FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PERSALINAN
Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :
Poltekkes Kemenkes- 30-08-2018 01 1-15
00000-00-00-00

I. DATA SUBJEKTIF (Tanggal : 10 Oktober 2020 Pukul : 10.00 Wita)

1. Identitas
Ibu Suami
Nama Ny. LP Tn. K
Umur 12-08-1992 (28 Tahun) 10-05-1980 (30 Tahun)
Agama Hindu Hindu
Suku bangsa Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan D-3 Ekonomi S1 Komunikasi
Pekerjaan Swasta Swasta
Alamat rumah Jl. Sari Gading Gg Gading Mas Jl. Sari Gading Gg Gading Mas
No 34, Denpasar No 34, Denpasar
Telepon/HP 08788696xxx 08788696xxx
Jaminan kesehatan BPJS Kelas II BPJS Kelas II

2. Alasan berkunjung dan keluhan utama : Ibu mengeluh sakit perut sejak pukul 05.00
Wita disertai lendir campur darah sejak pukul 08.00 wita.
3. Riwayat Persalinan ini :
Keluhan ibu : Sakit perut, sejak : 05.00 Wita
 Keluar air, sejak : ………………………… Keadaan : Bau :………….
Warna :.….……..……. Volume :………………
 Lendir bercampur darah, sejak :08.00 Wita
 Lain - lain
Gerakan janin :  Aktif,  Menurun,  Tidak ada, Sejak………………………..
Tindakan yang telah dilakukan (khusus pasien rujukan) : Tidak ada oleh karena bukan
pasien rujukan
Pemeriksaan dan penanganan yang telah didapat : Tidak ada

1
 4. Riwayat Kebidanan yang Lalu

Jenis Keadaan Bayi Keadaan

Kehamilan Tgl lahir/ Komplikasi
UK persali- Penolong Laktasi anak
ke – Umur anak BB/ JK ibu dan bayi
an sekarang
PB p L
1 18-05- 38 PsptB Bidan 3000 P Tidak ada Menyusui Sehat
2016 Minggu gram/ sampai
50 cm anak usia
2 Tahun
2 Hamil ini

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 04-01-2020 TP : 11-10-2020
b. Pemeriksaan sebelumnya
ANC : 8 kali di : Bidan dan Dokter Kandungan TT : TT 5 Tanggal : 25-04-2020
Gerakan janin dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
Obat yang pernah didapat : Ibu mengatakan suplemen yang pernah didapatkan yaitu
Kalsium, Mirabion, Vitamin b6, Vitamin C dan Vitamin B1
c. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami :
TW I : Tidak ada
TW II : Tidak ada
TW III : Tidak ada
Penanganan yang dilakukan : Tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan :
 Tidak ada  Ada, tanggal : 25-04-2020
Hasil : Hb : 12,3 g/dl, Golongan darah : B, Glukosa/ Protein : -/-, Sifilis : Non
Reaktif, HbsAg : Non Reaktif, HIV : Non Reaktif.
6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang sedang atau pernah diderita ibu : Tidak ada
 Jantung  Hipertensi  Asma  TBC  Hepatitis  PMS
 HIV/AIDS  TORCH  Infeksi Saluran Kencing  Epilepsi  Malaria
b. Penyakit keluarga yang menular : Tidak ada
 HIV/AIDS  Hepatitis  TBC  PMS
c. Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada

2
  DM  Hipertensi  Jantung
d. Riwayat faktor keturunan : Tidak ada
 Kelainan Kongenital  Kelainan Jiwa  Kelainan Darah
7. Riwayat Menstruasi dan KB
a. Siklus menstruasi :  Teratur,  Tidak 30 hari
b. Lama haid : 4 hari
c. Kontrasepsi yang pernah dipakai : IUD lama ± 3,5 Tahun
d. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : IUD
e. Rencana jumlah anak : 2 orang
8. Data biologis, psikologis, sosial, spiritual
a. Keluhan Bernafas :
Tidak ada  Ada,..................................................................................
b. Nutrisi
Makan terakhir pukul : 09.00 Wita, porsi : setengah piring , jenis : nasi, sayur sop
dan ayam dan tempe tahu
Minum terakhir pukul: 09.00 Wita, jumlah 200 cc, jenis : Air putih
Nafsu makan:  Baik,  Menurun
c. Istirahat
Tidur malam : 6-8 jam, keluhan: Kadang-kadang terbangun karna nyeri pinggang
dan merasa gerah
Istirahat siang : ½ jam, keluhan : Tidak ada
Kondisi saat ini
1) Bisa istirahat diluar kontraksi :  Ya, Tidak,
Alasan : sakit perut bertambah sering dan keras.
2) Kondisi fisik :  Kuat  Lemah  Terasa mau pingsan
d. Eleminasi
BAB terakhir pukul : 06.00 Wita Konsistensi : Lembek
BAK terakhir pukul : 08.00 Wita Jumlah : ± 100 ml
Keluhan saat BAB/BAK : Tidak ada
e. Psikologis
Siap melahirkan : Ya  Tidak, alasan…………………………………………

