Anda di halaman 1dari 13

EVIDENCE BASED CASE REPORT

EFEKTIVITAS STRATEGI DOTS OLEH KELUARGA DIBANDINGKAN TENAGA


KESEHATAN DAN HUBUNGANNYA DENGAN KEBERHASILAN PENGOBATAN
TUBERKULOSIS

Oleh:
Eli Novi
NPM 1006658253

Pembimbing:
dr. Dian Kusuma Dewi M. Gizi

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU KEDEOKTERAN KOMUNITAS


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
MEI, 2015

1
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dengan sebenarnya menyatakan bahwa laporan ini
saya susun tanpa tindakan plagiarisme sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas
Indonesia.

Jika di kemudian hari, ternyata saya melakukan tindakan plagiarisme, maka saya akan
bertanggung jawab sepenuhnya dan menerima sanksi yang dijatuhkan Universitas Indonesia
kepada saya.

Jakarta, 31 Mei 2015

(Eli Novi)

2
Evidence Based Case Report

Efektivitas Strategi DOTS oleh Keluarga dibandingkan Tenaga Kesehatan dan Hubungannya
dengan Keberhasilan Pengobatan Tuberkulosis
Novi Ea, Dewi DKb
a
Program studi pendidikan dokter Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; bDepartemen
Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Abstrak
Pendahuluan: Prevalensi tuberkulosis di Indonesia semakin meningkat. Indonesia
menduduki peringkat lima dengan angka tuberkulosis tertinggi di dunia. Tuberkulosis gagal
obat dan MDR juga meningkat. Untuk menurunkan angka ini salah satunya adalah dnegan
meningkatkan keberhasilan pengobatan. Keberhasilan pengobatan tuberkulosis membutuhkan
kepatuhan pasien dalam pengobatan. Salah satu strategi yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kepatuhan itu adalah dengan DOTS. DOTS sebaiknya dilakukan oleh tenaga
kesehatan. Namun, bila terbatas, dapat dipikirkan alternatif dengan melibatkan keluarga.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas DOTS oleh keuarga dibandingkan
dengan tenaga kesehatan dalam keberhasilan pengobatan TB.
Metode: Pencarian artikel dengan pertanyaan klinis dengan menggunakan 2 database
terkemuka yaitu Pubmed dan Ebsco. Setelah dilakukan skrining dengan kriteria inklusi dan
ekslusi yang telah ditentukan didapatkan 6 artikel. Setelah skirining artikel dobel diperoleh 4
artikel. Dari empat artikel tersebut yang terdapat dua artikel yang tersedia dan dilakukan
telaah kritis.

Hasil: Dari dua penelitian tersebut didapatkan bahwa DOTS oleh keluarga memiliki
efektivitas yang sama dibandingkan dengan DOTS oleh tenaga kesehatan. Penelitian yang
dilakukan oleh Walley JD, et al menunjukkan perbedaan efektivitas yang tidak bermakna
secara statistika dengan ARR 8,37 %; CI 95% (-2.01%)-18.75%. Penelitian oleh Newell JN,
et al juga menunjukkan hasil yang konsisten dengan penelitian Walley dengan ARR 4.41%;
CI 95% 0.49%-8.33%.

Kesimpulan: Pelaksanaan DOTS oleh keluarga memiliki efektivitas yang sama dibandingkan
dengan DOTS oleh tenaga kesehatan dalam keberhasilan pengobatan tuberkulosis.

3
BAB I
ILUSTRASI KASUS

Identitas pasien :
Nama : Ny. SR
Usia : 63 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang makanan
Alamat : Kramat kwitang
Status pernikahan : Menikah

Pasien datang dengan keluhan utama batuk sejak dua minggu sebelum datang ke PKM senen.
Batuk muncul sepanjang hari, tidak berat pada pagi hari ataupun malam hari. Batuk disertai
dahak berwarna putih, tidak ada darah. Sesak napas disangkal. Nyeri dada disangkal. Demam
disangkal. Keringat malam hari disangkal. Terdapat penurunan berat badan sebanyak 2 kg
dalam satu bulan terakhir. Pasien pernah mendapat pengobatan TB paru 3 tahun yang lalu.
Suami pasien juga memiliki keluhan batuk berdahak kronik. Pasien tinggal bersama 9
anggota keluarga lainnya. Layanan kesehatan yang digunakan oleh pasien yaitu PKM senen.
Letaknya tidak terlalu jauh dari rumah pasien. Pasien dan suami mengatakan akses kesehatan
ke PKM senen cukup mudah. Namun pasien dan suami merasa kesulitan kalau seandainya
diagnosis TB paru sudah ditegakkan, maka kunjungan ke klinik harus lebih sering. Di PKM
senen sendiri, untuk kasus TB paru kasus baru pasien diwajibkan untuk datang setiap
minggu, sementara untuk pasien TB paru kasus relaps, harus datang setiap hari untuk
memperoleh suntikan dan datang setiap hari juga ketika fase intensif.
Untuk beberapa daerah di Indonesia, akses kesehatan tidak mudah dijangkau. Sehingga
terdapat kesulitan bila pasien harus lebih sering ke layanan kesehatan tersebut.
Untuk mengatasi kesulitan seperti ini muncul pertanyaan sebagai berikut “Bagaimana
efektivitas DOTS dari keluarga dibandingkan dengan DOTS dari tenaga kesehat dalam
keberhasilan pengobatan tuberkulosis?”

