Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS PATOLOGI

PADA Ny. “R” P5A0 NIFAS 8 JAM POSTPARTUM


DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT
DI RUMAH SAKIT SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Jumat, 17 November 2020
Jam : 09.00 WIB
Tempat : RS Semarang

A. Data Subyektif
1. Biodata
1.1. Biodata Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT
No. RM : 4988770
Alamat : Simbaringin, Kutorejo
1.2. Biodata Penanggung jawab
Nama : Tn. K
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Simbaringin, Kutorejo
2. Keluhan utama dan alasan datang
2.1. Keluhan utama : Ibu mengatakan masih merasakan perut mules,
keluar darah dari jalan lahir serta pusing
2.2. Alasan datang : Ibu mengatakan ingin melakukan perawatan
lanjutan
3. Riwayat Kesehatan
3.1. Riwayat kesehatan dahulu:
Ibu tidak pernah menderita:
- Penyakit Menular seperti : Hepatitis, AIDS, TBC dll
- Penyakit Keturunan seperti : DM, Tekanan darah tinggi, Jantung dll
3.2. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu tidak sedang menderita penyakit apapun
3.3. Riwayat kesehatan keluarga
Di keluarga ibu tidak ada yang menderita :
- Penyakit Menular seperti : Hepatitis, AIDS, TBC dll
- Penyakit Keturunan seperti : DM, Tekanan darah tinggi, Jantung dll
- Tidak mempunyai keturunan Kembar
- Tidak mempunyai keturunan cacat
4. Riwayat Perkawinan
4.1. Menikah pada usia 20 tahun
4.2. Menikah 1 kali
4.3. Lama menikah 15 tahun
5. Riwayat Obstetri
5.1. Riwayat Menstruasi
 Menarche : ± 13 tahun
 Siklus / lama : 28 hari / 7 hari
 Perdarahan : Sedang, ganti balut 3 kali/ hari
 Dysmenorrhea : 1-2 hari menstruasi
 Keputihan : Sebelum menstruasi
5.2. Riwayat Kehamilan sekarang
 HPHT : 9 Februari 2020
 HPL : 16 November 2020
 Riwayat ANC : Periksa ANC 14 kali di RS Maranatha
 Imunisasi TT
- TT Capeng pada : 2018
- TT I Kehamilan :-
- TT II Kehamilan :-
 Kebiasaan :
- Minum jamu : Tidak
- Merokok : Tidak
- Obat-obatan : Tidak
5.3. Riwayat Persalinan Sekarang
 Tanggal persalinan 16 November 2020
 Jam bersalin 23.45 WIB
 Jenis persalinan : spontan
 Bayi lahir : spontan, BB 3100 gr, PB 50 cm, LD 33 cm, LK 32 cm,
AS 9.10.10
 Lama persalinan
 Kala 1 : 6 jam, jumlah perdarahan 50 cc
 Kala 2 : 10 menit, jumlah perdarahan 10 cc
 Kala 3 : 2 menit, jumlah perdarahan 10 cc
 Kala 4 : 2 jam, jumlah perdarahan 40 cc
 Keadaan plasenta : kotiledon lengkap, selaput utuh, indsersi sentralis,
pengapuran tidak ada, panjang 45 cm, diameter 20 cm. Tebal 1,5 cm
 Penyulit persalinan : tidak ada

6. Riwayat Keluarga Berencana


Jenis Lama Alasan Keluhan BB BB
Alkon pemakaian berhenti sebelum sesudah
KB KB
Pil 4 bulan Ingin Tidak ada 50 kg 52 kg
punya
anak
Suntik 2 tahun Ingin Tidak ada 53 kg 56 kg
punya
anak
IUD 5 tahun Ingin Tidak ada 57 kg 58 kg
punya
anak

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari


No Selama hamil Selama Nifas
7.1 Pola Nutrisi: Pola Nutrisi:
. Makan 3kali/hari, jenis makanan Makan 3kali/hari, jenis makanan
Nasi , sayur, tempe, daging Nasi , sayur, tempe, daging
Minum 7 gelas/hari ; minum susu, Minum 7 gelas/hari ; minum susu,
air putih, teh air putih, teh
Tidak ada pantangan makan Tidak ada pantangan makan
7.2 Eliminasi: Eliminasi:
. BAB 1 kali/hari, konsistensi ; BAB 1 kali/hari, konsistensi ;
lembek bau khas feses lembek bau khas feses
BAK ± 6 kali/hari warna kuning BAK ± 4 kali/hari warna kuning
jernih jernih
7.3 Pola aktivitas: Pola aktivitas:
. Aktivitas ibu setiap hari Aktivitas ibu setiap hari yaitu
melakukan pekerjaan rumah merawat bayinya
tangga
7.4 Pola istirahat: Pola istirahat:
. tidur siang ± 1 jam ; tidur siang ± 1 jam ;
tidur malam ± 7 jam tidur malam ±6 jam
7.5 Personal Hygiene: Personal Hygiene:
. Mandi : 2 kali/hari ; Mandi : 2 kali/hari ;
gosok gigi :2 kali/hari ; gosok gigi :2 kali/hari ;
ganti baju :2 kali/hari ganti baju :2 kali/hari
7.6 Pola seksual: Pola seksual:
. 2 kali seminggu Belum melakukan hubungan badan
setelah melahirkan