3
 Perasaan Ibu saat ini
Bahagia dan cooperatif  Kecewa  Malu  Takut  Sedih  Cemas
 Menolak  Putus asa
f. Sosial
Perkawinan ke : 1 Status :  sah  tidak sah
Lama perkawinan dengan suami sekarang : 5 tahun
Hubungan dengan suami dan keluarga :  Harmonis  Kurang harmonis
Pengambilan keputusan :
 Suami & Istri  Suami  Istri  Keluarga besar
 Lain-lain…….......................
Persiapan persalinan yang sudah siap :
 Perlengkapan ibu  Perlengkapan bayi  Biaya
 Calon donor  pendamping  Transportasi
g. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu: Tidak
9. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan :
 Tanda dan gejala persalinan  Teknik mengatasi rasa nyeri  Teknik Meneran
 Peran pendamping  Mobilisasi dan posisi persalinan  Proses persalinan
 Teknik Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

II. DATA OBJEKTIF (Tanggal : 10/10/2020 Pukul : 10.10 Wita)

1. Keadaan umum : Baik
GCS :E:4 M:6 V: 5
Kesadaran :  Kompos mentis  Somnolen  Sopor
 Soporo somatis  Koma
Keadaan emosi :  Stabil  Tidak stabil
Keadaan psikologi :  Takut  Murung  Bingung
Antropometri : BB : 65 kg BB sebelumnya :65 kg (tgl 03/10/2020)
TB: 160 cm
Tanda-tanda vital : Suhu : 36,9 oC Nadi : 80x/mnt Respirasi : 20x/mnt
TD : 110/70 mmHg
TD sebelumnya : 110/60 mmHg (tgl 03/10/2020)
Skala Nyeri : 6

4
2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah :  Tidak ada kelainan  Oedema  Pucat
b. Mata : Conjunctiva :  Merah muda  Pucat  Merah
Selera :  Putih  Kuning  Merah
c. Mulut : Mukosa :  Lembab  Kering
Bibir :  Segar  Pucat  Biru
d. Leher :  Tidak ada kelainan  Pembengkakan kelenjar limfe
 Bendungan vena jugularis  Pembesaran kelenjar tyroid
 Lain-lain : Tidak ada
e. Dada dan aksila :
Kelainan :  Tidak ada  Ada, jenis kelainan :…....………………
Payudara : Bentuk :  Simetris  Tidak simetris
Puting susu :  Menonjol  Datar  Masuk
 Dimpling
Pengeluaran kolostrum :  Ada  Tidak
Kebersihan :  Bersih  Kotor
Kelainan :  Tidak ada  Ada, jenis…………………………
f. Abdomen
Pembesaran perut :  Sesuai umur kehamilan  Tidak sesuai umur kehamilan
Arah :  Melebar  Memanjang
Bekas luka operasi :  Tidak ada  Ada,…………………………
Palpasi Leopold :
Leopold I : TFUT : 3 jari dibawah px, teraba bagian bulat lunak
Leopold II : teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan/kiri perut ibu

