BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

(BPKM)

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tim Penyusun : 1.Ns. Finni F. Tumiwa, S.Kep., M.Kes

2.Ns.Esther Hutagaol, S.Kep,M.Kep, Sp.Mat

Institusi : STIKes Graha Medika Kotamobagu

Prodi : S1 Keperawatan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA MEDIKA
KOTAMOBAGU
2018
BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA SATUAN MATA AJAR MATERNITAS

PEMBELAJARAN TAHAP PROFESI PROGRAM PENDIDIKAN NERS

Tim Penyusun : 1.Ns. Finni F. Tumiwa, S.Kep., M.Kes

2.Ns.Esther Hutagaol, S.Kep,M.Kep, Sp.Mat

Institusi : STIKes Graha Medika Kotamobagu

Prodi : S1 Keperawatan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA MEDIKA
KOTAMOBAGU
2018
 LEMBARAN PENGESAHAN

Judul Modul : Keperawatan Maternitas

Tim Penyusun : 1.Ns. Finni F. Tumiwa, S.Kep., M.Kes
2.Ns.Esther Hutagaol, S.Kep,M.Kep, Sp.Mat

Kotamobagu, Agustus 2018

Mengetahui dan menyetujui,

Kaprodi, Ketua Tim Penyusun,

Ns. Pricilya M. Warwuru, S.Kep., M.Kes Ns. Finni F. Tumiwa, S.Kep., M.Kes
NIDN. 0912029301 NIDN. 0930049001

Mengesahkan,
Ketua STIKES

Ns. Finni F. Tumiwa, S.Kep., M.Kes

NIDN. 0930049001
 KATA PENGANTAR

Program profesi ners keperawatan Maternitas merupakan suatu program aplikasi

dari mata ajaran keperawatan Maternitas I dan Maternitas II yang telah ditempuh dalam
tahap akademik. Program ini meliputi 4 SKS yang berjalan secara simultan. Untuk dapat
memudahkan dalam melaksanakan program profesi ners keperawatan maternitas, maka
disusun buku panduan pelaksanaan praktek tersebut, yang berisi baik deskripsi tujuan
pembelajaran naupun panduan prakteknya sendiri secara rinci yang meliputi pedoman
praktek asuhan keperawatan maternitas (ANC, intranatal, post natal, KB, gangguan
reproduksi). Dengan adanya buku panduan ini diharapkan baik Praktikan maupun
pembimbing dapat memiliki satu kesamaan persepsi dan kemudahan untuk mlaksanakan
praktek.

Pelaksanaan program ini merupakan program profesi ke IV di STIKes Graha

Medika, dimungkinkan bahwa dalam pembuatan program ini, ada banyak kekurangan,
untuk itu dengn dilaksanakannya program ini, mudah-mudahan merupakan pengalaman
yang dapat memberikan masukan dalam upaya penyempurnaan buku panduan kerja
mahasiswa.

Kotamobagu, Agustus 2018

Tim Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Program profesi Ners merupakan Pengalaman Belajar Klinik dan Lapangan
(PBK & PBL) yang dilaksanakan pada tahap rofesi keperawatan. Pelaksanaan profesi
tersebut didasarkan pada kurikulum nasional Direktor Jenderal Pendidikan Tinggi No.
129/U/1999 tentang Kurikulum Inti Pendidikan Ners di Indonesia (AIPNI). Model
praktek dan asuhan keperawatan menggunakan pendekatan kerangka ilmiah proses
keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan klien.
Perawat profesional merupakan target akhir yang harus dicapai oleh suatu
institusi pendidikan yang menjalankan pendidikan ners, dimana program profesi
merupakan program yang harus dijalani oleh sarjana keperawatan yang telah selesai
menempuh program akademik (sarjana/Skep) agar memiliki kemampuan profesional
tersebut.
Mata kuliah keperawatan Maternitas (adult nursing) ini berfokus pada
penerapan konsep dan prinsip asuhan keperawatan pada klien Maternitas yang
mengalami masalah keperawatan baik aktual ataupun risiko karena adanya perubahan
struktur anatomi dan fungsi tubuh akibat penyakit. Tren terkini terhadap isu lokal dan
global dalam praktek menentukan pokok bahasan pembelajaran.
Perserta rogram mata kuliah ini adalah program Reguler dan Ekstensi yang telah
mengikuti dan menyelesaikan program akademik. Program Reguler adalah mahasiswa
lulusan SMU sederajat dan program Ekstensi adalah mahasiswa lulusan D III
keperawatan.

B. Tujuan Umum
Memberikan pedoman bagi pelaksanaan proses kegiatan pembelajaran dalam
satuan mata ajar keperawatan maternitas program pendidikan ners tahap profesi di
STIKes Graha Medika.

C. Tujuan Khusus
1. Memberikan panduan teknik persiapan kegiatan pembelajaran praktek dalam satuan
mata ajar keperawatan Maternitas.
2. Memberikan panduan teknik proses pembelajaran praktek dalam satuan mata ajar
keperawatan Maternitas.
3. Memberikan panduan teknik proses bimbingan dan supervisi dalam satuan mata
ajar keperawatan Maternitas.
4. Sebagai bahan acuan penilaian pelaksanaan keseluruhan program pembelajaran
dalam satuan mata ajar keperawatan Maternitas.

D. Lingkup Buku Pedoman

Penulisan buku panduan ini terdiri dari tiga BAB. Dengan sistematika sebagai
berikut :
BAB I : Merupakan pendahuluan yang terdiri dari latar belakang dan tujuan.
BAB II : Merupakan program pmbelajaran praktek satuan mata ajar yang terdiri
dari deskripsi satuan mata ajar, tujuan satuan mata ajar, prasyarat mata ajar,
strategi metode pembelajaran, waktu dan lama praktek, tempat praktek,
daftar kelompok mahasiswa, daftar pembimbing praktek, jadwal kegiatan,
jadwal supervisi dan bimbingan, mekanisme evaluasi, sumber pustaka,
penugasan dan daftar target kompetensi praktek satuan mata ajar.
BAB III : Penutup.
 BAB II

PROGRAM PEMBELAJARAN PRAKTEK SATUAN MATA AJAR MATERNITAS

Mata Kuliah : Keperawatan Maternitas

Beban Studi : 4 SKS
Prasyarat : Maternitas I dan Maternitas II

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Program profesi keperawatan maternitas merupakan penerapan konsep, prinsip
dan proses keperawatan maternitas yang diintegrasikan dengan ilmu dasar keperawatan.
Program pendidikan profesi Ners pada mata ajar Ilmu Keperawatan Maternitas
diarahkan agar mahasiswa dapat secara mandiri dan profesional melaksanakan asuhan
keperawatan Maternitas.
B. TUJUAN
Umum
Setelah menyelesaikan Program Pendidikan Ners Keperawatan Maternitas
mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan maternitas pada setiap area
pelayanan Maternitas dengan pendekatan proses keperawatan maternitas.
Khusus
Setelah menyelesaikan Program Pendidikan Ners di Keperawatan Maternitas
mahasiswa dapat :
1. Menyusun sebuah ikhtisar / resume tinjauan konseptual suatu teori dan model
proses keperawatan pada setiap kasus kelolaan ibu pada masa prenatal, intranatal,
dan post natal atau dengan kasus gangguan kesehatan reproduksi.
2. Melakukan pengkajian keperawatan pada ibu dan keluarga dalam masa prenatal
dalam kondisi normal dan atau dengan komplikasi / patologis meliputi aspek fisik,
psikososial dan spiritual care.
3. Melakukan pengkajian keperawatan pada ibu dan keluarga dalam periode intranatal
dalam kondisi normal dan atau dengan komplikasi / patologis meliputi aspek fisik,
psikososial dan spiritual care.
4. Melakukan pengkajian keperawatan pada ibu dan keluarga dalam periode post natal
dalam kondisi normal dan atau dengan komplikasi / patologis meliputi aspek fisik,
psikososial dan spiritual care.
5. Melakukan pengkajian keperawatan pada ibu dan keluarga dengan bayi sampai usia
40 hari dalam kondisi normal atau dengan komplikasi / patologis meliputi aspek
fisik, psikososial dan spiritual care.
6. Menganalisis hasil pemeriksaan tes diagnosti medic dalam kaitannya dengan hasil
pengkajian keperawatan pada setiap kasus kelolaan yang ditugaskan.
7. Merumuskan diagnosis keperawatan dari setiap kasus kelolaan yang ditugaskan.
8. Menyusun perencanaan keperawatan (Nursing Care Plan) bagi setiap individu klien
berdasarkan temuan data dasarnya untuk setiap kasus kelolaan yang ditugaskan.
 9. Berkolaborasi dengan mengaplikasikan “clinical pathway” bagi upaya perawatan
setiap kasus kelolaan yang ditugaskan.
10. Mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan (NCP) dengan melibatkan ibu
atau anggota keluarga lainnya.
11. Menerapkan teknik prosedur keperawatan yang berbasis Evidence Base Practice
dengan mengintegrasikan konsep asuhan keperawatan dalam mengintervensi kasus
kelolaan yang ditugaskan.
12. Mengevaluasi proses asuhan keperawatan pada setiap individu kasus kelolaan yang
ditugaskan.
13. Mendokumentasikan seluruh proses asuhan keperawatan pada setiap kasus kelolaan
dalam bentuk laporan studi kasus.

