Anda di halaman 1dari 5

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA PUSKESMAS TELAGA MURNI DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI


DENGAN RSIA RIDOKA SALMA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL RESTI
TAHUN 2013

NOMOR…… (dari puskesmas)


Pada hari ini Rabu Dua Januari Dua Ribu Tiga Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Drg. Hj.Retno Widowati, Kepala UPTD Puskesmas TELAGA MURNI yang berkedudukan
dan berkantor di Jl. Otista No. 07 Desa Klangenan Kecamatan Klangenan, dalam hal ini
bertindak selaku Kepala Puskesmas dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. Hj. Cicih Rukaesih, SST, Bidan Koordinator Puskesmas Talun yang berkedudukan Praktek
Bidan Mandiri di BTN Bumi Kepompongan Indah Blok A No. 234 RT 001 RW 005 Desa
Kepompongan Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Surat Ijin Praktek Bidan no. 449/SIP.Bd-060/YF-8
Dinkes/2009, yang untuk selanjutnya disebut sebaga “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “PARA PIHAK”
dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut
“Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian
ini.

PASAL I
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh
wanita secara menyeluruh mulai dari konsepsi sampai dengan menopause sesuai dengan siklus
kehidupannya, berdasarkan Peraturan menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama para PIHAK dalam
meningkatkan cakupan Program Kesehatan Ibu dan Anak .
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak yang
sebaik-baiknya yang memenuhi Standar Pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan Kebidanan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh wanita secara menyeluruh mulai dari konsepsi
sampai dengan menopause sesuai dengan siklus kehidupannya, berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010 meliputi :
1. Sesuai Pasal 10 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010
2. Sesuai Pasal 11 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010
3. Sesuai Pasal 12 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010
4. Sesuai Pasal 13 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :


Memperoleh laporan hasil pelayanan Kesehatan Ibu dan anak (Form 1 sampai dengan
Form 6) dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Memberikan fasilitas kesehatan berupa pemeriksaan kesehatan Ibu hamil oleh Tenaga
kesehatan dokter spesialis Kandungan dan obat-obatan yang sudah ditentukan, yaitu
Vitamin Ibu hamil ( Asam Folat,Kalk, , tablet Fe), Salp mata dan Vit K 1 Injeksi dan
segala Obat-obatan terkait yang dibutuhkan.
b. Menampung usulan dan keluhan oleh PIHAK KEDUA.
c. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan Program oleh
PIHAK KEDUA.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :


a. Mengajukan permintaan obat-obatan berupa Vitamin Ibu Hamil ( Asam Folat,Kalk, ,
tablet Fe), Salp mata dan Vit K 1 Injeksi ke Dinas Kesehatan melalui Puskesmas Telaga
Murni
b. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi dari PIHAK PERTAMA
c. Mengajukan usul dan saran dalam penyelenggaraan Program upaya peningkatan
cakupan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :


a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Ibu Hamil Resti, Ibu bersalin, ibu Nifas,
bayi.
b. Menyediakan fasilitas tempat praktik, ruangan dan peralatan untuk tindakan asuhan
kebidanan, serta peralatan untuk menunjang pelayanan kesehatan ibu hamil resi dan
bayi yang memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
c. Menyediakan minimal 2 (dua) tempat tidur untuk persalinan.
d. Memiliki sarana, peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
e. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
f. Membina Posyandu ............. dalam bentuk..........
g. Menyampaikan laporan pelayanan program (form 1–6) selambat-lambatnya tanggal
28 setiap bulannya kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
TATA CARA PENGAJUAN
PIHAK KEDUA mengajukan permintaan obat- obatan setelah memberikan pelayanan
dan memberikan laporan kegiatan.

PASAL 7
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal 2 Januari 2013 sampai dengan 31 Desember 2013.
2. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu Perjanjian , maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 8
SANKSI
Dalam hal ini PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku.
b. Tidak melakukan pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan Kebidanan.
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan teguran lisan, teguran tertulis dan
pencabutan Izin Praktek sesuai dengan tingkat pelanggaran pada PIHAK KEDUA.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa selanjutnya disebut (“Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK
dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajiban dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan,huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajiban tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainya. PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibanya
sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK difasilitasi oleh Dinas Kesehatan.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Cirebon.

PASAL 11
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Direktur RSIA Ridoka Salma Kepala Puskesmas

Hj. Cicih Rukaesih, SST Drg. Evi Nilawati


NIP. 19580228 197903 2 004 NIP. 19651220 199403 2 008

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BEKASI

Dr. H. KOESTEDJA
NIP. 19570714 198603 1 005
Keterangan:
 Dibuat rangkap 2 (dua)
 Rangkap pertama diberikan untuk Bidan Praktek Mandiri (BPM), materai ditandatangani
oleh kepala Puskesmas (pihak pertama).
 Rangkap kedua diberikan untuk Puskesmas, materai ditandatangani oleh BPM (pihak
kedua).

Anda mungkin juga menyukai