KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN MATEMATIKA
Kampus Ketintang, Jalan Ketintang, Gedung C8, Surabaya 60231
Telepon: +6231- 8297677, Faksimile: +6231- 8297677
Laman: http://fmipa.unesa.ac.id, email: fmipa@unesa.ac.id

Nomor : ……/UN38.3.2/TU/2021 Surabaya, ………

Perihal : Surat Rekomendasi

Yth.Dekan FMIPA
Universitas Negeri Surabaya
di Surabaya

Dengan ini mohon diterbitkan surat rekomendasi kepada mahasiswa tersebut di bawahini:

Nama :

NIM :

Prodi :

Keperluan :

Demikian permohonan kami, Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami berterimakasih.

Ketua Jurusan,

Dr. R.Sulaiman, M.Si.

NIP:196703261994121001
DATA ORANGTUA

Nama :

NIP :

NIK :

Alamat :

Pekerjaan :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Ketintang, Gedung D1, Surabaya 60231
Telepon +62318296427
Laman: www.fmipa.unesa.ac.idPos-el: info_fmipa@unesa.ac.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor: B/ /UN38.3/PP.06.11/2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Prof. Dr. Madlazim, M.Si.
Jabatan : Dekan FMIPA Unesa
NIP : 196511051991031012

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
NIM :
Prodi/Jurusan :
Fakultas :
Semester :
IPK :

Untuk menjadi peserta program Kampus Mengajar Angkatan I Tahun 2012.

Dengan ini kami menyatakan bahwa yang bersangkutan benar-benar terdaftar sebagai mahasiswa
aktif pada (program studi, fakultas) tahun akademik 2020/2021.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya,… Februari 2021

Dekan

Prof. Dr. Madlazim, M.Si

NIP 196511051991031012