8. Psiko sosio spiritual


8.1. Tanggapan ibu terhadap dirinya sekarang
Ibu merasa setelah melahirkan badannya sering pegel-pegel
8.2. Respon keluarga terhadap keadaan ibu
Keluarga sangat senang, bahwa sampai saat ini ibu masih diberikan
kesehatan dan mampu merawat anaknya
8.3. Ketaatan beribadah
Ibu melaksanakan sholat 5 waktu
8.4. Pengambilan keputusan di dalam keluarga
Suami
8.5. Pemecahan masalah (Coping)
Dengan cara musyawarah
8.6. Keadaan Lingkungan
Keadaan lingkungan baik, dan rumahnya agak jauh dari jalan raya,
sehingga mengurangi polusi

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
1.1. Keadaan Umum : Cukup Baik
1.2. Tingkat kesadaran : Composmentis
1.3. Antropometri :
Berat badan hamil : 66 kg
Tinggi Badan : 147 cm
LILA : 25 cm
1.4. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Suhu : 36,5º C
Nadi : 88 kali/menit
RR : 20 kali/menit
2. Status Present
 Kepala : Mesochepal
 Rambut : Warna hitan, bersih tidak rontok
 Mata : Simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
refleks pupil ada ; tidak ada sekret, pandangan mata sedikit kabur
 Hidung : Bersihan, tidak ada polip berlebihan, tidka ada cuping
hidung
 Mulut : Bibir tidak kering ,gigi tidak ada caries, rongga mulut
bersih
 Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen berlebihan
 Muka : Tidak oedema, tidak pucat, tidak jerawat
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada
pembesaran kelenjar limfe
 Dada : Simetris, tidak ada tarikan dinding dada ke dalam
 Mammae : Tidak ada benjolan yang bersifat pathologis,tidak
adaretraksi/dimpling, ASI sudah keluar
 Perut : Tidak ada luka bekas operasi,TFU pertengahan
simpisis pusat, Kandung kencing kosong
 Genetalia : Vulva vagina tidak ada kelainan, ,ada luka bekas
jahitan , jahitan masih basah,berwarna merah
 Ekstremitas atas & bawah : Simetris, oedema, kuku bersih, tidak ada
varises, gerak aktif
 Kulit : Warna kulit sawo matang.
 Tulang belakang : Tidak ada skoliosis , kiposis , lordosis
 Anus : Tidak ada hemoroid
3. Status Obstetri
3.1. Inspeksi
 Muka : Tidak ada cloasma gravidarum
 Mammae : Areola mammae menghitam, puting menonjol
 Perut : Terdapat strie gravidarun dan linea nigra.
 Genetalia : Terdapat luka jahitan, jahitan utuh
3.2. Palpasi
 Mammae : ASI keluar sedikit
 Perut : TFU 2 jari di bawah pusat
 Genetalia : Jahitan menyatu
4. Data Penunjang
Hb : 11gr%
Golongan darah :B
Urine protein : ++
Urine reduksi :-

II. INTERPRETASI DATA


A. Diagnosa :
Ny. "R" P5A0 nifas 8 jam Postpartum dengan Preeklampsia berat
B. Data Subjektif:
1. Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertamanya secara normal 8 jam yang
lalu, tanggal 16 November 2020 jam 23.45 WIB
2. Ibu masih merasakan pusing
3. Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya
C. Data Objektif
Keadaan umum : Cukup Baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Suhu : 36,5º C
Nadi : 78 kali/menit
RR : 20 kali/menit
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi : Keras
Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra 20 cc
Pengeluaran ASI : Sedikit
D. Masalah
-
E. Kebutuhan
-

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL


Terjadinya eklampsia pada ibu

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA


Kolaborasi dengan dokter SpOG dengan diberi terapi
a. Dopamet 3 x 500 mg
b. SF 3 x 1
c. BC 3 x 1
d. Vit C 3 x 1