C. LINGKUP PRAKTEK
a. Asuhan Keperawatan pada Ibu Hamil (ANC)
b. Asuhan Keperawatan pada Ibu Persalinan dan Bayi Baru Lahir
c. Asuhan Keperawatan pada Ibu Pasca Persalinan
d. Asuhan Keperawatan pada Keluarga Berencana
e. Asuhan Keperawatan pada Gangguan Reproduksi

D. TEMPAT
Pra Profesi : Lab Maternitas, STIKes Graha Medika
Profesi :

E. WAKTU
Pra Profesi : 2 x 8 jam (2 hari)
Profesi : 4 SKS x 4 jam x 14 minggu = 224 jam / semester

F. STRATEGI
Umum
1. Mahasiswa secara umum akan diberikan penjelasan program mata kuliah oleh
koordinator / pembimbing pada saat kegiatan pra profesi yang dilaksanakan di
kampus STIKes Graha Medika.
2. Bahasan pada saat pra profesi meliputi : penjelasan program profesi Maternitas,
kontrak belajar, review konsep askep maternitas, keterkaitan program profesi
dengan program pemerintah, diskusi kasus Maternitas.
3. Nara sumber pada saat pra profesi antara lain tim pengajar Maternitas.
4. Mahasiswa mengurus kelengkapan administrasi yang diperlukan untuk
melaksanakan praktikum kepada pembimbing masing-masing dengan mengajukan
jadwal kegiatan kelompok.
5. Setiap mahasiswa membuat buku catatan harian yang berisikan kegiatan-kegiatan
yang relevan dengan kegiatan praktek.
6. Mahasiswa wajib hadir 100 % dan merupakan prasyarat kelulusan.
Khusus
Selama melaksanakan Praktikum Mata Ajar Keperawatan Maternitas, setiap
mahasiswa diwajibkan :
1. Melakuakn asuhan Keperawatan Antenatal, dengan kegiatan sebagai berikut :
a. Pemeriksaan umum wanita hamil
b. Pemeriksaan pandang / inspeksi
c. Pemeriksaan raba / palpasi
d. Pemeriksaan dengar / auskultasi
e. Pemeriksaan ketuk / perkusi
f. Pengukuran panggil luar
g. Menentukan diagnosis kehamilan
h. Pemeriksaan plano test
i. Pemeriksaan urine reduksi
j. Pemeriksaan urine protein
k. Pemeriksaan darah (HB)
l. Pemeriksaan golongan darah
m. Pemeriksaan darah VDRL
n. Membuat larutan dekontaminasi
o. Penyuluhan kelompok / individu ibu hamil
p. Memberikan nasehat dan obat-obatan untuk ibu hamil
q. Memberikan suntikan TT pada ibu hamil
r. Nasehat senam hamil
s. Perawatan buah dada pada ibu hamil
t. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
2. Melakukan asuhan keperawatan intranatal, dan bayi baru lahir dengan kegiatan sebagai
berikut :
a. Pelaksanaan vulva hygiene
b. Mencuci tangan cara fubringer
c. Melakukan pencatatan partograf
d. Melaksanakan amniotomy
e. Menolong persalinan normal cara lama
f. Penuntun belajar persalinan normal
g. Penatalaksanaan kala III aktif
h. Nebghisap lender pada bayi baru lahir
i. Menjahit luka perineum
j. Pengawasan 2 jam post partum
k. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
3. Melakukan asuhan keperawatan post natal dengan kegiatan sebagai berikut :
a. Perawatan nifas sehari-hari
b. Merawat luka perineum
c. Mengangkat jahitan perineum
 d. Perawatan buah dada pada masa nifas
e. Cara meneteki bayi yang benar
f. Senam nifas
g. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
4. Melakukan asuhan keperawatan Keluarga Berencana dengan kegiatan sebagai berikut :
a. Melakukan pemasangan IUD
b. Melakukan suntik
c. Pemberian obat KB
d. Pemasangan implant
e. Pendkes KB
f. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
5. Melakukan asuhan keperawatan gangguan reproduksi

Strategi atau metode bimbingan dan ujian

A. Pelaksanaan bimbingan disesuaikan dengan kebutuhan belajar Praktikan (konsultasi
yang direncanakan oleh Praktikan akan menjadi prioritas)
B. Pembimbing dibagi berdasarkan tempat praktek mahasiswa
C. Setiap kali bimbingan, pembimbing mengisi buku komunikasi (lembar bimbingan)
D. Ujian berupa responsi dan tindakan 2x / mahasiswa. Materi responsi adalah tugas
atau tanggung jawab individu serta tindakannya
E. Pembimbing melakukan evaluasi terhadap setiap pelaksanaan kegiatan mahasiswa
dan memberikan feed back terhadap proses dan hasil pelaksanaan
F. Kegiatan peserta didik dalam pembelajaran program praktek profesi secara teknik
disesuaikan sebagai berikut :
1. Assesment, yaitu melakukan pengkajian pada kasus-kasus ANC, intra natal, post
natal, dan gangguan sistem reproduksi.
2. Conference, kegiatan peserta didik dan kelompok untuk mendiskusikan kasus
individu dan kelolaan dalam ronde keperawatan.
3. Team of Care Delivery, terlibat sebagai anggota tim keperawatan dala
mengaplikasikan tindakan keperawatan.
4. Individual Case Management, peserta didik bertanggung jawab mengelola
perawatan klien sejak dari masuk ruang perawatan sampai pulang. Jika
mmeungkinkan sebaiknya klien yang dikelola adalah benar-benar pasien yang
baru masuk ruang rawat inap dibuatkan Nursing Cara Plan / NCP yang akan
dilaksanakan bersama perawat ruangan dan diikuti minimal 4 (empat) hari
perawatan.
5. Verbal Respons
- Hasil asuhan keperawatan komprehensif pada satu kasus kelolaan oleh
setiap peserta didik, selanjutnya dipersentasikan di hadapan seluruh anggota
Departemen Keilmuan Keperawatan masing-masing, praktisi keperawatan
dan pengelolaan program studi.
 - Laporan studi kasus merupakan penyusunan dokumentasi tertulis asuhan
keperawatan pada berbagai tingkat sasaran yang telah dilakukan oleh setiap
peserta didik melalui proses bimbingan dan konsultasi.
- Pelaksanaan seminar studi kasus (KTI) dilakukan di waktu akhir kegiatan
SMA (Satuan Mata Ajar).
6. Evaluation
Evaluasi dilakukan dalam bentuk :
a. Ujian asuhan keperawatan individu saat dilakukan responsi dan penilaian
dokumentasi asuhan keperawatan kelolaan.
b. Ujian Penampilan keterampilan klinik.
c. Ujian KTI (kelompok).

G. EVALUASI
Proses evaluasi dilakukan berdasarkan :
1. Target Satuan Mata Ajar (SMA)
a. Penampilan Klinis dan Keterampilan (ujian) = 40 %
b. Pembuatan LP dan Responsi = 20 %
c. Dokumentasi Asuhan = 15 %
d. Seminar Jurnal / KTI = 20 %
2. Kehadiran =5%

Patokan skala penilaian

Skor Huruf Mutu Angka Mutu Sebutan

82-100 A 4.00 Sangat baik
68-81 B 3.00 Baik
56-67 C 2.00 Cukup
46-55 D 1.00 Kurang
0-46 E 0.00 Gagal
- T - Tidak lengkap

Nilai batas lulus adalah 3.00 atau huruf B. Pembulatan kurang dari 0,5 ditarik ke rentang
bawah. Huruf T akan dikeluarkan jika salah satu komponen penilaian tidak lengkap. Nilai T
dapat berubah setelah ketidaklengkapan dipenuhi oleh peserta didik selama masa
perbaikan. Peserta didika diberikan kesempatan memperbaiki nilai yang kurang pada masa
perbaikan yang dijadwalkan di akhir semester berjalan sebelum masa yudisium.