5
 (*coret yang tidak perlu )
Leopold III : bagian terendah janin teraba  Bulat keras  Bulat lunak
Leopold IV : Divergen
Perlimaan : Kedua jari tangan pemeriksa  Bertemu  Tidak bertemu
TFU ( Mc Donald) : 33 cm
TBBJ (Johnson Tausak) : 3.565 gram
His :  Tidak ada  Ada, frekuensi 4x/10mnt, durasi 30-40 detik
Auskultasi : DJJ 140x/mnt  Teratur  Tidak tertatur
g. Genetalia dan anus
VT tanggal :10/10/2020 jam: 10.20 Wita oleh: Bidan Rahayu
Vulva : Pengeluaran :  Tidak ada  Ada, berupa: Lendir campur darah
 Sikatrik  Varices  Oedema
Tanda infeksi :  Merah  Bengkak
 Nyeri (jika ada : pada.........………............)
Vagina :  Skibala  Nyeri (jika ada: pada……………..............)
 Tumor/masa
Portio : Konsistensi :  Lunak  Kaku
Dilatasi : 7 cm, Penipisan (effacement: 75 %)
Selaput ketuban :  Utuh  Tidak utuh, warna ketuban ..................
Presentasi : Kepala, Denominator UUK, Posisi Arah jam 1
Moulage : 0 1 2 3
Penurunan : Hodge III+ (station 0)
Bagian kecil :  Ada  Tidak ada
Tali pusat :  Ada  Tidak (jika ada:  Berdenyut  Tidak)
Pemeriksaan panggul (berdasarkan indikasi)
1) Promontorium :  Teraba  Tidak
Conjugata Diagonalis…………cm
(Conjugata vera…………..….. cm)
2) Linea inominata kanan/kiri teraba :………… /…………… bagian
3) Dinding panggul :  Sejajar  Divergen  Konvergen
4) Sakrum :  Konkaf  Konfeks
5) Spina ischiadika :  Tumpul  Menonjol  Sangat menonjol

6
 6) Os coccygeus dapat didorong:  Ya  Tidak
7) Arkus pubis :  >90  <90  90°
(Kesan panggul: Normal )
Pelvic score (bila diperlukan)………………………………………………………..
Perinium : Elastis dan tidak pucat
Anus : Haemorrhoid :  Ada  Tidak
h. Tangan : Oedema :  Ya  Tidak
Kuku jari :  Pucat  Biru  Merah muda
i. Kaki :  Asimetris  Simetris  Oedema  Varices
Kuku jari :  Pucat  Biru  merah muda
Refleks patella kanan/kiri : +/+

3. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan

a. Hb :……….gram% Proteinuria :…………. Reduksi urin :………………….
b. Golongan darah : ………. Rh : ………,
c. Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan) :………………………………..
d. USG dan NST (kalau ada) :...………………………………………………………
e. Lain-lain:……………………………………………………………………………

III. ANALISIS
Diagnosa :
Ny. LP 28 tahun G2P1A0 UK 39 Minggu 6 Hari Preskep U Puki T/H Intrauterine + PK I
Fase Aktif.
Masalah :
1. Ibu kurang mengetahui teknik meneran yang benar
2. Ibu kurang mengetahui posisi persalinan

7
IV. PELAKSANAAN/PENATALAKSANAAN

Hari/Tgl Penatalaksanaan Nama Terang &

Jam Tanda tangan
Sabtu, 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu kepada Bidan Rahayu
ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga menerima hasil
10-10-2020
pemeriksaan
Pukul 10. 25 2. Memfasilitasi informed consent tindakan
pertolongan persalinan, suami menandatangani
Wita
informed conset.
3. Menjelaskan kepada ibu terkait teknik meneran dan
jenis-jenis posisi bersalin, ibu mengerti dan ibu
memilih posisi setengah duduk
4. Membimbing ibu untuk melakukan teknik
mengurangi rasa nyeri, Ibu mengerti dan bersedia
melakukannya.
5. Memfasilitasi peran pendamping dan menjelaskan
kepada suami terkain fungsi peran pendamping
seperti memberikan ibu dukungan dan semagat serta
membantu memberikan ibu makan dan minuman,
suami mengerti .
6. Menyiapkan alat partus set, alat-alat sudah siap dan
lengkap.
7. Memantau kemajuan persalinan, kesehteraan janin
dan keadaan ibu dengan menggunakan lembar
partograf, Hasil terlampir pada partograf.
8. Mendokumentasikan hasil tindakan, Hasil tindakan
terlampir

8
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl/Jam Catatan Perkembangan Nama Terang &

(SOAP) Tanda tangan
Sabtu, S: Ibu mengeluh sakit perut seperti ingin BAB Bidan Rahayu
10-10-2020
Pk 12.20 Wita O:
KU : baik, Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80 mmHg, RR : 20x/menit
Suhu : 36,8 C, Nadi : 80x/menit
DJJ : 140x/menit, HIS : 4x10’~40-45”
Perlimaan : 1/5
VT : Vulva vagina normal, porsio : tidak teraba,
pembukaan lengkap, effacement 100%, presentasi
kepala, ketuban (+), molase 0, denominator UUK
pada arah jam 12, penurunan kepala janin pada
Hodge III-IV, tidak teraba bagian kecil dan tali
pusat, kesan panggul normal.

