Anda di halaman 1dari 3

ANAK LAMPIRAN I-c PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 21 Tahun 2010
Tanggal : 1 Oktober 2010

Contoh
Berita Acara Pemeriksaan

RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini …………, tanggal ………….. bulan …………. Tahun ……….. saya/Tim
Pemeriksa*)
1. N a m a : …………………………………
NIP : ………………………………..
Pangkat : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
2. N a m a : ………………………………..
NIP : ……………………………….
Pangkat : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
1. dst.
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) …………………. Telah
melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Pangkat : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Unit Kerja : ………………………………...
Karena yang bersangkutan diduga melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal .. angka
… huruf …. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
1. Pertanyaan :
___________
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
_______________
1. Jawaban :
__________
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
_______________

2. Pertanyaan :
___________
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
_______________
2. Jawaban :
__________
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
_______________

3. Pertanyaan :
___________
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
_______________
3. Jawaban :
__________
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
_______________

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………, …………………………
Yang diperiksa Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa **)
Nama : …………… 1. N a m a : ……………….
……
NIP : …………… NIP : ……………………
Tandatangan : ………….. Tandatangan : …………………...
2. N a m a : ……………………
NIP : ……………………
Tandatangan : ……………………
3. dst

*) Coret yang tidak perlu