H. SUMBER PUSTAKA
1. Matternity nursing care, Sharrin J Reader (2005)
2. Introductury matternity nursing, Doris C Bethea (2001)
3. Essential anatomy and physiology in matternity care, Lynda Wylie (2005)
4. Matternity nursing introductur, Loria Leivie (2005)
5. Risk and choice in matternity care, oleh Andrew Symon (2006)
 6. Erb and Kozier (2000) Fundamentals of Nursing : Collaborating for Optimal Health
2nd ed.Appleton & Lange
7. Berger and Williams (2000) Fundamentals of ursing : Collaborating for optimal
health 2nd ed.Appleton & Lange
8. Eliz & Nowlis (2000). Nurisng : A Human Needs Approach 3rd ed.
9. Ceasia & Parker (2000) professional Nursing Practice. St. Louis : Mosby Year
books
10. Chaska (2000). Nursing Profession : A Turning Points. Mc Graw Hill Books Co.
11. Alfaro (2000) Application of Nursing : Step By Step Guide
12. Keperawatan Maternitas, Bobak, Lowdermik, edisi 4 (2007)

I. PENUGASAN
Tugas Individu
1. Pembuatan Asuhan Keperawatan Lengkap, Laporan Pendahuluan, dengan rincian
sebagai berikut :
a) Membuat laporan pendahuluan sesuai dengan kasus kelolaan (dan dilakukan
responsif)
b) Melakukan pengkajian dan intervensi keperawatan
c) Melakukan implementasi dan evaluasi asuhan keperawatan
d) 1 buah asuhan keperawatan kelolaan dibuat selama 4 hari dan 6 kasus (intra
partum 2 buah, post partum 2 buah, dan Askep gangguan reproduksi yang
masing-masing dilengkapi dengan Laporan Pendahuluan, syair obstetric,
partograf)
e) Membuat 2 Asuhan Keperawatan di ruang perinatalogi dan laporan pendahuluan
f) Membuat Laporan Pendahuluan (LP) untuk setiap kasus
2. Pembuatan Resume Asuhan Keperawatan di setiap Poliklinik, dengan rincian
sebagai berikut :
a) Membuat Laporan Pendahuluan sesuai dengan kasus kelolaan (dan dilakukan
responsif)
b) Melakukan pengkajian dan intervensi keperawatan
c) Melakukan implementasi dan evaluasi asuhan keperawatan
d) 1 buah resume asuhan keperawatan dibuat setiap 2 hari
3. Presentasi Laporan Asuhan Keperawatan

Tugas Kelompok
Membuat karya tulis ilmiah masing-masing kelompok satu kasus dan dipresentasikan di
akhir mata ajar.

J. TATA TERTIB
1. Tata Tertib Praktek
a) Datang dan pulang sesuai jadwal yang telah ditentukan.
b) Jadwal dinas praktek di klinik.
  Dinas pagi : Jam 07.00 – 14.00 WIB
 Dinas sore : Jam 14.00 – 21.00 WIB
 Dinas malam : Jam 21.00 – 07.00 WIB
c) Jadwal dinas di klinik dibuat oleh ketua kelompok dan disetujui oleh kepala
ruangan yang bersangkutan (satu rangkap difotokopi dan diserahkan kepada tim
pembimbing).
d) Praktikan harus mengisi absensi harian di ruangan / lahan praktek.
e) Praktikan harus melakukan proses konsultasi dengan tim pembimbing.
f) Praktikan harus membuat laporan tertulis sebelum pindah rotasi ke SMA
berikutnya.
g) Praktikan harus melaporkan diri jika berhalangan hadir kepada kepala ruangan,
pembimbing dan ketua kleompok.
h) Pengelolaan kasus secara ndividual tidak boleh terputus selama 4 hari berturut-
turut, sehingga ketidakhadiran 1-3 hari berturut-turut harus mengganti kasus
kelolaan dan harus mengulang rotasi SMA pada minggu perbaikan di akhir
semester.
i) Bila tidak hadir tanpa keterangan maka harus mengganti 2 (dua) kali lipat
jumlah hari yang tidak hadir, bila ada keterangan maka mengganti sesuai dengan
ketidakhadirannya.
j) Berpenampilan rapi dan memakai atribut lengkap.
k) Pria : rambut pendek dan rapih.
l) Wanita : tidak memakai tata rias wajah yang berlebihan atau menyolok.
m) Dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai perhiasan
(anting, kalung, gelang, cincin, dll).
n) Berlaku sopan dan santun serta mematuhi ketentuan yang berlaku di lahan
praktek.
o) Pihak lahan praktek berhak menolak Praktikan jika dianggap melanggar aturan
setempat setelah koordinasi dengan program studi.
p) Setiap Praktikan diwajibkan membawa perlengkapan nursing kit untuk
keperluan praktek.
q) Praktikan diwajibkan menjaga nama baik institusi pendidikan, lahan praktek dan
klien.

2. Pakaian dan Atribut Klinik

a) Pria
 Baju dan celana seragam dengan model yang sesuai dengan ketetapan
program studi.
 Sepatu kulit berwarna hitam bukan sepatu sport.
 Memakai name tag dan logo institusi.
b) Wanita
  Baju dan celana / rok berwarna seragam dengan model yang sesuai dengan
ketetapan program studi.
 Bertangan panjang dengan kerudung warna putih jika berjilbab.
 Sepatu kulit berwarna hitam dan tidak memiliki hak.
 Memakai name tag dan logo institusi.

3. Kehadiran dan Tata Perilaku

a) Praktikan wajib menghadiri dan mengikuti 100 % kegiatan sesuai waktu yang
telah ditetapkan.
b) Jika Praktikan memiliki kepentingan mendesak dan tidak dapat mengikuti
kegiatan profesi, maka Praktikan wajib meminta izin ketua kelompok dan
pembimbing lapangan serta mengganti hari dinas sebanyak hari yang
ditinggalkan.
c) Jika Praktikan meninggalkan praktek tanpa izin, maka Praktikan wajib
menghadap pembimbing dan mengganti hari dinas sebanyak dua kali waktu
yang ditinggalkan.
d) Praktikan wajib menjaga nama baik diri, kelompok, dan almameter. Pencemaran
terhadap nama baik akan dikenakan sanksi sesuai keputusan bagian pendidikan.
e) Praktikan yang melanggar peraturan atau melakukan kesalahan akan diberikan
surat peringatan pertama dan kedua. Jika kesalahan masih berlanjut, maka
Praktikan tidak diperkenankan melanjutkan praktek program profesi ners
maternitas dan harus mengulang semester depan.
f) Praktikan atau anggota kelompok berhak dan wajib melaporkan setiap
pelanggaran atau pencemaran nama baik yang dilakukan oleh anggota
kelompoknya kepada tim dosen keperawatan maternitas.
g) Praktikan berhak memberi masukan kepada tim dosen keperawatan maternitas
atau pembimbing laporan tentang hal-hal yang berhubungan dengan
pelaksanaan praktek profesi maternitas dengan memperhatikan norma yang ada.

Lampiran 1 : Daftar Nama Mahasiswa

 DAFTAR NAMA MAHASISWA
PROGRAM PROFESI NERS T.A.
STASE MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN – STIKes GRAHA
MEDIKA TAHUN 2018

NO NAMA MAHASISWA NIM KELOMPOK

1
2
3
4
5 1
6
7
8
9
10
11
12
13 2
14
15
16
17
18
19
20
21 3
22
23
24
25
26
27
28
29 4
30
31
32

Lampiran 2 : Daftar Pembimbing Akademik

 DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK
PROGRAM PROFESI NERS T.A. 2010/2011
STASE MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN – STIKes GRAHA
MEDIKA TAHUN

PEMBIMBNG AKADEMIK
NO NAMA KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
 Lampiran 3 : Daftar Target Kompetensi Praktek Satuan Mata Ajar

DAFTAR KOMPETENSI PRAKTEK SATUAN MATA AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

POKOK KOMPETENSI PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF
NO TGL SARAN KOMPETENSI SKILL TGL TGL TGL TGL TGL
BAHASAN ASKEP (JUDUL)
1 ANTE NATAL Pemeriksaan umum wanita hamil
CARE
Melakukan leopold maeuver
Menghitung denyut jantung janin

Mengukur tinggi fundus uteri

Pemeriksaan pandang/inspeksi
Pemeriksaan raba/palpasi
Pemeriksaan dengar/auskultasi
Pemeriksaan ketuk/perkusi
Pengukuran panggul luar
Menentukan usia kehamilan
Pemeriksaan plano test
Pemeriksaan urine reduksi
 POKOK KOMPETENSI PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF
NO TGL SARAN KOMPETENSI SKILL TGL TGL TGL TGL TGL
BAHASAN ASKEP (JUDUL)
Pemeriksaan urine protein

Pemeriksaan darah (HB)

Pemeriksaan golongan darah
Pemeriksaan darah VDRL
Membuat larutan
dekontaminasi
Penyuluhan kelompok/individu
ibu hamil
Memberikan nasehat dan obat-
obatan untuk ibu hamil
Memberikan suntikan TT pada
ibu hamil
Nasehat senam hamil
Perawatan buah dada pada ibu
hamil
Melakukan dokumentasi asuhan
keperawatan

KOMPETENSI PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF

NO POKOK BAHASAN TGL SARAN KOMPETENSI SKILL TGL TGL TGL TGL TGL
ASKEP (JUDUL)
2 INTRA NATAL CARE Pelaksanaan vulva hygiene
DAN BAYI BARU
LAHIR
Mencuci tangan cara fubringer
Melakukan pencatatan partograf
 Melaksanakan amniotomy
Menolong persalinan normal cara
lama
Menolong persalinan
normal/APN
Menghitung APGAR Score
Penuntun belajar perslainan
normal
Pengawasan kala IV (perdarahan)

