SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Menyatakan bahwa anak saya:
Nama : ............................................................................................
Kelas : ............................................................................................
Sekolah : MTs NEGERI I TASIKMALAYA
Alamat : ............................................................................................
Hubungan keluarga dengan murid : ............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan peserta didik yang tersebut namanya di atas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap
Muka Tahun Pelajaran 2020/2021 di MTs NEGERI I TASIKMALAYA.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan (menggunakan masker, jaga jarak dan membawa hand
sanitizer) dalam pelaksanan Proses Belajar tatap Muka semester genap Tahun Pelajaran
2020/2021
3. Peserta didik tersebut diatas mengikuti proses belajar sesuai dengan jadwal yang ditetapkan
sekolah.
4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang
ditetapkan oleh sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

.............................. ............................. 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

(......................................................)