data dengan segera mengurangi terjadinya duplikasi pencatatan dan
memperbnaiki keterjangkauan dan keakuratan informasi. Kebiasaan menyimpan catatan
disamping tempat tidur sudah menghilang sejalan dengan berubahnya praktik dan
persepsi tenaga kesehatan profesional tentang pencatatan disamping tempat tidur.
c. Pencatatan Multidisiplin
Manajemen kasus/manajemen perawatan telah berkebang menjadi suatu alat dokuentasi yang
baru: yaitu jalur klinis. Satu atau dua halaman jalur klinis berlaku sebagai peta jalan
untuk mengarahkan
perawatan yang diberikan dan encerminkan pendekatan tim multidisiplin. Pendokumentasian
mencerminkan hasil yang diperoleh pada jalur klinis dan berkembang menjadi evaluasi yang
lebih onsisten terhadap pencapaian hasil oleh pasien.
d. Keseragaman dalam Dokumentasi

Standar (JC) mengharuskan memakai standar perawatan yang sama untuk pasien dengan
kebutuhan yang sama atau identik, trlepas dari tempat mereka di rumah sakit. Misalnya, wanita
yang baru pulih dari anatesi setelah kelahiran sesar harus menerima pemantauan yang sama du
ruang pulih pasca anastesi seerti yang ia terima di kamar bersalin. Anggota staf departemen
keperawatan meneliti berbagai format untuk memastikan bagwa standar perawatan yang sama
telah diterapkan dalam rancangan format tersebut.
e. Dokumentasi Komputerisasi
 Komputer telah diterima sebagai alat yang vital di lungkungan pelayanan kesehatan.
Perawat administrasi telah menyadari keuntungan dari penggunaan komuter mereka untuk
dokumentasi sehingga mereka membeli perangkat lunak dan perangkat kerasnya.
f. Mesin Faks
Mesin faks berfungsi sebagai alternatif komputerisasi dokumntasi yang murah dan
memungkinkan dilakukannya faks intruksi, data riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil lab, dan
berbagai dokumen kesehatan.

2. Isu Dokumentasi Keperawatan

a. Pendokumentasian Tindakan Pencegahan
Dokumentasi yang kontinu tentang tindakak pencegahan merupakan hal yang penting dan
harus mencakup informasi-informasi berikut: posisi tempat tidur, jumlah penghalang tempat
tidur, penempatan bel panggil, penggunaan restrein dan penggunaan alat-alat keselamatan
lainnya. Dokumentasi ini menjadi bukti bahwa perawat waspada terhadap resiko pasien untuk
mengalami jatuh dan berusaha memberi keamanan pada pasien tersebut.

b. Pendokumentasian Peristiwa Jatuh

Jika pasien jatuh semua tindakan pencegahan, hasil pengkajian fisik, dan pengobatan
yang diberikan harus didokumentasikan dalam rekam kedis dan laporan kejadian ,selain itu
perawat harus mengevaluasi situasi di sekitar lokasi jatuh.

c. Pendokumentasian Penolakan terhadap Alat Pengaman

Karena peristiwa jatuh berhubungan dengan tuntutan hukum, maka pencatatan informasi
yang berkaitan dengan alat pengaman harus jelas dan spessifik. Pada beberapa situasi, pasien,
keluarga, atau dokter agar penghalang tempat tidur, reistein atau alat-alt mekanik digunakan
tidak digunakan. Perawat diharapkan untuk memakai penilaian klinis dalam mengevaluasi
permintaan seperti itu, termasuk mengevaluasi keamanan dan status mental pasien. Jika perawat
itu yakin bahwa permintaan untuk melepas restrein itu beralasan, maka sangat tepat jika perawat
mangabulkan permintaan itu.