Menghisap lender pada bayi baru

lahir
Penatalaksanaan kala III aktif
Menjahit luka perineum
Pengawasan 2 jam post partum

KOMPETENSI PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF

NO POKOK BAHASAN TGL SARAN KOMPETENSI SKILL TGL TGL TGL TGL TGL
ASKEP (JUDUL)
Memandikan BBL
Perawatan tali pusat
Melakukan dokumentasi asuhan
keperawatan
Melaksanakan bonding
attachment
3 POST NATAL Perawatan nifas sehari-hari
Merawat luka perineum
 Merawat luka post operasi
Mengangkat jahitan luka post
operasi
Mengangkat jahitan perineum
Perawatan buah dada pada masa
nifas
Cara meneteki bayi yang benar
Senam nifas

KOMPETENSI PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF

NO POKOK BAHASAN TGL SARAN KOMPETENSI SKILL TGL TGL TGL TGL TGL
ASKEP (JUDUL)
Melakukan dokumentasi asuhan
keperawatan
4 KELUARGA Konseling keluarga berencana
BERENCANA
Pemasangan alat kontrasepsi
dalam rahim
Pemberian injeksi kontrasepsi

Pemberian obat KB
 Lampiran 4 : Format Laporan Pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR PENYAKIT (TERKAIT DENGAN POKOK BAHASAN)

1. Pengertian (minimal 3 literatur terbaru)
2. Anatomi dan Fisiologi
3. Etiologi
4. Tanda dan Gejala / manifestasi klinik
5. Path Way
6. Pemeriksaan penunjang
7. Komplikasi
8. Penatalaksanaan
9. Pencegahan
B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Kebutuhan Oksigenasi
2. Kebutuhan Nutrisi
3. Kebutuhan Aktivitas
4. Konsep diri
5. Kebutuhan rasa aman
6. Pertumbuhan dan perkembangan
7. Dll (sesuai dengan kondisi)
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas klien
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
Alasan kenapa klien mencari pertolongan kepada petugas / institusi
kesehatan
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Provocative, yaitu penyebab / hal-hal yang mendahului sebelum
terjadi keluhan utama.
 b) Quality / Quantity, yaitu seberapa berat keluhan dirasakan
bagaimana rasanya seberapa sering terjadi.
c) Region / Radiasi, yaitu lokasi keluhan utama tersebut dirasakan /
ditemukan, daerah / area penyebaran sampai kemana.
d) Severity scale, yaitu skala keperawatan / tingkat kegawatan sampai
seberapa jauh.
e) Timing, yaitu kapan keluhan tersebut mulai ditemukan / dirasakan.
3) Riwayat kesehatan dahulu
a) Riwayat Ante Natal Care
b) Riwayat Intra Natal Care
c) Riwayat Post Natal Care
d) Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
e) Riwayat pemakaian obat-obatan
4) Riwayat kesehatan keluarga (buat genigram minimal 3 generasi)
c. Pemeriksaan fisik (didokumentasikan setiap sistem tibih)
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
3. Intervensi Keperawatan
a. Tujuan (SMART)
b. Rasional
 Lampiran 5 : Format Laporan KTI

KARYA TULIS ILMIAH (MAKALAH KELOMPOK)

Lembar Persetujuan
Lembar Pengesahan
Abstrak
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Bagan
Daftar Lampiran
BAB I PENDHAULUAN
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR PENYAKIT (TERKAIT DENGAN POKOK
BAHASAN)
1. Pengertian (minimal 3 literatur terbaru)
2. Anatomi dan Fisiologi
3. Etiologi
4. Tanda dan Gejala / manifestasi klinik
5. Path Way
6. Pemeriksaan penunjang
7. Komplikasi
8. Penatalaksanaan
9. Pencegahan
B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA
1. Kebutuhan Oksigenasi
2. Kebutuhan Nutrisi
3. Kebutuhan Aktivitas
4. Konsep diri
5. Kebutuhan rasa aman
6. Pertumbuhan dan perkembangan
7. Dll (sesuai dengan kondisi)
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
 a. Identitas klien
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
Alasan kenapa klien mencari pertolongan kepada petugas /
institusi kesehatan
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Provocative, yaitu penyebab / hal-hal yang mendahului
sebelum terjadi keluhan utama.
b) Quality / Quantity, yaitu seberapa berat keluhan dirasakan
bagaimana rasanya seberapa sering terjadi.
c) Region / Radiasi, yaitu lokasi keluhan utama tersebut
dirasakan / ditemukan, daerah / area penyebaran sampai
kemana.
d) Severity scale, yaitu skala keperawatan / tingkat
kegawatan sampai seberapa jauh.
e) Timing, yaitu kapan keluhan tersebut mulai ditemukan /
dirasakan.
3) Riwayat kesehatan dahulu
a) Riwayat Ante Natal Care
b) Riwayat Intra Natal Care
c) Riwayat Post Natal Care
d) Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
e) Riwayat pemakaian obat-obatan
4) Riwayat kesehatan keluarga (buat genigram minimal 3
generasi)
c. Pemeriksaan fisik (didokumentasikan setiap sistem tibih)
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
3. Intervensi Keperawatan
a) Tujuan (SMART)
b) Rasional

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Tinjauan Kasus
 1. Pengkajian
a. Data Umum
1) Identitas klien
2) Keluarga (ayah/ibu/saudara)
3) Saudara kandung
4) Genogram (minimal 3 generasi)
b. Keluhan utama / alasan masuk RS
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Sekarang
2) Dahulu
3) Keluarga
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
e. Riwayat kesehatan keluarga
f. Keadaan kesehatan lingkungan
g. Riwayat kesehatan lainnya (pemakaian narkoba)
h. Observasi dan pemeriksaan fisik
i. Pola aktivitas sehari-hari
j. Aspek psikologis
k. Aspek sosial/interaksi
l. Aspek spiritual
m. Diagnostic test
n. Analisis data
2. Diagnosis keperawatan
3. Rencana tindakan keperawatan
4. Implementasi keperawatan dan catatan perkembangan perawatan
5. Evaluasi
B. Pembahasan

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN
SARAN
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR LAMPIRAN
 Lampiran 6 : Format Asuhan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
Ruang/Kelas : ...................... Kamar No : .......................
Pengkajian Tanggal : ...................... Jam : .......................
Tanggal Masuk : ...................... Jam Masuk : .......................
A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. .................. Nama suami : .......................
Umur : ......................... Umur : .......................
Suku/bangsa : ......................... Suku/bangsa : .......................
Agama : ......................... Agama : .......................
Pendidikan : ......................... Pendidikan
: .......................
Alamat : ......................... Alamat : .......................
Status perkawinan : .........................
B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN / PERSALINAN / NIFAS
a. Mengapa ibu datang ke klinik :
b. Persepsi ibu terhadap kehamilan / persalinan / nifas :
c. Apakah kehamilan / persalinan / nifas ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari-hari ? bila Ya bagaimana :
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/perslainan/nifas :
e. Ibu tinggal dengan siapa :
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu :
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi :
- Menarche : Umur ........ Siklus : Teratur ( ) Tidak ( )
- Banyaknya : ................... Lamanya : .................
- HPHT : ................... Keluhan : .................
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
 Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
kehamila
n