A : Ny. LP 28 Tahun G2P1A0 UK 39 minggu 6

hari preskep U Puki T/H Intrauterin + PK II

P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada
ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti
2. Mendekatkan alat dan menggunakan APD, alat
dan penolong siap
3. Melakukan amniotomi, ketuban jernih
jumlahnya 150 cc
4. Melakukan pemeriksaan DJJ, DJJ 135 x/menit
kuat teratur.
5. Mengatur posisi meneran sesuai pilihan ibu,
ibu memilih posisi setengah duduk.
6. Membimbing ibu meneran, ibu meneran
dengan efektif
7. Memimpin ibu meneran. Ibu meneran secara
efektif, kepala tampak 5-6 cm membuka vulva
8. Membantu kelahiran bayi, bayi lahir pukul
12.30 Wita,segera menangis, gerak aktif,
warna kulit kemerahan.
9. Mengeringkan bayi dan meletakkan bayi diatas
perut ibu, bayi menangis kuat

9
Pk 12.30 Wita S : Ibu mengeluh perutnya masih terasa mulas Bidan rahayu

O:
KU : Baik, Kesadaran : Composmentis
Payudara simetris, kolostrum +, TFU sepusat,
kontraksi baik, kandung kemih tidak penuh,
perdarahan aktif tidak ada
KU Bayi : Tangis kuat, gerak aktif

A : Ny. LP 28 tahun G2P1A0 Pspt B + PK III

dengan Vigorous baby dalam masa adaptasi

P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada
ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga menerima
hasil pemeriksaan
2. Memeriksa janin kedua, tidak teraba janin
kedua
3. Melakukan injeksi oksitosin 10 IU di paha
kanan ibu, tidak ada reaksi alergi
4. Melakukan jepit potong tali pusat, tidak ada
pendarahan tali pusat
5. Memfasilitasi ibu dan bayi untuk IMD dan
membantu memposisikan bayi IMD, Bayi
tengkurap di atas perut ibu
6. Melakukan PTT , plasenta dan selaput ketuban
lahir pukul 12.35 Wita
7. Melakukan masase fundus, TFU 1 jari dibawah
pusat, kontraksi baik, tidak ada perdarahan
aktif

Pk 12.35 Wita S : Ibu mengatakan senang karena bayinya sudah

lahir

O:
KU baik, kesadaran : composmentis
TTV : S : 36,7ºC, TD : 100/70 mmHg
Nadi : 82x/menit, RR: 20 x/menit
Payudara simetris, kolostrum +, TFU 1 jari bawah
pusat, kontraksi baik, kandung kemih tidak penuh,
terdapat laserasi pada mukosa vagina, perdarahan

10
 tidak aktif
KU Bayi : Baik, tangis kuat dan gerak aktif

A: Ny. LP 28 tahun P2A0 Pspt B + PK IV dengan

vigorous baby dalam masa adaptasi

P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan. Ibu
menerima hasil pemeriksaan.
2. Mengajarkan ibu cara menilai kontraksi
uterus dan memasase uterus jika kontraksi
lembek, ibu paham dan mampu
melakukannya.
3. Membersihkan ibu, alat dan ruangan, semua
sudah bersih.
4. Melakukan pemantauan PK IV setiap 15
menit pada 1 jam pertama dan setiap 30
menit pada 1 jam kedua, data tercatat di
lembar partograf
5. Membimbing ibu mobilisasi dini di tempat
tidur, ibu mampu miring kanan dan kiri
Pk 14.35 Wita S : Ibu mengatakan tidak ada keluhan Bidan Rahayu

O:
KU : Baik, Kesadaran : Composmentis
S : 37oC, Nadi : 80x/menit, TD : 120/70 mmHg
RR : 20x/menit, payudara simetris, kolostrum +,
TFU 2 jari bawah pst, kontraksi baik, kandung
kemih tidak penuh, perdarahan aktif tidak ada
KU Bayi : Tangis kuat, gerak aktif, HR 135x/menit,
RR 45x/menit, S: 37 oC, BAB/BAK
-/-
A: Ny. LP 28 Tahun Pspt B + 2 jam postpartum
dengan vigourus baby masa adaptasi

P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan, ibu menerima
hasil pemeriksannya
2. Memindahkan ibu keruang nifas, ibu sudah
dipindahkan

11
 3. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda
bahaya masa nifas, Ibu mengerti
4. Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar,
ibu mampu melakukannya
5. Memberikan suplemen vitamin A 1x200.000
IU, ibu bersedia meminumnya.

Mengetahui, Denpasar, 10 Oktober 2020

Pembimbing Lapangan Mahasiswa

Ni Putu Rahayu Hendrawati

P07124220128

Mengetahui,
Pembimbing institusi

12