V. INTERVENSI
1. Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk diberikan terapi
2. Pantau TTV ibu
3. Anjurkan ibu tetap istirahat dan menyusui bayinya
4. Berikan support mental kepada klien berkaitan dengan kondisi klien
5. Pantau cairan input dan output
6. Diet
7. Pantau kontraksi
8. Pastikan ASI lancar dan pemberian ASI awal
9. Pantau PPV
10. Pantau Lochea

VI. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal : Selasa, 17 November 2020
Jam : 09.05 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada klien dan keluarga
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi nifedipine,
dopamet 3x500 mg, SF 3x1, BC 3x1, Vit C 3x1 diberikan setelah ibu makan pagi
jam 07.00 WIB, siang jam 12.00 WIB dan sore jam 18.00 WIB
3. Melakukan informed consent
4. Menganjurkan ibu untuk tirah baring miring kiri ke satu sisi
5. Memasang infus RL
6. Memantau TTV ibu setiap 1 jam sampai kembali normal
7. Memantau input dan output pasien
8. Menganjurkan ibu untuk diet rendah garam
9. Memberikan support mental kepada klien berkaitan dengan kondisi pasien yang
cemas
10. Memantau kontraksi ibu
11. Menganjurkan pemberian ASI awal dan pastikan ASI lancar
12. Memantau PPV
13. Memantau lokea

VII. EVALUASI
Hari / tanggal : Selasa, 17 November 2020
Jam : 10.25 WIB
1. Ibu sudah mengerti tentang keadaannya
2. Ibu mengerti dan bersedia melakukan mobilisasi dini secara perlahan
3. Ibu bersedia untuk istirahat cukup dan tidak terlalu banyak melakukan aktivitas berlebihan
4. Ibu bersedia untuk menjaga personal hygiennya
5. Ibu bersedia untuk diet rendah garam
6. Terapi telah diberikan
7. Ibu bersedia untuk opname dan di cek tiap 1 jam sekali untuk dipantau TTV
8. Evaluasi telah dilakukan dan ibu sudah mengerti semua penjelasan yang diberikan
9. Dokumentasi tindakan telah dilakukan

DATA PERKEMBANGAN
1. Tanggal 17 November 2020
a. Pengkajian
1) Data Subjektif
Ibu mengatakan masih merasakan pusing
2) Data Objektif
TD : 160/100 mmHg. N : 78x/mnt. S : 360C, Rr : 20x/mnt
TFU: 2 jari di bawah pusat, Kontraksi: keras, PPV: rubra 20 cc
b. Interpretasi Data
1) Diagnosa kebidanan
Ny. R 35 tahun P5A0 8 jam postpartum dengan preeklampsia berat
2) Diagnosa potensial
Eklampsia
3) Antisipasi
Kolaborasi dengan dokter SpOG

4) Perencanaan
a) Observasi TTV
b) Terapi
c) Pantau kontraksi dan PPV
5) Penatalaksanaan
a) Jam 17.05 WIB : TD 150/100 mmHg, N 78x/mnt, S 360C, Rr 20x/mnt, ppv
20 cc, kontraksi keras
b) Jam 18.00 WIB : TD 140/100 mmHg, N 78x/mnt, S 360C, Rr 20x/mnt
c) Jam 19.00 WIB : TD 130/90 mmHg, N 80x/mnt, S 360C, Rr 20x/mnt.
6) Evaluasi
Hasil yang di dapat adalah dalam 1 hari TD darah Ny.N sudah membaik, sudah
di berikan terapi, kontraksi keras, serta ppv dalam batas normal.

2. Tanggal 18 November 2020


a. Pengkajian
1) Data Subjektif
Ibu mengatakan sudah membaik rasa pusing sudah berkurang
2) Data Objektif
TD : 120/80 mmHg. N : 80x/mnt. S : 36 0C, Rr : 22x/mnt TFU : 2 jari di bawah
pusat. Kontraksi : keras, PPV : rubra 25 cc
b. Interpretasi Data
1) Diagnosa kebidanan
Ny. R 35 tahun P5A0 2 hari postpartum
2) Diagnosa potensial
Tidak ada
3) Antisipasi
Tidak ada
4) Perencanaan
a) Observasi TTV
b) Terapi
c) Pantau kontraksi dan PPV

5) Penatalaksanaan
a) Jam 08.30 WIB
TD : 120/80 mmHg, N : 78x/mnt, S : 360C, Rr : 20x/mnt, ppv : 20 cc,
kontraksi : keras
b) Jam 10.00 WIB
TD : 120/80 mmHg, N : 78x/mnt, S : 360C, Rr : 22x/mnt
c) Jam 12.00 WIB
TD : 120/70 mmHg, N : 80x/mnt, S : 360C, Rr : 20x/mnt.
6) Evaluasi
Ny. R membaik, dan sudah di perbolehkan pulang.