c. Kehamilan Sekarang :
Diagnosis : G ...... P ....... A ........ H.........Mg
Imunisasi : TT1 ( ) Sudah ( ) Belum
TT2 ( ) Sudah ( ) Belum
ANC berapa kali : .................................
Keluhan selama hamil : ..........................
( ) Mual
( ) Muntah
( ) Pusing
Lainnya : ..................................
Pengobatan selama hamil ( ) Ya ( ) Tidak
Pergerakan janin : ( ) Ya ( ) Tidak Sejak usia, ......................
Rencana perawatan bayi : ( ) Sendiri ( ) Orang Tua ( ) Lain-
lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care: ( ) Ya( ) Tidak
Perineal care : ( ) Ya( ) Tidak
Nutrisi : ( ) Ya( ) Tidak
Senam nifas : ( ) Ya( ) Tidak
KB : ( ) Ya( ) Tidak
Menyusui : ( ) Ya( ) Tidak
d. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal / jam ...........................
( ) Teratur ( ) Tidak
Interval ..............................
Lama ..................................
 Kekuatan ............................
2. Pengeluaran Pervaginam
Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Darah Lendir ( ) Air
Ketuban
Jumlah : ................................
3. Periksa Dalam : Jam ................................
Oleh ...............................
Hasil ..............................
Effecement......................%
Ketuban : + / -
Presentasi anak .........................
Bidang Hodge ..........................
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl ..................
Jam .......................
- Lama kala I : ................. Jam............Menit
- Pengobatan yang didapat : ....................................
b. Kala II :
- Mulai : Tgl ....................... Jam ..............
- Lama kala II : ................... Jam................Menit
- Pengobatan yang didapat : ............................................
- Penyulit : ............................................
- Cara mengatasi : ............................................
- Keadaan bayi : ............................................
- Lahir tgl : ................... Jam ................
- Jenis Kelamin :L/P
- Apgar Score 1 : ...........................
- Apgar Score 5 : ...........................
c. Kala III
- Mulai : Tgl ......... Jam ............
- TFU ..................... kontraksi uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
 - Lama Kala III : ...................
Jam......................Menit
- Cara kelahiran plasenta sebutkan : ( ) Spontan ( ) Tindakan
- Kotiledon : ( ) Lengkap ( ) Tidak
- Selaput : ( ) Lengkap ( )
Tidak
- Perdarahan selama persalinan....................................CC.
- Pengobatan yang didapat : .....................
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : ..............................
- Tanda vital :
- TD : ................mmHg P..............x / menit
- N : ................ X/menit S................oC
- TFU : ..............................
- Kontraksi uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
- Perdarahan : ( ) Ya ( ) Tidak Jumlah............CC
- Perineum : ( ) Ruptur spontan ( ) Epsiotomi
- Jumlah Hecting : ...............................
5. Keadaan Bayi :
a. BB................................................................gram
b. PB.................................................................CM
Pusat : ( ) Normal ( ) Abnormal
c. Perawatan tali pusat :
( ) Alkohol 70 %
( ) Bethadine
( ) Lainnya .................
d. Anus : ( ) berlubang ( ) tertutup
e. Suhu........................... oC
f. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica.................................Cm
Lingkaran Fronto Occipitalis...........................................Cm
Lingkaran Mento Occipitalis...........................................Cm
g. Kelainan kepala :
 ( ) Caput Succedanum ( ) Cephal Hematoma
( ) Hidrocephalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus
Lain-lain : ........................
Pengobatan yang didapat : ........................
e. Pos Partum Sekarang
1. Riwayat persalinan sekarang : ................................
2. Tipe persalinan : Spontan / Bantuan .....................
Lama persalinan :
Kala I.......................................................................Jam
Kala II.....................................................................Jam
Kala III....................................................................Jam
Kala IV....................................................................Jam
3. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : ( ) Ya( ) Tidak
 Bila Ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( ) Pil
( ) Suntik ( ) Implant
( ) Lain-lain. Sebutkan : ...............................
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : .............................
 Masalah yang terjadi : .............................
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : .....................................
Pengobatan yang didapat : .....................................
Riwayat penyakit keluarga : .....................................
5. Kebutuhan Dasar Khusus :
1) Pola nutrisi
a. Frekuensi makan.............................................x / hari
b. Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Tidak Nafsu, alasan ..........
c. Jenis makanan rumah : .........................................
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ( ) Ada
( ) Tidak Ada
Bila ada sebutkan : .....................................................
2) Pola eliminasi

BAK
a. Frekuensi.........................................................kali
b. Warna : ..............................................
c. Keluhan : ..............................................
BAB
a. Frekuensi : ..............................................
b. Warna : ..............................................
c. Bau : ..............................................
d. Konsistensi : ..............................................
e. Keluhan : ..............................................
3) Pola personal hygiene
a. Mandi
 Frekuensi...........................x / hari
 Sabun : ( ) Ya( ) Tidak
b. Oral Hygiene
 Frekuensi...........................x / hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah Makan
c. Cuci Rambut
 Frekuensi...........................x / hari
 Shampo : ( ) Ya( ) Tidak
4) Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 6-8.......................Jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ...........................................
 Keluhan : ...........................................
5) Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan: ...........................................
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
 Olahraga : ( ) Ya( ) Tidak
Jenisnya : ...........................................
 Frekuensi : ...........................................
 Kegiatan waktu luang : ...........................................
 Keluhan dalam aktifitas : ...........................................
6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ( ) Ya, sebutkan ..................... ( ) Tidak
 Minuman Keras : ( ) Ya, sebutkan ..................... ( ) Tidak
 Ketergantungan Obat : ( ) Ya, sebutkan ..................... ( ) Tidak
6. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : ............... Kesadaran : ..........
 Tekanan darah : ............... Nadi.............................x/menit
 Respirasi : ............... Suhu............................x/menit
 Berat badan : .............. kg Tinggi badan................cm
1. Sistem penglihatan
2. Sistem pernafasan
3. Sirkulasi Jantung
4. Sistem Pencernaan
5. Sistem Uro Genital
6. Sistem Integumen/Muskuloskeletal
7. Dada dan Axilla

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSTNATAL
a) Inspeksi a) Inspeksi
 Membesar : Ya / Tidak  Mengecil : Ya / Tidak
 Arah : ..................  Arah : ..................
 Linea : Alba/Negra  Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae  Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :  Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak
b) Palpasi PERINEUM
 Leopold I : ..............................  Utuh /Laserasi : Ya / Tidak
 Leopold II : ..............................  Episiotomi : Ya / Tidak
  Leopold III : .............................. Jenis Episiotomi :
 Leopold IV : .............................. ( ) Medialis
( ) Lateralis
 Osbom test : ..............................
( ) Mediolateralis
 TBJ : ..............................
 Ruptur : Ya/Tidak
 Kontraksi : ..............................
 Tanda-tanda infeksi : ..................
 Lokhea : .................................
Warna : ................................
Banyaknya : ................................
Bau : .................................
Oedem / Hematon : .....................
c) Auskultasi : Palpasi
DJJ : ............................  TFU : ............................
 Kontraksi : ............................
 Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak
Data Tambahan :
...............................................................

C. Data Penunjang
1. Laboratorium : ...............................................
2. USG : ...............................................
3. Rontgen : ...............................................
4. Terapi yang didapat : ...............................................
D. Data Tambahan

Kotamobagu, .................................20
Pemeriksa

(....................................................)
 Lampiran 7 : Format Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : Jam masuk :
Ruang / kelas : Kamar No :
Pengkajian tanggal : Jam :
1. PENGKAJIAN
IDENTITAS
1. Nama pasien : ........................... Nama suami : ...........................
2. Umur : .......................th Umur........................................th
3. Suku/bangsa : .......................... Suku/bangsa : ..........................
4. Agama : .......................... Agama : ..........................
5. Pendidikan : .......................... Pendidikan : ..........................
6. Alamat : .......................... Alamat : ..........................
7. Status : ..........................
STATUS KESEHATAN HARI INI
1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
2. Keluhan utama saat ini :
3. Timbulnya keluhan : ( ) Bertahap ( ) Mendadak
4. Faktor yang mmeperberat :
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
6. Diagnosis medik :
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
  Menarche : umur ................ Siklus : Teratur / Tidak
 Banyaknya : .......................... Lamanya : ........................
 HPHT : .......................... Keluhan : ........................
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NoTahun Umur Penyulit Jenis Penolon Penyul Laserasi Infeksi Perdaraha Jenis BB PB
kehamil g it n
an

c. Genogram :
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
 Melaksanakan KB : ( ) Ya( ) Tidak
 Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
 Masalah yang terjadi :
3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami Ibu :
 Pengobatan yang didapat :
 Riwayat penyakit keluarga :
4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
 Kebersihan :
 Bahaya :
 Lainnya sebutkan :
5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
 Persepsi Ibu tentang keluhan / penyakit :
 Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Bila Ya bagaimana :
 Harapan yan Ibu inginkan :
  Ibu tinggal dengan siapa :
 Siapakah orang yang terpenting bagi Ibu :
 Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
 Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan.......................................x sehari
 Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Tidak nafsu, alasan : ...................................
 Jenis makanan rumah :
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan :
b. Pola eliminasi :
c. Pola personal hygiene :
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur.................................................Jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
 Keluhan :
e. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan :
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
 Olahraga : ( ) Ya( ) Tidak
 Jenisnya :
Frekuensi :
Kegiatan waktu luang :
 Keluhan dalam beraktifitas :
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok :
 Minuman keras :
 Ketergantungan obat :
7. PEMERIKSAAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, AUSKULTASI, PERKUSI)
 Keadaan umum : ....................................
 Kesadaran : ....................................
  Tekanan darah : ....................................
 Nadi...............................................................................x / menit
 Respirasi : ....................................
 Suhu.............................................................................. oC
 Berat badan : ....................................
 Tinggi badan : ....................................
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut dan Tenggorokan :
Dada dan Axilla :
Pernafasan :
Sirkulasi jantung :
Abdomen :
Genitourinary :
Ekstrermitas (integumen / muskuloskeletal) :
8. Data Penunjang
1. Laboratorium :
2. USG :
3. Rontgen :
4. Terapi yang didapat :
9. Data Tambahan
10. ANALISA DATA
TABEL 5
Analisis Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1

11. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

12. INTERVENSI
 Tabel 6
Intervensi
DIAGNOSIS INTERVENSI
NO TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN
Tupen :
Tupen :

13. IMPLEMENTASI

Tabel 7
Implementasi
TANGGAL / DIAGNOSIS
WAKTU KEPERAWATAN IMPLEMENTASI RESPON PARAF

14. EVALUASI

Tabel 8
Evaluasi
TANGGAL / DIAGNOSIS CATATAN
WAKTU KEPERAWATAN PERKEMBANGAN EVALUASI PARAF
S:

O:

A:

P:
 Lampiran 8 : Format Pengkajian

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NEONATUS NAMA MAHASISWA : .........................................