4
BAB II
PENDAHULUAN

2.1 Latar Belakang


Indonesia merupakan negara dengan prevalensi tuberkulosis yang cukup tinggi.
Menurut Riskesdas 2013, prevalensi tuberkulosis di Indonesia 0.4% dan Indonesia
menduduki urutan ke lima dengan prevalensi tuberkulosis paling tinggi di dunia.
Angka tuberkulosis gagal berobat dan TB MDR juga meningkat seiring waktu. Untuk
menurunkan prevalensi ini, salah satunya dipengaruhi oleh keberhasilan pengobatan
tuberkulosis.1,2
Keberhasilan pengobatan dipengaruhi oleh banyak hal. Salah satunya adalah
kepatuhan pasien mengonsumsi obat. Sementara, kepatuhan berobat ini juga
dipengaruhi antara lain oleh mudahnya akses kesehatan dan tersedianya orang yang
mengawasi pengobatan pasien. Salah satu strategi untuk mencapai keberhasilan
pengobatan tuberkulosis adalah dengan strategi DOTS. Strategi ini mencakup
komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional, peneuan kasus TB
dengan pemeriksaan mikroskopis BTA, pemberian obat jangka pendek yang diawasi
secara langsung, pengadaan OAT secara berkesinambungan dan pelaporan yang
baku/standar.3
PMO yang disarakankan adalah dari tenaga kesehatan. Untuk kota-kota besar, hal ini
tidak terlalu menjadi kendala karena tersedianya layanan kesehatan yang dekat serta
jumlah tenaga kesehatan memadai. Sehingga strategi DOTS dapat sepenuhnya
dilaksanakan oleh tenaga kesehatan. Namun, untuk daerah-daerah dengan layanan
kesehatan yang tidak mudah dijangkau dan tenaga kesehatan yang terbatas diperlukan
strategi lain agar DOTS ini tetap berjalan. Salah satunya adalah dengan menunjuk
keluarga pasien untuk ikut serta dalam DOTS.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas DOTS oleh keluarga
dibandingkan dengna tenaga kesehatan dalam keberhasilan pengobatan tuberkulosis.
2.2 Tujuan
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, pembuatan makalah ini
bertujuan untuk mengetahui Efektivitas DOTS oleh keluarga dibandingkan tenaga
kesehatan dan hubungannya dengan keberhasilan pengobatan tuberkulosis.

5
2.3 Pertanyaan Klinis
Berdasarkan ilustrasi kasus yang sudah diuraikan, maka disusun pertanyaan klinis
untuk makalah sebagai berikut:
P : Pasien dengan tuberkulosis
I : DOTS oleh keluarga
C : DOTS dari tenaga kesehatan
O : Keberhasilan pengobatan
Type of Question : Terapi
Type of Study : Meta-analysis, Randomized controlled trial, cohort, case control
Berdasarkan PICO tersebut, maka pertanyaan klinis untuk makalah ini adalah
“Bagaimana efektivitas DOTS oleh keluarga dibandingkan dengan DOTS oleh tenaga
kesehat dalam keberhasilan pengobatan tuberkulosis?”