TEMPAT PRKATEK : .........................................
TANGGAL PRAKTEK : .........................................

A. PENGKAJIAN
I. DATA IDENTITAS
Nama bayi : ............................................................................
Jenis kelamin : ............................................................................
Tanggal lahir / usia : ............................................................................
Nama Ayah / Ibu : ............................................................................
Pekerjaan Ayah / Ibu : ............................................................................
Agama : ............................................................................
Suku bangsa : ............................................................................
Pendidikan Ayah / Ibu: ............................................................................
Alamat : ............................................................................
II. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
Instruksi : Beri tanda centang ( √ ) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-
data di atas di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara
objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
 1. Reflek :
Kuat Lemah Tidak ada
Moro
Menggenggam
Menghisap
Babinski

2. Tonus / aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( ) Menangis keras ( )
Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala / leher
Fontanel anterior : Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
Sutura sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
Gambaran wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
Molding : Caput succedanum ( ) Cephal hematoma ( )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( ), Jelaskan ................................................
5. THT
Telinga Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ............................
Hidung Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ............................
6. Abdomen
Lunak Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
Lingkar perut.........cm
Liver : Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
7. Toraks
Simetris ( ) Asimetris ( )
Retraksi derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( )
Klavikula normal ( ) Abnormal ( )
8. Paru-paru
Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
Bunyi nafas di semua lapang paru terdengar ( ) Tidak terdengar ( )
Menurun ( ) Suara nafas bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
Respirasi Spontan ( ) Alat bantu : .............................................
 9. Jantung
Bunyi normal Sinus Rhythm (NSR) ( ) Frekuensi : ...........................
Murmur ( ) PMI ( )
Waktu pengisian kapiler...................detik
10. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan...............................
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah ( )
12. Ekstremitas atas
Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan..............................
13. Ekstremitas bawah
Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan..............................
14. Panggul
Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan..............................
15. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan.......
16. Anus
Paten ( ) Imperforata ( )
17. Spina
Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan..............................
18. Kulit
Warna Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
Kemerahan (rash)
Tanda lahir :
 19. Suhu
Lingkungan
Penghangat radian ( )
Inkubator ( )
Suhu kulit :
III. RIWAYAT PRANATAL
- HPHT
- Kenaikan BB selama hamil
- Komplikasi kehamilan
- Komplikasi obat
- Obat-obatan yang didapat
- Riwayat hospitalisasi
- Golongan darah ibu hamil
- Kehamilan direncanakan
IV. RIWAYAT PERSALINAN ( INTRA NATAL)
- Cara melahirkan
- Tempat melahirkan
Rumah bersalin / Rumah sakit ( )
- Anastesi yang didapat
- Obat-obatan
- Pola FHR (Fetal Heart Rate) Kala II
- Presentasi
V. RIWAYAT POST NATAL
- Usaha nafas
- Apgar score
- Kebutuhan resusitasi
Jenis :
Lama :
- Adanya trauma lahir
- Keluarnya urine / BAB
VI. RIWAYAT SOSIAL
Pengaturan suhu ( )
Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
: Pervaginam ( )
Bantuan forceps / vacum extraksi ( )
Caesar ( )
Rumah ( ) Tempat lain ( )
:
:
: Distosia bahu ( ) Compund ( )
: Dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan ( )
: Menit pertama ( ) Menit kelima ( )
()
()
 - Struktur Keluarga (Genogram) : Dibuat minimal tiga generasi,
- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran
Budaya
Suku : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Bahasa utama : .......................................................................
- Perencanaan makanan bayi : ..................................................
- Problem sosial yang penting
Kurang sistem yang penting ( )
Kurang sistem pendukung sosial ( )
Perbedaan bahasa ( )
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
Lingkungan yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )
Lain-lain ( )
- Hubungan orang tua dan bayi
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi :

- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( ) Tidak ( )
Respon :
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( ) Tidak ( )
Respon :
- Anak lain :
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

1. DIAGNOSTIC TEST
A. Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISIS

B. Radiologi :
Rontgen :
USG :
C. EKG
2. ANALISIS DAN SINTESA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN & PRIORITAS

C. PERENCANAAN TINDAKAN PERAWATAN
DIAGNOSIS
TUJUAN DAN HASIL YANG NAMA PERAWAT /
TGL KEPERAWATAN / DATA RENCANA TINDAKAN RASIONAL
DIHARAPKAN MAHASISWA
PENUNJANG

D. IMPELENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PERAWAT /
TGL JAM NO DX KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON
MAHASISWA

E. EVALUASI
NAMA PERAWAT /
TGL NO DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI MAHASISWA
 Lampiran 9 : Format Penilaian Penampilan / Keterampilan Klinik

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN / KETERAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa :
Ruang :
Nama CI Ruangan :
NO KOMPONEN PENILAIAN SCORE (1-4) KOMENTAR CI
Proses Keperawatan (20%) mahasiswa mampu :
Melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif
Melakukan pengkajian secara akurat
Mengembangkan diagnosis keperawatan dengan tepat
(PES sesuai dengan data penunjang)
Mengidentifikasi masalah ayng aktual, resiko, dan
potensial
Menetapkan prioritas keperawatan
Menetapkan tujuan yang realistis
Mengidentifikasi tindakan keperawatan mandiri dan
kolaborasi
Melakukan evaluasi secara formatif dan sumatif
Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
Mendokumentasikan rencana keperawatan dengan benar
Komunikasi (15%) mahasiswa mampu :
Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga dengan
penuh percaya diri
Menggunakan komunikasi verbal dan non verbal yang
efektif dalam merespon pasien / keluarga
Melakukan komunikasi tang efektif dengan tim kesehatan
lain
Menuliskan laporan dengan padat, tepat, ringkas dan
akurat
Perilaku Profesional (15%) mahasiswa mampu :
Menampilkan sikap baik dan sopan
Mempertahankan privasi dan kerahasiaan pasien
Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
Bekerja sama dengan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
NO KOMPONEN PENILAIAN SCORE (1-4) KOMENTAR CI
Memakai seragam sesuai dengan ketentuan
Mampu mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan diri
Menerapkan teori dan konsep dalam memberikan asuhan
keperawatan
Keterampilan Dasar (20%) mahasiswa mampu :
Melakukan pengkajian (wawancara dan pemeriksaan fisik
Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
Menciptakan keamanan dan kenyamanan
Menggunakan alat secara tepat guna
Mengajak dan membantu memenuhi kebutuhan dasar
pasien (jika diperlukan)
Membantu pasien dalam proses duka cita dan berkabung
Memberikan pendidikan kesehatan
Memenuhi Objektif (15%) mahasiswa mampu :
Memberikan asuhan keperawatan pada klien yang
mengalami gangguan sistem tertentu di ruang masing-
masing sesuai dengan objektif
Menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofisiologis
yang terjadi
Menganalisis data-data penunjang sesuai dengan kasus
Menjelaskan rasional tindakan keperawatan
Menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi

...................., ............./............./20.....
CI Ruangan

.....................................................

Lampiran 10 : Format Laporan Persalinan

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal .............................................................................................
2. Tanda vital : TD.............. mmhdg, nadi.........x/menit, suhu..............
3. Pemeriksaan palpasi abdomen ..........................................................
4. Hasil periksa dalam ...........................................................................
 5. Persiapan perineum ...........................................................................
6. Dilakukan klisma (Ya / Tidak), jelaskan...........................................
7. Pengeluaran pervaginam ..................................................................
8. Pendarahan pervaginam (Ya / Tidak), jelaskan................................
9. Kontraksi uterus frekuensi ............lamanya ...........kekuatan ..........
10. Denyut jantung janin (frekuensi kualitas) ........................................
11. Status janin (hidup / tidak), jumlah, presentasi ...............................
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan tanggal ...........................jam ................................
2. Tanda dan gejala ...............................................................................
3. Tanda vital ........................................................................................
4. Lama kala I : ............................jam, .................... menit..........detik
5. Keadaan psikososial : .......................................................................
6. Kebutuhan khusus klien : .................................................................
7. Tindakan : ........................................................................................
8. Pengobatan : .....................................................................................
9. Observasi kemajuan persalinan : ......................................................
Denyut Jantung
Tanggal / Jam Kontraksi Uterus Keterangan
Janin