2.4 Metode
Pertanyaan klinis pada makalah ini adalah mengenai terapi sehingga studi utama yang
akan dicari yaitu meta analisis, RCT, kohort dan case control. Pencarian database
dilakukan pada dua database yaitu Ebsco dan Pubmed. Pencarian jurnal dilakukan
pada tanggal 22 Mei 2015. Kriteria inklusi yaitu studi berupa studi RCT, meta
analisis,kohort atau case control, studi dilaukan pada manusia, studi pada negara
berkembang, dan peneleitian yang dilakukan dalam 10 tahun terakhir. Kriteria ekslusi
antara lain studi pada hewan dan studi yang tersedia hanya abstrak atau surat kepada
editor. Kata kunci yang dipakai adalah sebagai berikut:
Date Database Search strategy # found # selected

10-11-2014 Ebsco Adult AND pulmonary tuberculosis AND 697 2


(DOTS OR observer) AND tuberculosis
treatment outcome AND therapy
10-11-2014 Pubmed Adult AND pulmonary tuberculosis AND 61 4
(DOTS OR observer) AND tuberculosis
treatment outcome AND therapy

6
Adult AND pulmonary tuberculosis AND (DOTS OR observer)
AND tuberculosis treatment outcome AND therapy

Ebsco Pubmed

697 697

Inclusion criteria: meta analysis, RCT, Screening title and abstract


Cohort, case control,study in human,
study in developing country, study
last 10 years
4 2
Filtering double

Reading full text

Useful article: 2

Tabel 1. Diagram alur pencarian jurnal

7
BAB III
HASIL

Dari hasil pencarian dengan metode di atas, diperoleh 2 jurnal yang relevan untuk ditelaah
kritis, yaitu :
1. Effectiveness of the direct observation component of DOTS for tuberculosis: a
randomised controlled trial in Pakistan. Oleh Walley JD et al.4
2. Family-member DOTS and community DOTS for tuberculosis control in Nepal: cluster-
randomised controlled trial. Oleh Newell JN et al.5
Tabel 2. Hasil telaah kritis RCT
Validity Walley JD, et al Newell JN, et al
Was there clearly Yes Yes
define research .. assess the effectiveness of ... assess the success rates of two
question? different packages for DOTS strategies developed for such
tuberculosis treatment.. areas...
Were the groups Yes Yes
randomizesd ... random allocations computer- ... we undertook a cluster
generated by the research team... randomised controlled trial to
compare two strategies...
Were all patients Yes Yes
accounted for at its Penelitian menggunakan analisis Penelitian menggunakan analisis
conclusion? intention to treat intention to treat
Were the research No No
participant blinded “Blinding” tidak terlalu “Blinding” tidak terlalu dibutuhkan
dibutuhkan dalam penelitian ini dalam penelitian ini
Equal treatment Yes Yes
Tidak ada perbedaan perlakuan Tidak ada perbedaan perlakuan
pada kedua kelompok penelitian pada kedua kelompok penelitian
Did Yes Yes
randomisastion Hal ini dapat terlihat dari sebaran
produce karakteristik yang kurang lebih
comparable groups sama
at the start of the
trial?

Importance
CER = 44.84% CER = 10.89%
EER = 36.47% EER = 15.30%
RRR = 18.66% RRR = 40.49%
ARR = 8.37% ARR = 4.41%

8
NNT = 12 NNT = 23
RR= 0.81 RR= 1.4
How precise were Efektivitas Rifaksimin dibanding Efektivitas Rifaksimin dibanding
the results? laktulosa laktulosa
CI 95% = +/- 10.38 ARR = (- CI 95% = +/- 3,92 ARR =0.49%-
2.01%)-18.75% 8.33%

Applicability
Can the results be Populasi pada penelitian relatif Populasi pada penelitian relatif
applied to my sama dengan pasien sama dengan pasien
patient care?
Are the benefits Yes Yes
worth the harm
and costs?

9
BAB IV
DISKUSI

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas pelaksanaan DOTS oleh anggota
keluarga dibandingkan dengan DOTS oleh petugas kesehatan dalam keberhasilan pengobatan
tuberkulosis. Kedua penelitian pada makalah ini dapat menjawab pertanyaan penelitian.
Kedua artikel ini membahas mengenai efektivitas pelaksanaan DOTS oleh anggota keluarga
dibandingkan dengan DOTS oleh petugas kesehatan dalam keberhasilan pengobatan
tuberkulosis. Secara umum, kedua artikel menunjukkan hasil yang relatif sama.

Studi yang dilakukan oleh Walley JD, et al selain membandingkan DOTS oleh keluarga
pasien dan tenaga kesehatan, penelitian ini juga membandingkan keberhasilan pengobatan
yang dilakukan tanpa DOTS. Penelitian ini dilakukan di daerah Pakistan yang merupakan
negara berkembang dengan populasi secara umum kelas ekonominya menengah ke bawah.
Populasi ini kurang lebih sama dengan populasi pasien tuberkulosis di Indonesia. Penelitian
ini memandingkan strategi DOTS oleh karena tidak semua pasien bisa menjangkau akses
kesehatan dengan mudah. Padahal untuk pengobatan tuberkulosis membutuhkan jangka
waktu yang lama an keberhasilan serta resistensinya sangat bergantung pada kepatuhan dari
pasien. Dari penelitian ini didapatkan bahwa keberhasilan pengobatan pada kelompok DOTS
oleh anggota keluarga dibandingkan dengan DOTS oleh tenaga kesehatan memiliki hasil
yang tidak jauh berbeda. Pada penelitian ini didapatkan angka keberhasilan pada strategi
DOTS oleh keluarga sebesar 55% dan 64% untuk DOTS yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. Dari hasil appraisal didapatkan bahwa efektivitas penggunaan kedua strategi
DOTS ini menunjukkan hasil yang tidak jauh berbeda dengan pengurangan risiko absolut
sebesar 8,37 %; CI 95% (-2.01%)-18.75%.4

Studi yang dilakukan oleh Newell JN, et al membandingkan efektivitas strategi DOTS oleh
keuarga dibandingkan dengan tenaga kesehatan. Studi dilakukan di daerah Nepal penduduk
dapat dengan mudah melakukan akses terhadap tenaga kesehatan. Dari penelitian ini juga
didapatkan bahwa strategi DOTS oleh keluarga memiliki keberhasilan yang relatif sama
dengan dengan strategi DOTS yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Pada studi ini
didapatkan keberhasilan lebih tinggi pada DOTS yang dilakukan oleh keluarga yaitu 89.1%
dibandingkan DOTS yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yaitu 84.69%. Meskipun terdapat
perbedaan angka keberhasilan, namun perbedaan ini tidak berbeda secara bermakna.

10
Berdasarkan appraisal yang dilakukan didapatkan pengurangan risiko absolut sebesar 4.41%;
CI 95% 0.49%-8.33%.5

Dari kedua penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pelaksanaan strategi DOTS baik oleh
tenaga kesehatan maupun oleh keluarga memiliki hasil yang relatif sama. DOTS ini memiliki
lima standar yang sudah ditetapkan oleh WHO yaitu komitmen pemerintah untuk
menjalankan program TB nasional, peneuan kasus TB dengan pemeriksaan mikroskopis
BTA, pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung, pengadaan OAT secara
berkesinambungan dan pelaporan yang baku/standar.3 Terdapat beberapa keuntungan apabila
strategi DOTS ini dapat dilaksakan oleh keluarga yaitu, pasien tidak harus berkunjung terlalu
sering (terutama untuk fase intensif) sehingga bagi pasien yang tempat tinggalnya jauh dari
pelayanan kesehatan metode ini menjadi cost efektif. Selain itu, kepatuhan akan lebih
meinngkat karena pasien tidak disulitkan untuk kontrol ke klinik. Strategi ini juga
memudahkan pelaksana kesehatan dalam penatalaksanaan kasus TB di komunitas. Terutama
untuk daerah dengan jumlah petugas kesehatan sedikit dan layanan kesehatan tidak mudah
dijangkau oleh masyarakat. Namun, untuk pelaksanaan ini, anggota keluarga yang ditunjuka
harus benar-benar mengetahui tugasnya. Seringkali anggota keluarga hanya ditunjuk menjadi
pengawas minum obat (PMO) namun tidak memahami tugasnya.

11
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan:
Dari dua penelitian tersebut didapatkan bahwa DOTS oleh keluarga memiliki efektivtas yang
sama dalam keberhasilan pengobatan tuberkulosis. Keduanya menunjukkan pencapaian
keberhasilan yang cukup baik.

Saran:
1. Strategi DOTS oleh keluarga dapat menjadi alternatif penatalaksanaan TB terutama
bila terdapat kesulitan menuju layanan kesehatan dan jumlah tenaga kesehatan
terbatas.
2. Diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai efektivtas DOTS oleh keluarga di
Indonesia.

12
DAFTAR PUSTAKA

1. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Riset


kesehatan dasar (Riskesdas) 2013. Jakarta: Kemenkes. 2013.
2. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian
Kesehatan RI. Strateggi Nasional Pengendalian TB di Indonesia 2010-2014. Jakarta:
Kemenkes. 2011.
3. PDPI. Tuberkulosis: Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI:
Jakarta; 2011. h. 52-5.
4. Walley JD, Khan MA, Newell JN, Khan MH. Effectiveness of the direct observation
component of DOTS for tuberculosis: a randomised controlled trial in Pakistan.
Lancet 2001; 375: 664-70.
5. Newell JN, Barall SC, Pande SB, Bam DS, Malla P. Family-member DOTS and
community DOTS for tuberculosis control in Nepal: cluster-randomised controlled
trial. Lancet 2006; 367: 903-09.

13