KALA II
1. Kala II : mulai tanggal ............................jam ...................
2. Lama kala II : ...................jam ................. menit...............detik
3. Tanda dan gejala : .............................................................................
4. Jelaskan upaya meneran : .............................................................................
5. Keadaan psikososial : .............................................................................
6. Tindakan : .............................................................................
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : .............................................................
2. Nilai APGAR menit I : .............................................................
3. Perineum ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ) ruptur, tingkat ..........................
4. Bonding ibu dan bayi : ..............................................................
5. Tanda-tanda vital : ..............................................................
6. Pengobatan : ..............................................................
KALA III
1. Tanda dan gejala : ..............................................................
2. Plasenta lahir jam : ..............................................................
3. Cara lahir plasenta : .............................................................
4. Karakteristik plasenta : .............................................................
5. Ukuran : .............................................................
6. Panjang tali pusat : .............................................................
7. Pembuluh darah : .............................................................
8. Kelainan : .............................................................
9. Perdarahan (ml) karakteristik : .............................................................
10. Keadaan psikososial : .............................................................
11. Kebutuhan khusus klien : .............................................................
12. Tindakan : .............................................................
13. Pengobatan : .............................................................
KALA IV
1. Dimulai jam : .............................................................
2. Tanda-tanda vital : .............................................................
3. Keadaan uterus : .............................................................
4. Perdarahan : ..............ml, karakteristik ....................
5. Bonding ibu dan bayi : .............................................................
6. Tindakan : .............................................................
BAYI
1. Bayi lahir tanggal / jam : .............................................................
2. Jenis kelamin : .............................................................
3. Nilai APGAR : .............................................................
4. BB / PB bayi : ............kg.......................................cm
5. Lingkar kepala : .............................................................
6. Kaput : ( ) suksedaneum ( ) cephalhematom
7. Suhu : .............................................................
8. Anus : .............................................................
9. Perawatan tali pusat : .............................................................
10. Perawatan mata : .............................................................
 Lampiran 11 : Format Penilaian Askep Individu

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Judul Askep :
Skor
No Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1 Sistematika penulisan sesuai dengan panduan
Daftar pustaka lebih dari 5 (lima) referensi
Pengkajian
Pendekatan sistematik komprehensif
Data yang didapat sesuai dengan masalah kelengakapan data
2 fokus
Analisis data
Diagnosa keperawatan
Prioritas benar
Rumusan Diagnosa Keperawatan
3 Problem, etiologi, symptom
Menyatakan KDM
Tujuan Secara SMART
4 Menyatakan Tupan dan Tupen
Kriteria keberhasilan
Rencana Intervensi
Sesuai prioritas
5 Operasional
Aspek promotif dan preventif
Aspek kuratif dan rehabilitatif
Implementasi
Melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana
6 Prioritas
Promotif / preventif dan melibatkan keluarga
Kuratif / rehabilitatif
Evaluasi
7 Evaluasi proses
Evaluasi hasil
Jumlah

Nilai = jumlah nilai total x 100% CI Ruangan

84

.............................................

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KARYA TULIS ILMIAH

Kelompok : ........................................................
Tanggal presentasi : ........................................................
Kasus yang dipresentasikan : ........................................................
SKOR KET
No ASPEK PENILAIAN 1 2 3 4
Persiapan
1. Sistematika penulisan makalah
1 2. Menggunakan bahasa Indonesia yang baku
3. Penulisan makalah menggunakan AVA
4. Media untuk presentasi / seminar
Pelaksanaan presentasi
5. Penggunaan waktu
6. Sistematika penjelasan
7. Penggunaan bahasa
8. Penggunaan media
2 9. Penguasaan situasi / lingkungan
10. Respon terhadap pertanyaan
11. Sistematika penyampaian jawaban
12. Rasionalitas jawaban
13. Penyampaian ide-ide
14. Penguasaan emosi
15. Peran serta anggota kelompok
Evaluasi
16. Kemampuan menanggapi secara teoretis /
konseptual
3 17. Kemampuan menyimpulkan
18. Kemampuan menerima masukan dari
penyangga
JUMLAH

Total x 100% = ........................, ......../...........20....

18 Penelaah
 FORMAT PENILAIAN UJIAN STASE

NAMA MAHASISWA :
RUANGAN :
SKOR
No ASPEK PENILAIAN KET
1 2 3 4
Pengkajian
1. Mengumpulkan data subjektif & objektif
1 2. Menuliskan data secara lengkap
3. Mengumpulkan data penunjang
4. Menuliskan analisis data
Penegakan Diagnosis Keperawatan
5. Penentuan diagnosis keperawatan
2 6. Diagnosis sesuai dengan realita kondisi pasien
7. Apabila ditemukan diagnosislebih dari 2 diagnosis
keperawatan sesuai dengan prioritas
Perencanaan
8. Menuliskan tujuan dengan kriteria SMART
9. Menguraikan rencana tindakan menjadi :
- Nursing observation
3 - Nursing treatment
- Nursing collaboration
- Nursing education
10. Menggunakan rasional secara tepat pada intervensi
11. Menentukan waktu dengan tepat pada intervensi
Responsi
12. Memilih rencana tindakan yang akan dilakukan
13. Ketepatan dalam memberikan jawaban
4 14. Argumentasi sesuai / tepat dengan permasalahan dan
menggunakan konsep / teori
15. Sikap sopan, jujur, dan penampilan rapih
Implementasi
16. Menggunakan komunikasi terapeutik
17. Menggunakan alat dan media secara efisien
18. Memperhatikan tumbuh kembang
19. Melibatkan secara aktif keluarga pasien
5 20. Menggunakan :
- Nursing observation
- Nursing treatment
- Nursing collaboration
- Nursing education
 Evaluasi
21. Menuliskan evaluasi sumatif / formatif (SOAP)
22. Evaluasi dilakukan berdasarkan kondisi dan
6 pencapaian pasien
23. Pendelegasian rencana tindakan yang belum dilakukan
atau tindakan yang perlu dilanjutkan pelaksanaannya
pada perawat ruangan
Responsi II
24. Ketepatan dalam memberikan jawaban
25. Argumentasi sesuai / tepat dengan permasalahan dan
menggunakan konsep / teori
26. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan
patofisiologi yang terjadi
27. Mampu menganalisis data-data penunjang dengan
benar sesuai kasus
28. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah
7 keperawatan
29. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan
keperawatan
30. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
31. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan
keperawatan yang dilakukan
32. Mampu menjelaskan kekuatan (penilaian diri) yang
telah dilakukan
33. Sikap sopan, jujur, dan penampilan rapih
8 Dokumentasi
34. Tulisan jelas dan sistematis
35. Pembetulan kesalahan dengan dicoret dan diparaf dan
dibuat yang betul dibawahnya
JUMLAH

Nilai = Total x 100% = Penguji

35

........................................
FORMAT PENILAIAN UJIAN STASE (PEMERIKSAAN FISIK) NAMA

MAHASISWA :
RUANGAN :
SKOR
No ASPEK PENILAIAN 1 2 3 4 KET
1 Persiapan Alat
Memberitahu dan menjelaskan klien / orang tua
2
klien tindakan yang akan dilakukan
3 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomic
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
6 Melakukan penilaian secara sistematis keadaan
umum pasien dengan inspeksi terhadap :
 - Keadaan umum / tingkat kesadaran, status
nutrisi, warna kulit, tekstur kulit, pigmentasi
Melakukan penimbangan dan pengukuran tinggi
7
badan
Melakukan pemeriksaan pada kepala dan wajah :
- Melakukan pengecekan kontur tulang tengkorak,
penonjolan daerah yang cekung, memperhatikan
8 keadaan hidung, memperhatikan kedua telinga
simetris / asimetris, melihat keadaan mata,
tanda-tanda infeksi, conjunctiva, memperhatikan
keadaan mulut, gigi, palatum, lidah, bibir.
9 Melakukan pemeriksaan leher
Melakukan pemeriksaan nada :
- Bentuk simetris / asimetris, mengukur lingkar
dada, pemeriksaan paru-paru dengan teknik
10
inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi,
pemeriksaan jantung dengan teknik inspeksi,
palpasi, auskultasi.
Melakukan pemeriksaan ekstremitas atas :
- Memeriksa bahu, lengan, tangan, kekuatan otot,
11
jumlah jari dengan teknik inspeksi, palpasi,
perkusi, mengukur lingkar lengan atas.
12 Melakukan pemeriksaan sistem saraf
Melakukan pemeriksaan abdomen :
- Bentuk, penonjolan sekitar pusat, bising usus,
13
turgor kulit dengan teknik inspeksi, palpasi,
auskultasi, perkusi.
Melakukan pemeriksaan ekstremitas bawah :
- Memeriksa tungkai dan kaki, kekuatan otot,
14
jumlah jari, dengan teknik inspeksim, palpasi,
perkusi.
15 Melakukan pemeriksaan daerah punggung
16 Melakukan pemeriksaan daerah genitalia
17 Menjelaskan pemeriksaan pada orang tua / klien
18 Merapihkan klien kembali dan membereskan alat
19 Mencuci tangan
20 Melakukan pendokumentasian
JUMLAH
Nilai = Total x 100% = Penguji
20

..........................................

FORMAT PENILAIAN
PENDIDIKAN KESEHATAN

NAMA MAHASISWA :
MATERI :
RUANGAN :
No ASPEK PENILAIAN SKOR KET
1 2 3 4
Persiapan SAP
1. Sistematika penulisan
2. Ketepatan pemilihan materi / topik
1 3. Ketepatan tujuan (TIK / TIU)
4. Ketepatan media
5. Ketepatan pemilihan metode
Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan
6. Kemampuan penyuluh
7. Penggunaan media sesuai dengan rencana
8. Seting tempat penyuluhan
2 9. Persiapan peserta (klien dan keluarga)
10. Pemanfaatan waktu yang tersedia
11. Langkah-langkah pendidikan kesehatan yang
dilakukan secara berurutan dan sistematis
3 Evaluasi
12. Pelaksanaan evaluasi proses pendidikan
kesehatan
13. Pelaksanaan evaluasi hasil pendidikan
 kesehatan
JUMLAH

Nilai = Total x 100% = Penguji

13

..........................................

FORMAT PENILAIAN UJIAN

PERASAT / TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA :
RUANGAN :
SKOR / PERASAT
No ASPEK PENILAIAN 1-4 1-4 1-4 1-4
P1 P2 P3 P4
1 Persiapan alat
Memberitahu dan menjelaskan klien / orang tua klien
2 tindakan yang akan dilakukan
3 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomik
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
6 Melakukan prosedur secara sistematis
Membereskan kembali :
- Alat
7
- Lingkungan
- Pasien
8 Mencuci tangan
9 Mendokumentasikan
JUMLAH

Masing-masing perasat ......................................, 20.......

Penguji
 LEMBAR PENILAIAN PRAKTIKUM PRENATAL

Nama : ...................................................................
NPM : ...................................................................
Penguji : ...................................................................
No ELEMEN KRITIS BOBOT NILAI KET
Persiapan
Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan
1 3
Persiapan alat
Pengosongan kandung kemih
Komunikasi
Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
2 Menanyakan keadaan ibu dan keluhan 4
Menjaga privasi dan keamanan klien
Mengatur posisi ibu
3 Pemeriksaan umum
Memeriksa keadaan umum & kesadaran klien 3
Memeriksa tanda-tanda vital, timbang BB
Pemeriksaan thorak
Auskultasi jantung paru 4
Pemeriksaan payudara dan puting susu
Pemeriksaan abdomen
Melakukan inspeksi abdomen
Gerakan leopold 1
14
Gerakan leopold 2
Gerakan leopold 3
Gerakan leopold 4
Auskultasi denyut jantung janin 6
 Tentukan punctum maksimum
Nilai frekuensi, keteraturan, kekuatan detak jantung
Pemeriksaan perinium
Mengatur posisi klien
Memeriksa kebersihan daerah perineum 4
Memeriksa adakah perdarahan / pengeluaran
pervaginam, haemoroid, varises
Pemeriksaan ekstremitas bawah
Memeriksa ada tidaknya edema
3
Memeriksa ada tidaknya varises
Memeriksa reflek patela
Teknik pemeriksaan
4 (sistematika, ketepatan prosedur maupun alat) 2
Responsi
Kemampuan melakukan pengkajian
5 Data objektif 5
Data subjektif
Data penunjang
6 Kemampuan menganalisis data menjadi masalah 7
7 Kemampuan merumuskan diagnosis dan prioritas 6
8 Kemampuan menetapkan tujuan dan kriteria hasil 5
9 Kemampuan menetapkan tindakan sesuai diagnosis 7
10 Kemampuan menjelaskan rasional tindakan 8
11 Kemampuan melakukan implementasi 10
12 Kemampuan melakukan evaluasi dan modifikasi 4
13 Bekerja sama dengan profesi lain 2
14 Dokumentasi 3
 INSTRUMEN EVALUASI KETERAMPILAN INTRANATAL
(format dibawa pada waktu ujian)

Nama Mahasiswa : ......................................... NPM : ........................

Penguji : ......................................... TGL : ........................
NILAI
No ASPEK PENILAIAN BOBOT SKOR KET
Persiapan alat
- Kelengkapan 2
1 - Sterilitas (alat, cuci tangan) 4
- Tersusun sistematis 2
Kala I
- Pengawasan ibu (KU, TV) 1
- Palpasi abdomen (letak, posisi janin, penurunan 5
kepala)
- Kontraksi uterus 2
- Denyut jantung janin 2
- Pengosongan kandung kemih 1
1
2 - Rektum
- Pengeluaran cairan mekonium 1
- Pemeriksaan dalam (sistematika, tepat, sterilitas) 3
- Memperhatikan aspek fisik (kebersihan, cairan , 2
nutrisi)
- Memperhatikan aspek psikososial (nama klien,
2
empati, hubungan dengan keluarga) 2
- Membantu mengurangi nyeri 1
- Kenyamanan klien (posisi, pakaian)
Total 31
3 Kala II
 - Menyebutkan tanda-tanda kala II 2
- Cara memimpin mengedan 3
- Cara membantu proses kala II (teknik aseptik, 8
keamanan dan kenyamanan ibu dan bayi)
- Pengawasan terhadap ibu : KU dan TV 1
o Kontraksi uterus 2
o Pembukaan darah dan lendir 1
1
o Pembukaan serviks
2
- Pengawasan janin (denyut jantung janin, pengawasan
mekonium) 2
- Cara amniotomi 2
- Cara episiotomi 5
- Bantuan terhadap bayi (tepat, aman, steril) 3
- Nilai APGAR 1
- Bonding attachment
Sub total 34

NILAI
No ASPEK PENILAIAN BOBOT SKOR KET
Kala III
- Menyebutkan tanda-tanda kala III 3
- Pengawasan ibu 1
Tanda vital 2
Kebutuhan fisik dan psikososial 1
Kontraksi uterus 1
4
Perdarahan 1
Robekan perineum 2
Pemeriksaan tanda lepas plasenta 2
- Pengosongan kandung kemih 5
- Cara melakukan pertolongan kala III 2
- Pemeriksaan kelengkapan plasenta
Sub Total 20
Kala IV 1
- Pengawasan ibu 2
KU / tanda vital 2
Kontraksi uterus 1
Perdarahan 1
- Kebutuhan nutrisi dan cairan 2
5 - Kebersihan, keamanan, kenyamanan 1
- Bonding attachment 2
- Perionerafi 1
- Penjelasan kepada keluarga 2
- Kelengakapan dan keakuratan pencatatan dan
pelaporan
- Cuci tangan
Sub Total 15
Total 100
Nilai = bobot x skor = Kotamobagu, 20....
100 Pembimbing

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak mampu
Nilai 2 : Melakukan dengan bimbingan
Nilai 3 : Cukup mampu
Nilai 4 : Mampu melakukan dengan baik

LEMBAR PENILAIAN PRAKTIKUM POST

NATAL Nama : ..............................................

NPM : ..............................................
Penguji : ..............................................
No ELEMEN KRITIS BOBOT SKOR KET
Persiapan
1 Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan
Persiapan alat
Komunikasi
Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
2 Menanyakan keadaan ibu dan keluhan
Menjaga privasi dan keamanan klien
Mengatur posisi ibu
Pemeriksaan
Pemeriksaan Umum
3
Memeriksa keadaan umum & kesadaran klien
Memeriksa tanda-tanda vital, timbang BB
Pemeriksaan Payudara
Payudara dan puting susu
Melakukan stimulasi produksi ASI
Pemeriksaan Abdomen
Melakukan inspeksi abdomen
Memeriksa fungsi fundus, kontraksi, posisi
Melakukan stimulasi kontraksi uterus
Memeriksa apakah kandung kemih kosong
Memeriksa diastasis rectus abdominis
Pemeriksaan Perinium
 Mengatur posisi klien
Memeriksa jahitan (REEDA)
Memeriksa Lochea yang keluar
Memeriksa ada perdarahan dan haemoroid
Memeriksa ekstremitas bawah
Memeriks ada tidaknya edema
Memeriksa tanda hormon
Memeriksa adanya varises
Teknik pemeriksaan
4 (sistematika, ketepatan prosedur maupun alat)
Responsi
Kemampuan melakukan pengkjian
5 Data objektif
Data subjektif
Data penunjang
6 Kemampuan menganalisis data menjadi masalah
7 Kemampuan merumuskan diagnosis & prioritas
8 Kemampuan menetapkan tujuan & kriteria hasil
9 Kemampuan menetapkan tindakan sesuai Dx
10 Kemampuan menjelaskan rasional tindakan
11 Kemampuan melakukan implementasi
12 Kemampuan melakukan vealuasi dan modifikasi
13 Bekerja sama dengan profesi lain
14 Dokumentasi
15 Responsi
Total Nilai

Nilai = bobot x skor = Kotamobagu, 20....

100 Penguji

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak mampu
Nilai 2 : Melakukan dengan bimbingan
Nilai 3 : Cukup mampu
Nilai 4 : Mampu melakukan dengan baik